Операції при артеріальних аневризмах і артеріовенозних мальформацій головного мозку

Хірургічне лікування артеріальних аневризм

Існують два принципово різних підходи до хірургічного лікування аневризм:

1. Традиційний інтракраніальний доступ з виділенням несучих артерій і вимиканням аневризми із загального кровотоку шляхом клипирования її шийки або вимушеної оклюзії несучої аневризму артерії (треппинг). У рідкісних особливо складних випадках застосовується окутиваніе аневризматического мішка м'язом або спеціальними синтетичними матеріалами (surgigel, tachocomb).
2. Ендоваскулярний метод, суть якого полягає в проведенні всіх маніпуляцій, спрямованих на виключення аневризми, всередині судини під контролем рентген-зображень. Постійна оклюзія аневризми досягається введенням або виділень балон-катетера, або спеціальних мікроспіралей (coils).

Інтракраніальний метод виключення аневризми технічно більш складний і травматичний для хворого, проте за ступенем надійності займає провідне місце.

Операція полягає в проведенні костнопластіческой трепанації черепа, широкому розкритті базальних цистерн з аспірацією ліквору, що дозволяє зменшити мозок в обсязі і поліпшити доступ до артерій основи мозку. Використовуючи операційний мікроскоп і мікрохірургічних техніку, виділяють спочатку несучу артерію, потім виділяється одна або дві відводять артерії. Це робиться з метою можливості в разі інтраопераційного розриву аневризми накладення тимчасових кліпсів. Основний етап - виділення шийки аневризми. Тіло аневризми, за винятком гігантських, як правило, не січуть. Досить накласти на шийку аневризми кліпс, надійно вимикає її з кровотоку. У всьому світі використовуються самосжімающегося знімні пружинні кліпси, розроблені в 70-х роках XX століття С. Drake і M. Yasargil.

Інтракраніальні операції можуть бути реконструктивними і деконструктивного. Всі хірурги прагнуть до проведення реконструктивних операцій, що дозволяють виключити аневризму зі збереженням всіх приводять і відводять артерій. У випадках, коли через особливості анатомічного розташування і форми аневризматического мішка його неможливо вимкнути реконструктивно, проводиться треппинг, тобто вимикання аневризми разом з несучою артерією. Найчастіше така операція закінчується інфарктом мозку і розвитком у хворого грубого неврологічного дефіциту. Іноді нейрохірурги в подібних ситуаціях краще не вимикати артерію, а огорнути аневризму м'язом або спеціальними синтетичними матеріалами з метою зміцнення стінки зовні розвиваються фіброзом у відповідь на чужорідне тіло.

Ендоваскулярні операції виконуються введенням виділень балона-катетера в порожнину аневризми через загальну сонну артерію (аневризми каротидного басейну) або через стегнову (аневризми вертебро-базилярного басейну). Для виключення аневризми з кровотоку використовуються спеціальні балон-катетери конструкції Ф.А. Сербиненко. Балон заводиться в порожнину аневризми під рентгенконтролем, заповнюється швидкотвердіючої силіконової масою. Обсяг введеного силікону повинен точно відповідати обсягу внутрішньої порожнини аневризми. Перевищення цього обсягу може привести до розриву аневризматического мішка. Введення меншого обсягу не забезпечить надійну окклюзию аневризми. У ряді випадків не вдається вимкнути аневризму балоном зі збереженням прохідності артерій. У цих випадках доводиться жертвувати несучої артерією, вимикаючи її разом з аневризмою. Перед вимиканням аневризми проводиться пробна оклюзія шляхом введення в балон фізіологічного розчину. Якщо протягом 25-30 хвилин не заглиблюється неврологічний дефіцит, балон заповнюється силіконом і назавжди залишається в порожнині несучої артерії, вимикаючи її разом з аневризмою. В останнє десятиліття на зміну балонів в більшості клінік приходять відокремлюються мікроспіралі. Найбільш прогресивним продуктом нових технологій стали електролітично розділяються платинові мікроспіралі. До серпня 2000 року на всьому світі таким методом було прооперовано понад 60000 пацієнтів. Вірогідність проведення реконструктивної операції з застосуванням спіралі значно вище, а ймовірність інтраопераційного розриву аневризми нижче, ніж із застосуванням балона.

Оцінюючи обидва методи, необхідно відзначити, що до теперішнього часу провідне місце займає інтракраніальний. І цим методом, як більш надійним і керованим, слід проводити більшість операцій. Ендоваскулярних операцій повинні піддаватися лише ті аневризми, пряме вимикання яких пов'язане зі значною травматизацією мозку.

Особливості хірургічної техніки при екстирпації артеріовенозних мальформацій

Викорінення, або видалення артеріовенозної мальформації відноситься до найбільш складних операцій в нейрохірургії. Вона вимагає не тільки високої оперативної техніки хірурга і гарного технічного оснащення операційної (мікроскоп, мікроінструментарію), але і знання особливостей екстерпація. До АВМ можна ставитися як до пухлини, її не можна видаляти по частинах, потрібно точно відрізняти призводять артеріальні судини від дренуючих вен, вміти їх послідовно виділити, коагулировать і перетнути. Кровотеча, що виникає в ході операції з судин АВМ, непідготовленого хірурга може привести в замішання, а будь-яка паніка при такій операції чревата серйозними наслідками, аж до летального результату. Тому хірурга, що йде на таку складну операцію, потрібно знати про всі її особливості, можливі ускладнення і методах боротьби з ними.

Перша умова - не можна йти на операцію, не маючи повного уявлення про розміри мальформації, її локалізації та всіх джерелах кровопостачання. Помилка може привести до того, що хірург під час операції неминуче наштовхується на стінки АВМ і пошкоджує їх. Недостатнє за розмірами трепанаціонное вікно різко ускладнює дії хірурга і дозволяє атравматично провести операцію. Трепанаціонное вікно повинно бути в 1,5-2 рази більше максимального розміру АВМ.

Тверда мозкова оболонка розкривається дугоподібним розрізом, оздоблюють з усіх боків АВМ і перевищує його розміри на 1,5-2 см. При конвекситальной розташуванні АВМ дуже важливо не пошкодити дренирующие вени, які частіше контурируют і просвічуються через стоншену оболонку. Відвернення твердої мозкової оболонки - також важливий і відповідальний момент. З одного боку, оболонка може бути припаяна до дренирующим венах і судинах АВМ, а з іншого - судини оболонки можуть брати участь в кровопостачанні АВМ. Етап цей слід виконати з використанням оптики і, якщо не вдається легко відокремити оболонку від судин АВМ, її слід окаймляющим розрізом відсікти і залишити.

Важливо правильно оцінити кордону мальформації та над передбачуваної кордоном по периметру коагулюється і розтинають арахноідальной і м'яка оболонки. Дренірующіе вени зберігаються. Основні живлять артерії розташовані в субарахноїдальних цистернах або в глибині борозен, тому їх можна виділити з мінімальною травматичністю.

Визначаючи джерела кровопостачання, потрібно виділити з них головні і другорядні. Починати виділення артеріовенозної мальформації слід поблизу основних джерел кровопостачання, але при цьому не можна пошкоджувати і вимикати дренирующие вени. У АВМ існує певний баланс між притекающей і відтікає кров'ю, найменше утруднення відтоку крові неминуче призводить до різкого збільшення обсягу АВМ, перерастяжению її венозних судин і одночасного розриву декількох з них. Якщо пошкоджуються не поверхові судини, а внутрішньомозкові, то кров спрямовується в мозок і субарахноїдальний простору, викликаючи різке пролабирование мозку. Щоб уникнути цього слід знати наступні правила:

1. Виділяється АВМ і призводять артерії на віддалі від основних дренуючих вен.
2. Якщо призводять артерії і дренирующие вени розташовані близько, використовуючи МІКРОТЕХНІКА, виділяється дренирующая вена і відгороджується ватяними смужками.
3. Якщо під час виділення пошкоджується стінка вени і виникає сильна кровотеча, не можна клініровать або коагулювати її. Потрібно прикласти до місця розриву ватяну смужку, змочену перекисом водню і притиснути шпателем так, щоб кровотеча зменшилася, але кровотік по вені зберігся.
4. Коагуляція або кліпування вени призведе до зменшення відтоку крові і до вже описаним ускладнень, тому краще довше почекати і домогтися повного гемостазу без виключення вени. Навіть якщо спочатку кров просочується повз ватника, не слід поспішати. Через 5-10 хвилин кровотеча, як правило, зупиняється. Ще краще гемостаз здійснювати гемостатической губкою типу "спонгостан".
5. Перед коагуляцией приводить артерії потрібно переконатися в тому, що це не вена, тому що і по вені тече червона кров. Але оскільки венозна стінка тонше артеріальної, то і за кольором вона буває більш червоного кольору, ніж артерія. Іноді в мікроскоп видно турбулентний потік крові по ній. Артерії мають більш тьмяний рожевий колір. При коагуляції слабким струмом венозна стінка легко скорочується, а велика артерія погано піддається коагуляції. Але цього може не вистачити, щоб точно ідентифікувати артерію і вену. У разі сумніву можна на передбачувану артерію покласти знімний судинний кліпс. Якщо слідом за цим не було жодної реакції, значить це артеріальна судина. Якщо ж буквально на очах АВМ починає збільшуватися в об'ємі і посилюється пульсація, значить була кліпірована вена, і кліпс слід негайно зняти.
6. Виділяти мальформацию потрібно з усіх боків, але перш за все з боку джерел кровопостачання. При цьому тонким отсосом резецируется мозкова тканина, предлежащая до тіла мальформації, але так, щоб не травмувати її судини. Всі другорядні артерії і вени, що зустрічаються на шляху, послідовно коагулируются і перетинаються. Таких судин може бути кілька десятків. При виникненні кровотечі не з тіла мальформації, а з призводять або відвідних судин до 1,5-2 мм в діаметрі, їх слід коагулювати біполярним пінцетом.
7. У міру виключення основних живлять артерій обсяг мальформації може зменшуватися і колір її стає більш темним. Однак не слід заспокоюватися доти, доки всі АВМ, тому що ще не вимкнені другорядні артерії, які можуть викликати серйозне кровотеча при ушкодженні стінки мальформації.
8. Видаляючи АВМ, хірург може залишити непоміченим її ділянки в мозковій речовині. Особливо це небезпечно, якщо артеріальний приплив до них збережений, а відтік порушений. У цих випадках відразу після видалення артеріовенозної мальформації може початися "спучування" мозку і кровотеча з стінок мозкової рани. Джерел кровотечі може бути кілька. Кровоточать ділянки потрібно прикрити ватяними смужками, злегка притиснути шпателем і швидко починати послідовно, навколо кожного джерела кровотечі, резеціювати отсосом мозкову речовину і, знайшовши приводить артерії-ний посудину, коагулировать або кліпіровать його.
9. Перед закриттям рани необхідно переконатися в надійності гемостазу, для чого анестезіолог штучно створює помірну артеріальну гіпертензію. Не можна зашивати оболонку на тлі низького артеріального тиску. Ряд авторів намагаються пояснити гостре спучування мозку після видалення АВМ його гострої гіперемією, внаслідок усунення джерела "обрадиванія". Особливо це небезпечно в тих випадках, коли основні призводять артерії мають довжину понад 8 см. Однак Яшаргіл переконаний, що гостре "спучування" є лише наслідком нерадикальної екстирпації АВМ.
10. Якщо, незважаючи на всі обережності, ви все ж передчасно вимкнули дренуючу вену і АВМ збільшилася в обсязі, слід терміново знизити артеріальний тиск до 70-80 мм рт.ст. Це може запобігти множинні розриви її судин і дозволити вам знайти живлять артерії і послідовно їх вимкнути.
11. Якщо все ж множинні розриви судин АВМ відбулися, не поспішайте їх коагулювати, це тільки підсилить кровотечу. Притисніть їх ватяними смужками, змоченими перекисом водню, і по можливості швидше шукайте живлять артерії і вимикайте їх. Тільки така тактика дозволить зберегти життя хворого.
12. Якщо хірург переоцінив свої здібності і в ході операції усвідомив, що не зможе провести радикальну екстирпацію, він може зупинити операцію якщо:
    • а) не порушений відтік від АВМ;
    • б) зменшений артеріальний приплив до неї;
    • в) гемостаз ідеальний навіть на тлі штучної артеріальної гіпертензії.
13. Не можна навмисне йти на часткове видалення артеріовенозної мальформації.
14. Йдучи на операцію, потрібно завжди думати про можливу гемотрансфузії. Чим більше розмір АВМ, тим більша кількість крові буде потрібно в ході операції.
15. Крововтрата до 1 літра може компенсуватися плазмозаменяющіе розчинами, проте велика крововтрата потребує проведення гемотрансфузії. Ми рекомендуємо до операції 1-2 рази виробляти забір крові по 200 мл у самого хворого, і в ході операції проводити реінфузію. Це дозволяє в більшості випадків обійтися без донорської крові.
16. Про радикальності екстирпації АВМ свідчить зміна забарвлення всіх дренуючих вен: вони стають темно-вишневого кольору. Збереження хоч однієї яскраво-червоною вени говорить про унерадикальних операції.

Поряд з радикальної екстирпацією артеріовенозної мальформації в останні роки впроваджується ендоваскулярний метод оклюзії АВМ. З цією метою застосовують введення в судини мальформації різноманітних тромбируются речовин. Раніше це були композиції на основі клейових з'єднань - ціанокрілатов. Зараз найбільш перспективним вважається емболін, що представляє собою 10% розчин низькомолекулярного лінійного поліуретану в безводному диметилсульфоксиде. Емболін під час контакту з кров'ю викликає швидкий розвиток тромбу фибрилярную-еластичної консистенції. У більшості випадків АВМ вдається вимкнути субтотальную (90-95%), цього достатньо для запобігання її повторного розриву. Ендоваскулярна оклюзія найбільш показана хворим з АВМ підкіркових гангліїв і моста, а також при гігантських АВМ будь-якої локалізації. У ряді випадків ендоваскулярна емболізація АВМ проводиться як перший етап перед її радикальної екстирпацією. Цим досягається зменшення крововтрати в ході відкритої операції.

Мальформації малого і середнього обсягу можна також коагулювати спрямованим протонового пучком, однак застосування цього методу можливе лише в клініках, які обладнані лінійним прискорювачем. У зв'язку з цим метод поки не знаходить широкого застосування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]