Гостра лівошлуночкова недостатність у дітей

У дітей гостра лівошлуночкова недостатність найчастіше діагностується після анатомічної корекції простий транспозиції магістральних артерій (методом артеріального переключення), а також після тотального аномального дренажу легеневих вен. Розвиток левожелудочковойнедостатності пов'язують з відносною гіпоплазією ЛШ або порушеннями коронарного кровотоку в ранньому післяопераційному періоді. У ранньому післяопераційному періоді у таких пацієнтів помірно недорозвинений ЛШ нездатний в повному обсязі забезпечити кровоток по великому колу кровообігу. Це призводить до формування легеневої гіперволемії (а в подальшому - до набряку легенів), а також до виникнення системної гіпоперфузії.

Критерії низького серцевого викиду:

• Периферичний спазм з симптомом заповнення капілярів більше 4 с.
• Тахікардія, як правило, не синусова (більше 180 в хвилину), при нормальній концентрації в плазмі калію.
• Порушення ритму серця.
• Зниження темпу діурезу менше 1 млДкгхч).
• Екстремально низький середній АТ (менше 40 мм рт ст).
• Низьке пульсовий тиск (менше 20 мм рт ст).
• Збільшення тиску наповнення лівого і правого передсердь до рівня, що перевищує 12-14 мм рт ст.
• Метаболічний ацидоз.
• Венозна гіпоксемія (Ру02 менше 28 мм рт ст, Бу02 менше 40%), концентрація лактату в сироватці крові перевищує 4 ммоль / л.
• Гіпотензія - пізніше прояв низького СВ у немовлят Найбільш ранні ознаки - низька пульсовий тиск (менше 20 мм рт ст), зменшення діурезу до 1 млДкгхч) (і менш), тахікардія більше 180 за хвилину, а також підвищення тиску в лівому передсерді до 12 мм рт ст (і більше).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Медикаментозне лікування гострої лівошлуночкової недостатності

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Сидячи

Для досягнення седативного ефекту дітям призначають інфузії фентанілу [по 3-10 мкг / (кгхч)], а також з метою міоплегія вводять піпекуроніум або панкуроніум в вікових дозах.

Інфузійна терапія

Обсяг рідини, що вводиться протягом перших і других діб після операції, обмежують до 2 мл / (кгхч). З третьої доби обсяг рідини збільшують до 3 мл / (кгхч). З огляду на затримку рідини за час штучного кровообігу, до моменту відомості грудини і екстубаціі необхідно досягти негативного водного балансу за умови адекватної преднагрузки (ЦВД і тиск в лівому передсерді - 5-8 мм. Рт. Ст., Задовільний периферичний кровообіг).

Сечогінна терапія

Для підтримання достатнього темпу діурезу [не менше 1 мл / (кгхч)] з першої доби після операції болюсно вводять фуросемід в дозі 1-4 мг / (гхсут). Розвиток на цьому тлі ознак затримки рідини (позитивний водний баланс протягом трьох годин і більше, підвищення тиску в лівому передсерді і ЦВД більше 12 мм рт ст, наростання набряків, збільшення розмірів печінки) - показання до максимального обмеження обсягу рідини, що вводиться і виконання інфузій фуросеміду в дозі 5-25 мг / (кгхсут). При осмолярності плазми більше 310 ммоль / л рекомендують вводити манітол в разовій дозі 0,5 г / кг (до добової дози 1 г / кг).

[14], [15]

Гемодинамическая підтримка

При недостатності ЛШ зниження післянавантаження шлуночків з підтриманням мінімально достатнього для адекватного коронарного кровотоку та діурезу середнього АТ - основа гемодинамической підтримки.

Мінімально достатній для адекватної коронарної і периферичної перфузії новонародженого рівень систолічного артеріального тиску становить 50 мм. Рт. Ст., безпечний рівень - 60 мм. Рт. Ст., безпечний рівень середнього АТ - 40-45 мм. Рт. Ст. Тиск в лівому передсерді необхідно підтримувати на рівні 10-12 мм. Рт. Ст. (Але не вище). Подальше його підвищення не призводить до збільшення СВ і свідчить про декомпенсації недостатності ЛШ. Надзвичайно важливо виключити системну гіпертензію (рівень систолічного артеріального тиску у пацієнта в стані седації і аналгезії - не більше 80 мм. Рт. Ст.).

Допамін [в дозі 2-10 мкг / (кгхмін)] в поєднанні з добутаміном [по 2 10 мкг / (кгхмін)] - стартові кардиотонические лікарські засоби, що використовуються при гострої лівошлуночкової серцевої недостатності. Всім пацієнтам рекомендують проводити інфузію нітрогліцерину в дозі 0,5-3 мкг / (кгхмін) (вазодилататор).

Збереження або виникнення клінічних ознак зменшення СВ з високим ОПСС на тлі інфузії двох катехоламінів [при швидкості введення кожного препарату більше 10 мкг / (кгхмін)], при оптимальному серцевому ритмі і адекватної переднавантаження свідчить про наростання гострої лівошлуночкової серцевої недостатності. Зазначене стан вважають показанням до початку інфузії іноділататоров - інгібіторів фосфодіестерази III типу або левосимендану.

Введення еноксімона (перфан) починають з дози насичення, яка становить 1-2 мг / кг за 10 хв з подальшою інфузією 3-15 мкг / (кгхмін).

Для Мілрінон (прімакор) доза насичення варіює від 25 до 75 мкг / (кгхмін), доза підтримки не перевищує 0,25-0,8 мкг / (кгхмін) [до 1,0 мкг / (кгхмін)].

При збереженні клінічних симптомів низького СВ протягом 5-6 ч на тлі інфузії інгібіторів фосфодіестерази III, а також при потребі в ньому протягом двох діб (і більше) зазначений препарат замінюють левосименданом.

У зв'язку з відсутністю в Росії інгібіторів фосфодіестерази III препаратом вибору при лікуванні гострої лівошлуночкової недостатності у дітей вважають левосимендан (Симдакс), проте досвід застосування ліків у даної категорії хворих обмежений. Введення левосимендану починають з дози насичення, яка становить 12-24 мкг / кг за 10 хв з подальшою інфузією 0,1-0,24 мкг / (кгхмін). Максимальний ефект спостерігається через 6 годин після першого застосування препарату. У разі хорошого ефекту дози насичення і недостатнього ефекту підтримуючої дози можливе повторне введення дози насичення. Тривалість інфузії левосимендану - 24-48 год. Активний метаболіт ОЛ-1896 має ті ж властивості, що й левосимендан, забезпечуючи збереження гемодинамічних ефектів препарату протягом, щонайменше, 1-2 тижні після закінчення його використання.

Єдиним показанням до призначення адреноміметиків [адреналін або норадреналін в дозі 0,03-0,2 мкг / (кгхмін)] при гострої лівошлуночкової серцевої недостатності вважають необхідність збільшення ОПСС для підвищення артеріального тиску при адекватному СВ, в тому числі при внутрішньовенному введенні інгібіторів фосфодіестерази III або левосимендану.

Всім пацієнтам відразу після операції починають проводити дигіталізацію (30-40 мкг / кг дигіталісу за шість введень протягом двох діб). Пацієнтам з клінікою низького СВ на тлі нормальної концентрації калію в плазмі крові можна виконувати швидку дигіталізацію (перші 3 дози вводять за 3-6 год).

Всім пацієнтам з низьким СВ призначають креатинфосфат (НЕОТОН) в дозі 1-2 г / сут. Після тривалого (понад 180 хв) штучного кровообігу при низькому СВ, а також на тлі кровотечі необхідно проводити інфузію апротиніну (трасилол) в дозі 10 000 ОД / (кгхч), а також вводити інгібітори протонної помпи (наприклад, лосек по 1 мг / кг 2 рази в день) протягом 1-3 діб.

Для зменшення ознак ССВР і профілактики віддалених рестенозов в зоні судинних анастомозів в 1-3-ю добу після операції призначають глюкокортикоїди (по 2-4 мг / кг преднізолону на добу). Для відновлення або підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів використовують тироксин в дозі 5 мкг / (кгхсут) (протягом трьох діб).

Немедикаментозне лікування гострої лівошлуночкової недостатності

Нирково-замісна терапія

Показанням до проведення ПД вважають зниження темпу діурезу [менше 1 мл / (кгхч) протягом 6 годин або менше 0,5 мл / (кгхч) протягом 3 ч], персистування ознак затримки рідини (незважаючи на проведення вищеописаної дегідратаційних терапії протягом попередніх 24 ч) і гіперкаліємію (більше 5 ммоль / л). Діаліз проводять при виявленні одного з показань або їх поєднань.

Респіраторна підтримка

ШВЛ виконують в режимі нормовентіляціі (pH - 7,4-7,45, РаСО2 - 30-45 мм. Рт. Ст.), Виключають Гіпероксія (SaО2 - 95-98%, Ра02 менше 100 мм. Рт. Ст.) І гіперінфляцію (ДО - 5-9 мл / кг), PEEP становить 3-4 мбар. При прогресуванні ознак гострої лівошлуночкової серцевої недостатності рекомендують збільшити PEEP до 6-8 мбар.