Тазове передлежання плода

Тазове передлежання плода - це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу в малий таз.

При тазових передлежання плід розташований в поздовжньому положенні, предлежит тазовий кінець, головка знаходиться в області дна матки. Частота тазового передлежання - 3-3,5% від загальної кількості пологів, а при недоношеній вагітності кожні п'яті пологи відбуваються в газовому передлежанні.

Тазове передлежання є звичайним становищем плода в кінці II триместру вагітності. Але в зв'язку з відносно великим об'ємом тазового кінця в порівнянні з головкою більшість плодів в III триместрі набувають головне передлежання.

Причинами виникнення тазового передлежання при доношеною вагітності можуть бути: багатоводдя, багатоплідність, пухлини матки і яєчників, знижений м'язовий тонус матки, аномалії розвитку матки, передлежання плаценти, вузький таз, аномалії розвитку плода.

Найчастіше зустрічається сідничне передлежання - 63-75% всіх випадків тазових передлежання. Змішане - 20-24%, ножна - 11 - 13%, Позиція плода при тазових передлежання визначається так само, як і при головних.

[1], [2], [3]

Класифікація тазового передлежання

Сідничне передлежання (згинальні):

• неповне або чисто сідничне - предлежат сідниці плода;
• повне або змішане сідничне - предлежат сідниці плода разом із стопами;

Ножне передлежання (разгибательное:

• неповне (предлежит одна ніжка плоду);
• повне (предлежат обидві ніжки плода);
• колінне передлежання.

[4], [5], [6], [7]

Діагностика тазових передлежання

Діагностика тазових передлежання грунтується головним чином на вмінні пальпаторно відрізнити голівку плода від сідниць.

При зовнішньому акушерському обстеженні необхідно використовувати прийоми Леопольда:

• при першому прийомі в області дна матки визначають округлу щільну балотується головку;
• при третьому - над входом або у вході в малий таз пальпують неправильної форми передлежачоїчастина плода м'якої консистенції, що не балотується.

Під час аускультації серцебиття плода вислуховується в залежності від позиції справа або зліва вище пупка. Може спостерігатися високе стояння дна матки.

Діагностика тазового передлежання зазвичай викликає труднощі при вираженому напрузі м'язів передньої черевної стінки і підвищеному тонусі матки, при ожирінні, двійні, аненцефалії.

При піхвовому дослідженні під час вагітності через передній звід пальпується об'ємна, м'якої консистенції передлежачої частина плоду, яка відрізняється від більш щільною і округлої головки. 

При внутрішньому акушерському обстеженні під час пологів (при розкритті шийки матки) можлива пальпація різних частин в залежності від передлежання:

• при сідничному передлежанні пальпують об'ємну м'яку частину плода, визначають сідничні горби, крижі, задній прохід, статеві органи.

Додатково:

• при сідничному неповному - можна визначити паховий згин;
• при сідничному повному - стопу або дві стопи, які лежать поруч з сідницями;
• сідничні горби і задній прохід розташовані в одній площині;
• при ножному пальпують ніжку, яку розрізняють за ознаками: п'яткова кістка, пальці рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і обмежена рухливий, не наводиться до підошви.

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Такий метод дослідження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але і масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута).

За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють чотири варіанти положення голівки, чго має істотне значення для визначення тактики ведення пологів у разі тазового передлежання:

• головка зігнута, кут більше 110; - головка слабо розігнути »« поза військового »
• I ступінь розгинання голівки, кут 100-110 °; - головка помірно розігнути
• II ступінь розгинання, кут 90-100 °; - надмірне розгинання головки, «плід дивиться на зірки»
• III ступінь розгинання голівки, кут менше 90 °.

[8], [9],

Перебіг і ведення вагітності при тазовому передлежанні

Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але досить часто зустрічаються і ускладнення. Найбільш частим і несприятливим за своїми наслідками є раннє або передчасне відійшли навколоплідних вод. У більшості випадків це відбувається при ножному передлежанні.

При веденні пологів у жіночій консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в терміні вагітності 30 тижнів., А остаточний - в 37-38 тижнів.

У терміні вагітності 30 тижнів. Проводять заходи, які сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують:

• становище на боці, протилежному позиції плода;
• колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу.

З 32-ї по 37-й тиждень призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ по одній з існуючих методик (І.Ф. Дикань, І. І. Грищенко).

Основні елементи коригуючої гімнастики:

• нахили тулуба вагітної в бік спинки плода;
• згинання нижніх кінцівок у колінних і тазостегнових суглобах з одночасним згинанням тулуба в сторону позиції плода;
• вигинання спини з упором на перекладині шведської стінки;
• вигинання спини в колінно-ліктьовому положенні;
• згинання нижніх кінцівок у колінних і тазостегнових суглобах лежачи на спині, підтягування колін до живота, напівоберт таза із зігнутими кінцівками в бік позиції плода.

Протипоказання до проведення гімнастичних вправ:

• загроза переривання вагітності;
• передлежання плаценти;
• низьке передлежання плаценти;
• анатомічно вузький таз II-III ступеня.

З огляду на особливості перебігу вагітності при тазових передлежання плода, на етапі спостереження цих вагітних у жіночій консультації потрібно всебічно оцінювати стан плода, плацентарного комплексу з використанням сучасних методів діагностики (УЗД, допплерометрия, КТГ).

Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку не проводять в умовах жіночої консультації у зв'язку з високим ризиком ускладнень:

• передчасне відшарування плаценти;
• вилиття навколоплідних вод;
• передчасні пологи;
• розрив матки;
• гострий дистрес плода;
• травми плода.

У разі збереження тазового передлежання плода в терміні 37-38 тижнів. Вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями:

• наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;
• ускладнений перебіг даної вагітності;
• екстрагенітальна патологія:
• можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку при наявності поінформованого згоди вагітної. Перед проведенням повороту проводять УЗД, оцінюють стан плода (БПП, при необхідності допплерометрия), визначають готовність жіночого організму до пологів.

Зовнішній поворот плода на голівку

Показання:

• неповне сідничне передлежання при доношеною вагітності і живому плоді.

Умови:

• передбачувана маса плода <3700,0 г;
• нормальні розміри таза;
• спорожнений сечовий міхур вагітної;
• можливість проведення УЗ-контролю положення і стану плода до та після проведення повороту;
• задовільний стан плода при БПП і відсутності аномалій розвитку;
• нормальна рухова активність плода, достатня кількість навколоплідних вод;
• нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;
• готовність операційної до надання екстреної допомоги в разі виникнення ускладнень;
• наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

• ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішньому повороті (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
• обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
• дуже низько або низько;
• багатоплідна вагітність;
• анатомічно вузький таз;
• наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
• III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
• передлежання плаценти;
• важка екстрагенітальна патологія;
• рубець на матці, спайкова хвороба;
• гідроцефалія і пухлини шиї плода;
• аномалії розвитку матки;
• пухлини матки і придатків.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

• становище жінки на боці, з нахилом 30-40 ° в сторону спинки плода;
• сідниці плода відводять від входу в малий таз долонями лікаря, введеними між лоном і сідницями плода;
• обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода:
• зміщують головку плода в бік, протилежний позиції;
• закінчують поворот шляхом зміщення голівки плоду до входу в малий таз, а сідниць - в сторону дна матки.

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої буде недоцільно. Беручи до уваги високий відсоток невдач профілактичного повороту, небезпека серйозних ускладнень, необхідно чітко визначати показання та протипоказання до проведення повороту.

[10], [11]

Перебіг і ведення термінових пологів при тазовому передлежанні

Особливості перебігу пологів при тазових передлежання складаються в високий ризик можливих ускладнень. У перший період пологів можливі: передчасне і раннє відходження навколоплідних вод, випадання дрібних частин плода, пуповини, слабкість родової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. У другій період - закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травми плода, травма родових шляхів.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: I - ручка знаходиться попереду вушка; II - на рівні вушка; III - ззаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода як наслідок затяжного народження головки.

Особливу увагу заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до тяжких родовим травм або навіть загибелі плоду.

При пологах у тазовому передлежанні розрізняють чотири етапи:

1. народження плода до пупка;
2. народження плода до нижнього кута лопаток;
3. народження ручок;
4. народження голівки плоду.

Биомеханизм пологів при тазових передлежання плода складається з наступних моментів;

• перший момент - вставляння і опускання сідниць, при цьому своїм поперечним розміром сідниці вставляються в одному з косих розмірів малого тазу;
• другий момент - внутрішній поворот сідниць, які з широкої частини просуваються в вузьку частину і на дні газу встановлюються в прямому розмірі, передня сідниця підходить до лобкового симфізу, задня до крижів;
• третій момент - бічне згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Утворюється точка фіксації між нижнім краєм симфізу і краєм клубової кістки передньої сідниці. Першою народжується задня сідниця, а потім передня. Після народження тазового кінця тулуб випрямляється, плід народжується до пупка, потім до нижнього кута лопаток, повертаючись спинкою вперед;
• четвертий момент - внутрішній поворот плічок (перехід своїм поперечним розміром з косого розміру в прямий), переднє плічко фіксується під лобковим симфізом акроміальним відростком;
• п'ятий момент - бічне згинання хребта в шийно-грудному відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу і акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плічка, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого таза;
• шостий момент - внутрішній поворот голівки. Саггитальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, подзатилочная ямка фіксується під лобком;
• сьомий момент - згинання голівки навколо точки фіксації і її народження.

При ножних передлежання биомеханизм пологів такий же, тільки першим з статевої щілини з'являються не сідниці, а ніжки.

З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у породіль з тазовим передлежанням плода необхідно визначати план ведення пологів, тобто після проведення дослідження в індивідуальному порядку вирішують питання про оптимальний пологах, яке залежить від:

• віку вагітної;
• терміну вагітності;
• супутньої екстрагенітальної і генітальної патології;
• акушерських ускладнень;
• готовності організму матері до пологів;
• розмірів таза;
• стану плода, його маси і статі;
• різновиди тазового передлежання;
• ступеня розгинання голівки плоду.

До сприятливих акушерським ситуацій, при яких пологи можна вести через природні родові шляхи, відносяться:

• задовільний стан вагітної та плода;
• повне співвідношення розмірів таза матері і плоду;
• достатня біологічна готовність організму матері до пологів;
• наявність чисто сідничного йди змішаного сідничного передлежання;
• зігнута голівка плода.

При консервативному веденні пологів необхідно:

• оцінити показання, переконатися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні родові шляхи, а також відсутні показання до кесаревого розтину;
• стежити за перебігом першого періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хв кожні 2 год;
• в разі розриву плодових оболонок терміново провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадання пуповини;
• другий період пологів вести з мобілізувати веною для внутрішньовенного введення 5 БД окситоцину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (до 20 крапель за 1 хв) в присутності анестезіолога і неонатолога;
• проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежину погано розтягується); подпудендальной анестезією (С).

Плановий кесарів розтин проводять за наступними показниками:

• очікувана маса тіла плода 3700 г і більше;
• ножне передлежання плода;
• розгинання головки III ступеня за даними УЗД;
• пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Техніка кесаревого розтину і методи знеболювання при тазових передлежання плода не відрізняються від таких при головне передлежання. Плід дістають за паховий згин (чисто сідничні передлежання) або за ніжку, яка лежить попереду. Головку виводять за допомогою маніпуляцій, що нагадують прийоми Морисо-Левре-Лашапель.