Ендогенна інтоксикація, або ендотоксикозу

З загальної точки зору поняття «ендогенна інтоксикація» (ендотоксикозу) позначає патологічний стан (синдром), що розвивається при різних захворюваннях внаслідок накопичення в організмі різних токсикантів ендогенного походження при недостатності функції системи природної біологічної детоксикації.

Таким чином, розвиток ендогенної інтоксикації (Токсікокінетіка) і його клінічні прояви (токсікодінамікі) підкоряються загальним законам токсичної дії, розглянутим вище.

Результати наукових досліджень, проведених протягом останніх 10-15 років, дозволили сформувати поняття про біохімічному субстраті ендогенної інтоксикації, в якості якого найчастіше виступає ряд речовин середньомолекулярних маси. Клінічно синдром вперше описав Л Бабб (1971) у хворих з хронічною нирковою недостатністю при вираженому нейротоксический синдромі. До його складу входять продукти кінцевого обміну, проміжного і зміненого метаболізму, причому рівень їх вмісту в крові корелює з тяжкістю стану хворих, ступенем вираженості клінічних та лабораторних проявів інтоксикації, а також летальністю.

Загалом пулі речовин зі Середньомолекулярні масою в першу чергу слід виділяти олігопептиди з молекулярною масою до 10 кД, серед яких розрізняють регуляторні та нерегуляторних пептиди.

Регуляторні пептиди - гормони, які відіграють важливу роль в процесі жит-недеятельности, забезпеченні гомеосгаза і патогенезі різних захворювань, наприклад, нейротензину, нейрокінін, ендорфіни, вазоактивний інтестинального пептид, соматостатин і інші, щоб забезпечити аналіз впливу зовнішнього середовища на організм.

Нерегуляторних пептиди - біологічно активні речовини, що надійшли ззовні токсини (бактеріальні, опікові, кишкові та ін) або утворилися всередині організму в результаті аутолізу, ішемії або гіпоксії органів, інтенсивного протеолізу продуктів різних метаболічних процесів, причому найбільш велику групу постійно ідентифікованих пептидів становлять фрагменти колагену, фібриногену та інших білків плазми крові, що виділяються з сечею при самих різних захворюваннях і синдромах опіках, ниркової та печінкової недостатності, травм ах зі здавленням тканин, інфекціях (особливо при сепсисі), панкреатиті, онкологічних і аутоімунних захворюваннях і ін.

Крім того, існує також велика група небілкових середньомолекулярних і низькомолекулярних речовин - метаболітів, катаболічних і анаболічних, біологічна активність яких досить різноманітна від участі в роботі гомеостазу до альтерірующего дії в токсичних концентраціях. До них відносять, наприклад, сечовину, креатинін, холестерин, білірубін та ін.

Окремі компоненти пулу середніх молекул:

• мають нейротоксическим дією,
• викликають вторинну иммунодепрессию,
• дають інгібуючий ефект на еритропоез, біосинтез білка і нуклеотидів, тканинне дихання, підвищують проникність мембран, посилюють переокіс- ня ліпідів,
• цитотоксично дію,
• порушують натрій-калієвий баланс, мікроциркуляцію крові, лімфи і ін.

Очевидно, що основний патологічний процес ендотоксикозу розгортається на клітинному і молекулярному рівні і пов'язаний зі зміною властивостей клітинних мембран, що призводить до порушення внутрішньоклітинного гомеостазу.

За вказаними вище даними основна причина розвитку синдрому ендотоксикозу при критичних станах - накопичення пулу середньомолекулярних сполук, що володіють різною біологічною активністю, в результаті патологічної білкової деградації через посилення протеолізу та інших деструктивних впливів, спрямованих на екстрене постачання організму певним набором амінокислот, необхідних в екстремальних станах для забезпечення гормоно- і ферментообразования, регенерації білків, кровотворення і інших фізіологічних ф нкцій. При утворенні цих середньомолекулярних сполук утворюється своєрідний «порочне коло», при якому збільшення концентрації в крові і споживання цих речовин тягне за собою їх подальшу продукцію патологічного характеру. Тому основною метою лікувальних деток- сікаціонних заходів вважають гемокорекція, спрямовану на зниження концентрації в крові найбільш біологічно активних середньомолекулярних сполук або їх знешкодження.

У клінічній токсикології поняття ендотоксикозу тривалий час асоціювали, в основному, з токсичним ураженням печінки і нирок як важливих складових частин системи природної детоксикації організму. При цьому клінічні і лабораторні ознаки ендотоксикозу виявляли в соматогенной стадії отруєнь гепато- і нефротоксичними речовинами через 3-4 дні після початку захворювання при формуванні печінково-ниркової недостатності. Однак ендотоксикозу розвивається і в токсикогенной стадії гострого отруєння речовинами нейро- і психотропної дії незабаром після хімічної травми без помітних порушень функції печінки і нирок.

Уже при надходженні до стаціонару у 80% важких і середньотяжким хворих (коматозний стан) виявляють підвищення рівня в крові «середніх молекул» на 23-83% від норми. Одночасно відзначають значне зростання агрегаційної активності еритроцитів, тромбоцитів і ШОЕ (відповідно на 40,8,80 і 65%). При цьому визначають критичні концентрації зазначених вище токсикантів в крові, що свідчить про великий інтенсивності хімічної травми організму, а найбільш інформативні маркери токсичності крові - рівень в ній «середніх молекул» і ступінь підвищення лейкоцитарного індексу інтоксикації та індексу зсуву нейтрофілів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лікування ендогенної інтоксикації

Протягом багатьох століть основним напрямком в лікуванні отруєнь було використання антидотів, розпочате ще на початку нової ери (Авіценна, ок 1000 р. Е.), Що в більшості випадків не дало очікуваних клінічних результатів при подальшій експертній оцінці їх практичного застосування Ще в 60-х роках XX ст, у міру накопичення клінічного досвіду роботи перших спеціалізованих токсикологічних відділень, було припинено використання антидотів - аналептиков при отруєннях снодійними і наркотичними засобами в зв'язку з їх низькою ефект ністю і небезпекою ускладнень. Пізніше, до кінця століття, стало ясно, що взагалі реалізації клінічного ефекту фармакотерапії при гострих отруєннях перешкоджають токсикогенні блокада багатьох лікарських рецепторів і розвиток гіпоксії, що призводить до відсутності або перекручення очікуваних результатів. Другим історичним напрямком в лікуванні токсикозів було використання способів стимуляції природної детоксикації організму у вигляді так званих галенових препаратів (Гален, ок 200 м н. Е.), Які перебували з давніх-давен в будь-якій аптеці в якості блювотних, проносних і діуретичних засобів рослинного походження, названих « Алексіфармікой ».

Надалі, у міру розвитку загальної клінічної токсикології та реаніматології, що дозволяє ефективно підтримувати основні функції життєдіяльності організму, в тому числі і детоксикаційну, з'явилася можливість значною стимуляції останньої, яка за пропозицією академіка Ю. М. Лопухіна (1989) отримала назву «еферентна терапія» і стала незабаром основним напрямком в лікуванні отруєнь.

До третього напряму, метою якого було зниження концентрації токсикантів безпосередньо в крові, відноситься кровопускання, що застосовується, мабуть, вже в Давньому Єгипті, і розроблена пізніше операція часткового заміщення крові хворого кров'ю донора О. С. Глозман (1963). Ця ідея знайшла подальше рішення у вигляді моделювання різних апаратів для екстракорпорального очищення крові, першими з яких були «штучна нирка» (60-ті роки) і апарат для гемосорбції (70-ті роки).

1. З огляду на зазначені вище традиційно сформовані напрямки в лікуванні гострих токсикозів, Е. А. Лужникова (1977) була запропонована клінічна класифікація сучасних методів детоксикації, широко використовувана в даний час в медичній науці і практиці. Відповідно до цієї класифікації в першу окрему групу (А) виділяють методи стимуляції природних процесів детоксикації виведення, біотрансформації, транспорту і зв'язування токсикантів.
2. У другій окремій групі (В) представлені всі методи штучної фізико-хімічної детоксикації, названі так у зв'язку з штучно створеним екстракорпоральним (часто апаратним) додатковим каналом виведення токсикантів, покликаним розвантажити природну систему детоксикації і навіть тимчасово замінити її.
3. У третій окремій групі (С) зібрані всі фармакологічні препарати для специфічної (антидотної) терапії отруєнь, які за вказаною вище причини займають скромне місце в арсеналі детоксикаційних засобів і застосовуються в основному на догоспітальному етапі.

Крім методів активної детоксикації, які мають характер етіологічного лікування і тому найбільш ефективні в самій ранній фазі токсикогенной стадії отруєнь (токсікокінетіческая корекція), при ускладненій формі захворювання, в міру наростання його тяжкості, зростає роль симптоматичної терапії, зазвичай має реанімаційне зміст, що дозволяє зберегти певний мінімум функцій життєво важливих органів для забезпечення можливості проведення детоксикаційних заходів (токсікодінаміческая корекція). Найчастіше основними видами ускладнень стають відомі патологічні синдроми токсичний шок, ОДН, токсико-гипоксическая енцефалопатія, кардіоміопатія і ендотоксикозу.

При ендогенної інтоксикації головну увагу приділяють лікуванню основного захворювання, що викликало розвиток цього синдрому (отруєння, опіки, гепато- і нефропатії, панкреатит та ін.), Проте методи еферентної детоксикаційної терапії завжди займають значне місце в комплексі лікувальних заходів, особливо гемосорбция, діаліз і ГФ , плазмаферез.

У клінічній токсикології раннє застосування еферентної терапії сприяє помітному зменшенню вираженості ендогенної інтоксикації та попередження поліорганних уражень.

При гострих отруєннях синдром ендогенної інтоксикації чітко проявляється тільки в соматогенной фазі захворювання внаслідок хімічних опіків травного тракту, розвитку нирково-печінкової недостатності і токсико-гіпоксичної енцефалопатії.

У токсикогенной фазі явища ендогенної інтоксикації спонтанно купіруються під час проведення еферентної детоксикаційної терапії, спрямованої на виведення з організму основних екзотоксікантов, що викликали гостре отруєння.