Інфекційні ускладнення в онкологічних хворих

Інфекційні ускладнення - найбільш часті причини надходження онкологічних хворих у ВРІТ. Як сама пухлина, так і її лікування (хіміотерапія, променева терапія, хірургія) змінюють спектр превалюють патогенів (опортуністичні, атипові збудники), клінічну картину звичних інфекцій (відсутність або зміна звичайної симптоматики), тяжкість перебігу інфекційного процесу (фульмінантний сепсис) і т. Д. У статті викладені основні відмінності діагностики та лікування інфекцій у онкологічних хворих. Оптимально залучення до диференціальної діагностики фахівця, прово-дившейся протипухлинну лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]

Особливі клінічні ситуації

Бактериемия

Ризик розвитку бактеріємії у хворих з онкологічними захворюваннями безпосередньо залежить від наявності та тривалості нейтропенії. Виявлення бактеріємії в більшості випадків виступає приводом для модифікації первісної терапії. Виявлення в посівах крові коагулазотріцательних стафілококів і коринебактерій часто обумовлено контаминацией. Однак у хворих з імуносупресією (особливо у пацієнтів з центральними венозними катетерами) дані шкірні сапрофіти можуть стати причиною бактеріємії. При висіві коагулазотріцательних стафілококів в разі сумнівів (бактеріємія або контамінація) рішення про зміну антибіотикотерапії у клінічно стабільного пацієнта можна відстрочити до отримання результатів повторного дослідження, що зумовлено малою вірулентністю патогена. З іншого боку, коринебактерії і золотистий стафілокок - високопатогенні мікроорганізми, і отримання росту збудника навіть з однієї проби крові вимагає додавання ванкомицина до початкової антибіотикотерапії.

У разі виявлення грамнегативною патогена рішення приймають в залежності від клінічної ситуації. При виділенні патогена з зразка крові, отриманої до початку емпіричної антибактеріальної терапії, вихідний режим терапії використовують до отримання даних про чутливість збудника протягом усього часу, поки стан пацієнта залишається клінічно стабільним. Якщо ж воно погіршується або грамнегативний патоген виділений з крові вже на тлі проведеної емпіричної антибактеріальної терапії, необхідна негайна зміна антибіотикотерапії.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Хворі з судинними катетерами

Більшість інфекцій в області введення катетера виліковують без його видалення шляхом призначення антибіотиків. До отримання даних про чутливість до антибіотиків препарат вибору - ванкоміцин. При інфекції тунелю крім призначення антибіотиків потрібно і видалення катетера. При бактеріємії, асоційованої з катетером, призначають антибактеріальну терапію, питання про видалення неімплантіруемого катетера у хворого зі стабільним клінічним станом залишається на розсуд лікаря. Імплантуються катетери можна залишити на тлі проведення антибіотикотерапії і щоденних посівів крові. Видалення показано в разі збереження бактериемии більше трьох днів або при повторному епізоді бактеріємії, викликаному тим же патогеном. Також підлягають видаленню катетери у всіх хворих з ознаками септичного шоку при виявленні високорезистентних патогенів (гриби, Bacillus і т д) чи септичного тромбофлебіту.

Синусити

У імунокомпетентних пацієнтів за розвиток синуситів зазвичай відповідають респіраторні бактеріальні патогени. У пацієнтів з нейтропенією або іншими видами імуносупресії частіше зустрічають грамнегативних збудників і гриби. У разі виникнення синуситу у хворого з нейтропенією необхідне призначення препаратів першої лінії лікування нейтропенической інфекції. Якщо протягом 3 днів немає поліпшення, рекомендують лікувально-діагностичну аспірацію вмісту синусів. При виявленні грибкових патогенів проводять терапію високими дозами амфотерицину В по 1-1,5 мг / (кгхсут). Якщо неможливо провести аспірацію, терапію призначають емпірично. Необхідно здійснити хірургічну санацію, так як на тлі нейтропенії тільки медикаментозна терапія рідко призводить до лікування.

Легеневі інфільтрати

Легеневі інфільтрати у пацієнтів з імуносупресією класифікують на ранні фокальні, рефрактерні фокальні, пізні фокальні і інтерстиціальні дифузні.

Ранні фокальні інфільтрати. Під ранніми увазі інфільтрати, що з'являються під час першого епізоду нейтропенической лихоманки. Інфекцію найбільш часто викликають бактеріальні патогени, такі як Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При появі вогнищ необхідно виконання як мінімум двох посівів крові, сечі і мокротиння.

Рефрактерні фокальні інфільтрати викликають атипові збудники Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia і Mycobacterum, а також вірусні та грибкові патогени. У багатьох випадках для встановлення діагнозу необхідне проведення інвазивних процедур (БАЛ, голкова аспірація, відкрита біопсія легенів).

Пізні фокальні інфільтрати виникають на сьомий або більше день проведення емпіричної терапії у хворих з нейтропенією. Найбільш частий збудник пізніх інфільтратів на тлі збереження нейтропенії - Aspergillus. Як і в разі рефрактерної пневмонії, пізні інфільтрати обумовлені інфекцією (або суперінфекцій), спричиненої резистентними до первісної схемою бактеріями, вірусами і найпростішими.

Інтерстиціальні дифузні інфільтрати обумовлені значним числом збудників. Дифузний процес - відображення прогресування інфекції бактеріальної {Mycobacterium tuberculosis, атипові мікобактерії) або іншої природи (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Для діагностики рекомендований БАЛ, який має високу інформативність при инфильтративном ураженні легенів, обумовленому такими збудниками, як Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii та респіраторні віруси. При осередках діаметром більше 2 см, патоген вдається виявити в 50-80% випадків, в той час як в більш дрібних осередках - тільки в 15% Найбільш точний метод діагностики - відкрита біопсія легень.

Нейтропенічний ентероколіт

Пацієнти з тривалою нейтропенією мають високий ризик розвитку нейтропенічного ентероколіту. Захворювання обумовлене масивним проникненням кишкової мікрофлори через пошкоджену слизову в стінку кишки і далі в системний кровотік. Клініка часто схожа з клінікою гострого живота (лихоманка, болі в животі, перитонеальна симптоматика, діарея з домішкою крові або паралітичний ілеус). Хворобливість і напруженість частіше локалізована в проекції сліпої кишки, однак може бути і дифузійної. Системна інфекція при нейтропенічний коліт часто відрізняється блискавичним перебігом, так як обумовлена високопатогенними грамнегативними мікроорганізмами (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Іноді першими ознаками розвивається ентероколіту виступають швидке погіршення стану хворого і септичний шок. Хірургічне лікування в більшості випадків лише погіршує стан хворих, в зв'язку з чим пацієнти, які мають симптоми гострого живота на тлі нейтропенії, повинні бути оглянуті найбільш досвідченим хірургом. Шанс хворого залишитися в живих багато в чому залежить від своєчасності і правильності діагностики. Основна ознака, який дозволяє діагностувати розвиток нейтропенічного ентероколіту, - значне потовщення стінки кишки (термінальних відділів клубової, сліпої або висхідній кишки) за даними УЗД або КТ. Крім того, іноді спостерігають помірне кількість вільної рідини в прилеглих до ураженої кишці відділах черевної порожнини і утворення запального конгломерату в клубової області. У зв'язку з відносною рідкістю даної патології клініцист повинен акцентувати увагу лікаря-рентгенолога на що цікавить його області і вимірі товщини стінки кишки.

Лікування нейтропенічного ентероколіту в основному консервативне. У зв'язку з тяжкістю стану хворих шансів на «другу спробу» часто не залишається, і емпірична антибіотикотерапія повинна впливати на весь спектр потенційних патогенів, іміпенем + циластатин, або комбінацію меропенему або цефепіму з метронідазолом найбільш часто використовують в даній ситуації. При тяжкому стані хворого, картині септичного шоку до цієї терапії додають амикацин по 15 мг / кг на добу і ванкоміцин по 1 г 2 рази на добу. При розвитку паралітичного ілеусу необхідна назогастральная інтубація з метою декомпресії. Вкрай бажано призначення цитокінів (колониестимулирующих факторів Г-КСФ), так як при нейтропенічний коліт відновлення нормального рівня нейтрофілів важливо для успішного результату.

Хірургічне лікування в даний час показано лише невеликій групі хворих:

• Триваюче шлунково-кишкова кровотеча після дозволу нейтропенії, тромбоцитопенії та корекції згортання.
• Наявність ознак перфорації кишки у вільну черевну порожнину.
• Наявність неконтрольованого сепсису.
• Розвиток процесу, який за відсутності нейтропенії вимагає проведення хірургічного втручання (апендицит, розлитий перитоніт).

При відносно стабільному стані пацієнта рекомендують відкладати хірургічне лікування до дозволу нейтропенії навіть в разі відокремленого локалізованого перитоніту, випоту навколо сліпої кишки або підозрюваної прикритої перфорації. У разі необхідності хірургічне посібник включає в себе резекцію некротизованої кишки (найчастіше правостороннім геміколектомію) або декомпрессионную ілеостомія.

Аноректальні інфекції

Аноректальні інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями становлять загрозу для життя. У хворих, які отримують інтенсивну хіміо-терапію (основний фактор ризику), важкі аноректальні інфекції спостерігають приблизно в 5% випадків.

У зв'язку з цим обов'язково проведення послідовних оглядів аноректальної області. Наявність великих вогнищ розм'якшення, мацерації шкіри виступає приводом для негайного призначення терапії з обов'язковою антіанаеробной активністю (цефтазидим + метранидазол або монотерапія карбапенемами). Пальцеве ректальне дослідження пацієнтів не виконують, так як воно несе додатковий ризик поширення інфекції і кровотечі. КТ-дослідження корисно при підозрі поширення інфекції на структури таза. Показання до хірургічного лікування прогресування інфекції, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, очевидний некроз тканин або поява флуктуації.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Діагностика

Алергія використовують для швидкого визначення факторів ризику розвитку певної інфекції. Наявність інфекційних ускладнень на попередніх курсах аналогічної терапії пророкує ризик їх розвитку при даній госпіталізації. Наприклад, дані про наявність в анамнезі клострідіального коліту повинні бути приводом для додаткового обстеження (аналіз калу на токсин Clostridium difficile) в разі появи лихоманки і діареї. Попередній інвазивний кандидоз або аспергілёз може передбачати рецидив інфекції під час наступного періоду нейтропенії.

[22], [23], [24], [25], [26],

Фізикальне обстеження

Крім загальноприйнятих обстежень (аускультація, пальпація черевної порожнини і т. Д.) Необхідний додатковий ретельний огляд всіх областей тіла Дослідженню повинні бути піддані ротова порожнина і глотка (виразкові дефекти при стоматиті, одонтогенная інфекція, абсцеси при пухлинах голови і шиї), області раніше проведених біопсій і інших інвазивних маніпуляцій, промежину (парапроктіти, абсцеси), області нігтьових пластин і прилеглі до них тканини (панариції). При цьому необхідно пам'ятати, що на тлі імуносупресії типові ознаки інфекції (почервоніння, індурація, набряк і т д) слабо виражені навіть в разі значного обсягу ураження тканин (флегмона).

Лабораторні дослідження

Необхідний діагностичний мінімум незалежно від тестів, проведених за іншими свідченнями:

• повний клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою,
• біохімічний аналіз крові (глюкоза і загальний білок, білірубін і креатинін, сечовина, печінкові ферменти),
• посів сечі до призначення антибактеріальної терапії,
• посів крові до призначення антибактеріальної терапії (мінімум з двох точок в обов'язковому порядку отримують зразки крові з кожного просвіту ЦПК при його наявності і з периферичної вени),
• посів патологічних ексудатів (мокрота, гній) і матеріалу з потенційно інфікованих вогнищ (аспірат з області підшкірного целюліту).

Інструментальні дослідження

Рентгенографія органів грудної клітини. При наявності симптомів ураження легень краще проведення КТ, так як вона дозволяє виявити пневмонію у 50% хворих, які не мають змін при стандартній рентгенографії.

УЗД органів черевної порожнини при наявності скарг, даних анамнезу (діарея, болі в животі).

Особливості діагностики та лікування інфекції в різних клінічних ситуаціях

[27], [28], [29], [30]

Пацієнти ШМБ вираженою нейтропенії

У пацієнтів без вираженої нейтропенії (нейтрофіли> 0,5х10 ⁹ / л), які не отримують консервативну протипухлинну і цитостатичну терапії:

• низький ступінь імуносупресії,
• звичайна або дещо підвищена тяжкість інфекційних ускладнень,
• звичний спектр патогенів, який залежить від локалізації пухлини і хірургічного втручання,
• клінічна картина інфекційного процесу звичайна,
• тактика лікування і обстеження типова,
• фактори ризику інфекцій обструкція порожнистих органів і порушення цілісності бар'єрних тканин.

Пацієнти з нейтропенією

Ступінь імуносупресії у пацієнтів з нейтропенією залежить від рівня нейтрофілів у крові:

• <1,0х10 ⁹ / л - підвищена,
• <0,5х10 ⁹ / л - висока,
• <0,1У10 ⁹ / л - вкрай висока.

Найбільш небезпечна нейтропенія <0,1х10 ⁹ / л тривалістю більше 10 днів. У хворого відзначають більш важкий перебіг інфекційних ускладнень, прискорення дисемінації збудника (бактериемию, фунгемія зустрічають значно частіше), а наслідки «банальних» інфекцій можуть бути катастрофічними, наприклад, при грамнегативної інфекції дводенна відстрочка призначення антибіотиків призводить до загибелі> 50% хворих. Збудники інфекції - частіше бактерії, переважно грампозитивні, гриби, при тривалій нейтропенії частка грибкових патогенів збільшена.

Клінічна картина інфекційного процесу нетипова, змазана відсутність кашлю, мокротиння і рентгенологічних змін при пневмонії, відсутність пиурии при сечових інфекціях і плеоцитоза при менінгіті, масивні флегмони без вираженої індурації і почервоніння і т.д. Єдиний симптом інфекції, який спостерігають так само часто, як і у хворих без нейтропенії, - лихоманка. У зв'язку з цим при нейтропенії фебрильная лихоманка виступає достатньою підставою для призначення антибіотиків.

При фебрильної нейтропенії рівень нейтрофілів складає <0,5х10 ⁹ / л або <1,0х10 ⁹ / л з тенденцією до швидкого зниження. Тактика лікування і обстеження тісно пов'язана з особливостями, описаними вище (див. Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне / інструментальне обстеження).

Лікування інфекції на тлі нейтропенії вимагає обов'язкового призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, які мають бактерицидну дію до найбільш небезпечним збудників. Афебрільние пацієнти з нейтропенією, що мають ознаки або симптоми, схожі з проявами інфекції, також отримують антибактеріальну терапію.

Основні відмінності лікувальної тактики при наявності і відсутності нейтропенії

доведеність інфекції	без нейтропенії	З нейтропенією
Бактеріологічно документована (виявлено збудник)	Антибіотикотерапія по спектру чутливості патогена	Антибіотики широкого спектра дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans + антибіотикотерапія спрямована на резистентний патоген
Клінічно документована (виявлено вогнище інфекції)	Антибіотикотерапія, спрямована на найбільш ймовірний патоген	Антибіотики широкого спектра дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans +/- антибіотикотерапія, спрямована на найбільш ймовірний резистентний патоген
Лихоманка неясного генезу (вогнище і збудник не виявлено)	Призначення антибіотикотерапії тільки при клінічному або бактеріологічному підтвердженні інфекції або вкрай важкому стані хворого	Емпірична антибіотикотерапія широкого спектру дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans

У разі інфекційного процесу, викликаного резистентної грамнегативною флорою, можлива комбінація базового препарату з аміноглікозидами (амікацин 15 мг / кг 1 раз на добу в / в). При вираженому ураженні слизової оболонки або підозрі на катетерного сепсис призначають ванкоміцин по 1 г 2 рази на добу в / в. Подальшу модифікацію антибактеріальної терапії бажано проводити у співпраці з фахівцем, який проводив протипухлинну лікування.

Алгоритм дій при найбільш часто зустрічаються клінічних ситуаціях

клінічна ситуація	Обстеження та лікування
Зберігається на тлі атібіотікотерапіі широкого спектру дії (3-7 діб) нейтропенічна лихоманка без виявленого інфекційного вогнища	Повторне обстеження Додавання емпіричної протигрибкової терапії (амфотерицин В по 0,5-0 6 мг / кг на добу або флуконазол по 400 мг на добу) Якщо флуконазол використовували раніше, необхідна його заміна на амфотерицин В
Повернення лихоманки на тлі спочатку ефективної терапії через 14 і більше днів (без виявленого вогнища інфекції)	Вкрай підозріло в плані грибкової інфекції Призначити емпіричну терапію амфотерицином В по 0 5-0,6 мг / кг на добу Проведення КТ В разі підозри на інфекцію, викликану пліснявими грибами, призначають БАЛ, біопсію При підтвердженні діагнозу - амфотерицин В у високих дозах (1 , 0-1,5 мг / кг на добу)
Персистирующая або рецидивна лихоманка без виявленого вогнища на тлі відновлення рівня нейтрофілів	Можливий гепатоліенальний кандидоз Провести УЗД і / або КТ органів черевної порожнини При виявленні вогнищ показана черезшкірна голкова біопсія з бактеріологічним дослідженням
Грампозитивний мікроорганізм в крові отриманої до початку емпіричної антибіотикотерапії	Додати ванкоміцин
Грамнегативний мікроорганізм в крові, отриманої до початку емпіричної антибіотикотерапії	Якщо стан пацієнта стабільно необхідно продовжувати початкову антибіотикотерапію, при клінічній нестабільності потрібно замінити цефтазидим (якщо використовувався спочатку) на карбапенеми додати аміноглікозид Модифікацію режиму по спектру чутливості патогена провести після отримання даних з бактеріологічної лабораторії
Грампозитивний мікроорганізм в крові, отриманої в період емпіричної антибіотикотерапії	Додати ванкоміцин
Грамнегативний мікроорганізм в крові, отриманої в період емпіричної антибіотикотерапії	Запідозрити резистентний патоген (в залежності від використовуваної схеми антибіотикотерапії) Якщо спочатку використовувався цефтазидим - заміна на карбапенеми і додавання аминогликозида Якщо карбапенеми використовували спочатку, то найбільш імовірним патогеном може бути Pseudomonas Необхідно призначення ципрофлоксацину і триметоприму Подальша модифікація терапії проводиться по отриманню даних про чутливість
Некротичний гінгівіт	Якщо в початковій терапії використовувався цефтазидим або Цефепім - висока ймовірність анаеробних збудників Необхідна заміна на карбапенеми або додавання метронідазолу для впливу на потенційний анаеробний збудник
Ознаки синуситу	Дренування пазух з діагностичною і лікувальною метою Ймовірна грамотрицательная інфекція (Enterobacteriaceae або Pseudomonas), при нейтропенії> 10 днів вірогідніша інфекція, що викликається пліснявими грибами
Нові легеневі інфільтрати після дозволу нейтропенії	Може бути «прояв» запальної відповіді на старі інфекційні осередки Якщо у пацієнта немає симптомів - спостереження, при наявності симптоматики - БАЛ і біопсія для виявлення патогена
Дифузні інфільтрати	Якщо пацієнт отримує глюкокортикоїди -подозреніе на пневмонію спричинюється Pneumocystis carinii Можливі інфекції викликаються респіраторними вірусами, бактеріальна пневмонія і неінфекційні причини (геморагії, ОРДС, токсичність хіміопрепаратів та опромінення) Вкрай бажано проведення БАЛ в екстреному порядку
Гострий біль в животі	Диференціальна діагностика включає захворювання спостерігаються і поза періодом нейтропенії (холецистит апендицит і т д) і нейтропенічний ентероколіт Необхідна антибіотикотерапія, що перекриває кишкову флору і анаеробні патогени (цефтазі дім або цефепім + метронідазол, або монотерапія іміпенемом) При необхідності - хірургічне втручання
Периректальні інфекція	Необхідна антибіотикотерапія, що перекриває кишкову флору і анаеробні патогени (цефтазидим або Цефепім + метронідазол, або монотерапія іміпенемом) При необхідності - хірургічне втручання
Целюліт в області введення катетера	Найбільш вірогідні грампозитивні збудники - мешканці шкірних покривів (можливо, резистентні) Необхідно додавання ванкомицина
Інфекція по ходу катетера (тунель)	Найбільш вірогідні грампозитивні збудники - мешканці шкірних покривів (можливо, резистентні) Необхідно видалення катетера і додавання ванкомицина
Нагноєння (виділення) навколо катетера	Очистити краю, видалити ексудат Надіслати ексудат на бактеріологічне дослідження При необхідності - видалення катетера і антибіотикотерапія
Локальна катетерная інфекція, що викликається Aspergillus або Mycobacterium	Видалення катетера, місцева обробка Може знадобитися ексцизія тканин навколо підшкірного тунелю Протиінфекційної терапія в залежності від збудника
Катетер-асоційована бактериемия	Додати необхідний антибіотик Видалити катетер в разі виявлення високорезистентними патогена (Mycobacterium, Candida albicans) Також видалення показано при резистентності до антибактеріальної терапії та / або гемодинамічної нестабільності
Нові фокуси інфільтрації в період нейтропенії	Можливі резистентні бактерії або цвілеві гриби У разі, якщо матеріал БАЛ або мокрота не інформативні - емпірична терапія амфотерціном В у високих дозах (1-15 мг / кг на добу)

Пацієнти з пошкодженням слизових оболонок

У пацієнтів з пошкодженням слизової оболонки низький ступінь імуносупресії, можливий розвиток супутньої нейтропенії, підвищена вага інфекційних ускладнень, так як пошкоджена слизова оболонка - велика «ранова поверхня», яка контактує з високопатогенними мікроорганізмами і середовищем (секрети ротової порожнини, кал і т. Д. ). Спектр патогенів залежить від області ураження, при пошкодженні слизової оболонки ротової порожнини виявляють переважно грампозитивні збудники, слизової оболонки кишечника - грамнегативні та анаеробні патогени.

Клінічна картина інфекційного процесу звичайна. При вираженому пошкодженні частіше спостерігають фульмінантое протягом системних інфекцій (стрептококовий синдром, шок при нейтропенічний коліт), що обумовлено великою кількістю збудників і токсинів, що потрапляють в кров.

Тактика лікування і обстеження пов'язана з особливостями, описаними вище (див анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне / інструментальне обстеження). При наявності ознак ураження слизових оболонок ротової порожнини, ротоглотки, стравоходу та інфекції, що вимагає приміщення в ВРІТ, виправдано додавання до першої лінії антибактеріальної терапії ванкомицина. При розвитку важкої системної інфекції на тлі вираженого ураження слизової оболонки кишечника призначають максимально агресивну антибактеріальну терапію карбапенеми + аміноглікозиди + ванкоміцин +/- протигрибковий препарат.

Пацієнти, які отримують глюкокортикоїди

У пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, високий ступінь імуносупресії, а інфекційні ускладнення протікають особливо важко. При тривалому прийомі препаратів навіть у відносно невеликих дозах (8-16 мг дексаметазону в день) ймовірність розвитку інфекційних ускладнень сильно зростає. Збудниками інфекції найчастіше бувають дріжджові і цвілеві гриби.

Можливо малосимптомний перебіг звичного інфекційного процесу, від лікаря необхідна настороженість в плані діагностики «незвичних» інфекцій.

Тактика лікування і обстеження тісно пов'язана з особливостями, описаними вище (див. Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне / інструментальне обстеження). У разі розвитку незвичайних симптомів інфекційного процесу вкрай бажано залучення консультанта, який має досвід лікування хворих з атиповими інфекціями (гематолог, інфекціоніст).

Пацієнти після спленектомії

У пацієнтів після спленектомії спостерігають високу ступінь імуносупресії щодо інкапсульованих бактерій, а профілактичне використання пеніцилінів підвищує ризик наявності резистентних патогенів.

Після спленектомії інфекції, викликані інкапсульованими патогенами, протікають незвично важко і швидко призводять до летального результату.

Тактика обстеження пацієнтів звичайна, бажано отримати дані про профілактичний використанні пеніцилінів В обов'язковому порядку призначають препарати, які активні щодо інкапсульованих бактерій цефалоспорини, макроліди, триметоприм + сульфаметоксазол. Пеніциліни використовують тільки при відсутності профілактичної терапії.

Пацієнти після трансплантації і хіміотерапії

У пацієнтів, які перенесли хіміотерапію (флударабин, кладрибін, алемтузумаб) і алогенну трансплантацію кісткового мозку, вкрай високий ступінь імуносупресії, особливо щодо клітинного імунітету, що зберігається місяці і роки після проведеного лікування. У хворого після лікування високий ризик розвитку опортуністичних інфекцій, що протікають типово для свого збудника, що, однак, незвично для реаніматолога.

При лікуванні та обстеженні бажано залучити на першому ж етапі фахівця, який має досвід лікування опортуністичних інфекцій.