Трансплантація печінки: процедура, прогноз

Трансплантація печінки займає 2-е місце серед трансплантації солідних органів. До показань належать цироз печінки (70% трансплантацій в США, 60-70% з яких пов'язані з гепатитом С); блискавичний некроз печінки (близько 8%); гепатоцелюлярної карциноми (близько 7%); атрезія жовчовивідних шляхів або порушення метаболізму, переважно у дітей (близько 3%) та інші холестатичні (наприклад, первинний склерозуючий холангіт) і нехолестатіческіе (аутоімунний гепатит) порушення (близько 8%). Для пацієнтів з гепатоцелюлярної карциномою трансплантація показана при одній пухлини менше 5 см або до 3 пухлин менше 3 см (критерій Мілана) і при деяких фіброламмелярних типах пухлини. У пацієнтів з метастазами в печінку трансплантація показана тільки при нейроендокринних пухлинах при відсутності внепеченочного зростання після видалення первинної пухлини.

Абсолютними протипоказаннями є підвищений внутрішньочерепний тиск (> 40 мм рт. Ст.) Або низька церебральний перфузійний тиск (<60 мм рт. Ст.), Сепсис, в пізніх стадіях або метастатична гепатоцелюлярної карциноми; всі ці стани призводять до несприятливих наслідків під час або після трансплантації.

Майже всі донорські органи отримані від донорів-трупів з б'ється серцем, придатних за системою AB0 і за розміром печінки. Щорічно близько 500 трансплантатів отримують від живих донорів, які можуть прожити без правої частки (при трансплантації від дорослого дорослому) або без латерального сегмента лівої частки (при трансплантації від дорослого дитині). До переваг живого донора для реципієнта відносять більш короткий час очікування, більш короткий період холодової ішемії для екплантірованних органів і можливість запланувати терміни трансплантації оптимально для стану пацієнта. Недоліками для донора є ризик смерті з частотою 1: 300-1: 400 (в порівнянні з 1: 3300 при взятті у живих донорів нирок) і ускладнення (особливо підтікання жовчі) в 1/4 випадках, коли проводиться резекція частки, а не сегментарная резекція. Живі донори піддаються ризику психологічного тиску. Деяка кількість органів отримують від донорів, померлих немає від захворювань серця.

До факторів ризику для реципієнта, пов'язаним з трансплантатом (від живих донорів або донорів-трупів) відносять вік донора більше 50 років; стеатоз печінки; підвищений рівень печінкових ферментів, білірубіну або тих і інших показників одночасно; тривале перебування в палаті інтенсивної терапії; гіпотензія, що вимагає прийому судинозвужувальних препаратів; гипернатриемия. Трансплантація від донора-жінки реципієнту-чоловікові також підвищує ризик. Але, оскільки дисбаланс між потребами і ресурсами при трансплантації печінки досить великий (і продовжує збільшуватися через поширення цирозу, пов'язаного з гепатитом), все частіше використовуються органи від донорів старше 50 років і з коротким часом холодової ішемії, органи з жировою інфільтрацією і органи з вірусним гепатитом (для трансплантації реципієнтам з цирозом, індукованим вірусним гепатитом). Додаткові технології для збільшення ресурсів органів включають поділ печінкового трансплантата, коли печінку померлого донора поділяють на праву і ліву частки або праву частку і лівий латеральний сегмент (проведене in або ех situ) і розподіляють між двома реципієнтами; і доміно-трансплантація, що застосовується рідко, при якій печінку донора-трупа трансплантують реципієнту з інфільтративними захворюваннями (наприклад, амілоїдоз) і експлантов-рова хвора печінка трансплантують літньому пацієнту, який може жити з хворою печінкою, але не очікується, що він проживе достатньо довго для прояву несприятливих наслідків дисфункції трансплантата.

Незважаючи на ці інновації, багато пацієнтів помирають в очікуванні трансплантатів. Печінка-зберігають методики (екстракорпоральна перфузія суспензиями вирощених культур гепато-цитов або довгоживучі клітинні лінії гепатоми) використовуються в деяких центрах для підтримки життя пацієнтів до тих пір, поки не знайдеться відповідна печінку або не вирішиться гостра дисфункція. З метою оптимального розподілу доступних органів для пацієнтів з національного списку вираховується прогностичний індекс, який залежить від рівня креатиніну, білірубіну, MHO (для дорослих) і від віку, рівня альбуміну, білірубіну, MHO, порушення показників зростання (для дітей). Для пацієнтів з гепатоцелюлярної карциномою цей показник включає розмір пухлини і час очікування (він зростає зі збільшенням кожного компонента). У пацієнтів з більш високими індексами вище ймовірність смерті, і вони мають переваги при отриманні органів від донорів, відповідних за вагою і системою АВО.

[1], [2]

Процедура трансплантації печінки

Печінка у донорів-трупів видаляється після лапаротоміческім дослідження черевної порожнини, що підтверджує відсутність захворювань органів черевної порожнини, які можуть перешкоджати трансплантації. Живим донорам виконується часткова або сегментарна резекція. Експлантірованная печінку піддається перфузії і зберігається в холодному консервацію розчині не більше 24 годин до трансплантації; зі збільшенням часу зберігання частота порушень функції трансплантата і пошкоджень біліарної системи ішемічного типу підвищується.

Гепатектомії у реципієнта - найбільш травмує частина процедури, оскільки вона часто виконується у пацієнтів з портальною гіпертензією і порушеннями згортання крові. Втрата крові під час операції може скласти більше 100 одиниць, але використання клітинних-но-зберігає обладнання та аутотрансфузіонних методик може знизити алогенних трансфузійні потреби до 10-15 одиниць. Після гепатектомії формують анастомоз між надпеченочной порожнистої веною донорського трансплантата і нижньої порожнистої веною реципієнта за типом «кінець в бік» (методика «piggy-back»). Потім формують анастомоз між портальними венами донора і реципієнта, печінковими артеріями і жовчними протоками. За допомогою цієї технології немає необхідності в застосуванні апарату штучного кровообігу для направлення портальної венозної крові в системний венозний кровотік. ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ розташування печінки забезпечує наявність «додаткової» печінки і допомагає уникнути деяких технічних труднощів, але результати незадовільні, тому ця технологія знаходиться на стадії експериментальної розробки.

Курси імуносупресивної терапії можуть варіювати. Зазвичай в день трансплантації призначаються моноклональні антитіла рецептора IL-2 з інгібіторами кальциневрину (циклоспорин або ТАКР-Лімус), мікофенолату мофетилу і глюкокортикоїди. За винятком реципієнтів з аутоімунним гепатитом, у більшості пацієнтів доза глюкокортикоїдів знижується протягом декількох тижнів і часто їх прийом закінчується через 3 4 місяці. У порівнянні з трансплантацією інших солідних органів трансплантація печінки вимагає призначення найнижчих доз імуносупресантів.

З невідомих причин алотрансплантату печінки відторгаються менш агресивно у порівнянні з аллотрансплан-тами інших органів; гіперострое відторгнення відзначається рідше, ніж очікується у пацієнтів, які раніше сенсибілізованих до HLA- і АВО-антигенів, і доза імуносупресантів часто може бути знижена відносно швидко і їх прийом фактично зупинено. Більшість випадків гострого відторгнення протікають легко і самостійно купируются, відзначаються в перші 3-6 місяців і не загрожують виживанню трансплантата. Факторами ризику відторгнення є молодий вік реципієнта, похилий вік донора, істотні відмінності по HLA-системі, тривалий час холодо-вої ішемії і аутоімунні порушення; гіршого харчування (наприклад, при алкоголізмі), по-видимому, надає захисний ефект.

Симптоми і об'єктивні ознаки відторгнення залежать від його виду. Симптоми гострого відторгнення відзначаються майже у 50% пацієнтів; симптоми хронічного - у 2%.

Диференціальний діагноз гострого відторгнення проводять з вірусним гепатитом (наприклад, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр; рецидивний гепатит В, С або і те, і інше), інтоксикацією інгібіторами кальциневрину, холес-тазом. У тому випадку, якщо діагноз важко встановити клінічно, відторгнення може бути діагностовано чрескожной пункційної біопсією. Передбачуване відторгнення лікується внутрішньовенним введенням глюкокортикоїдів; антітімоці-тарний глобулін і ОКТЗ є препаратами вибору в тому випадку, якщо глюкокортикоїди неефективні (в 10-20%). Ретрансплантаціі проводиться в тому випадку, якщо відторгнення рефрактерних до їм-муносупрессантам.

Іммуносупрессанти сприяють розвитку рецидивів вірусних гепатитів у пацієнтів, що мали до трансплантації цироз печінки, пов'язаний з вірусним гепатитом. Гепатит С рецидивує майже у всіх пацієнтів; зазвичай виремия і інфекція протікають субклінічні, але можуть бути причиною гострого гепатиту і цирозу. До факторів ризику розвитку ре-інфекції відносять певні характеристики реципієнта (похилий вік, тип HLA, гепатоцеллюлярную карциному), донора (похилий вік, жировій інфільтрації печінки, тривалий час ішемії, живий донор), вірусу (велику вірусне навантаження, генотип 1В, порушення реакції на інтерферон), а також фактори, що виникають після проведення процедури (дози імуносупресантів, лікування гострого відторгнення глюко-кортикоїди і ОКТЗ, цитомегаловірус-ву інфекцію). Стандартне лікування (див. Стор. 204) малоефективно. Гепатит В рецидивує у всіх, але успішно лікується імуноглобуліном і ламівудином; ко-інфікування гепатитом D, по-сила-1Q му, забезпечує захист від рецидиву. 'V

Ранні ускладнення (протягом 2 місяців) трансплантації печінки включають первинне порушення функції в 5-15% випадків, билиарную дисфункцію (наприклад, ішемічні стриктури анастомозів, підтікання жовчі, обструкцію проток, закінченню навколо Т-подібної трубки) в 15-20%, тромбози портальної вени в 8-10%, тромбози печінкової вени в 3-5% (особливо у пацієнтів, які отримують сиролімус), мікотіческую печінкову артерію або її пседоаневрізму і розрив печінкової артерії. Типовими симптомами є лихоманка, ги-Потенза, підвищення рівня печінкових ферментів.

Найбільш частими пізніми ускладненнями є стриктури внутрішньопечінкових або анастомозних жовчних шляхів, які проявляються симптомами холі-стазу і холангіту. Стриктури іноді лікуються ендоскопічно або за допомогою черезшкірної транспеченочних холангио-графічної дилятации, стентування або обома способами, але часто ці ускладнення вимагають ретрансплантаціі.

Прогноз трансплантації печінки

Протягом 1-го року частота виживання при використанні печінки живих донорів становить 85% для пацієнтів і 76% для трансплантатів; а при використанні печінки донорів-трупів - 86 і 80% відповідно. Загальний показник виживання для пацієнтів і трансплантатів, відповідно, становить 78 і 71% на 3-му році і 72 і 64% на 5-му році. Виживання відзначається частіше при хронічній печінкової недостатності, ніж при гострій. Смерть пацієнта після закінчення 1 року трапляється рідко і є, скоріше, наслідком рецидивуючих захворювань (наприклад, рак, гепатит), ніж посттрансплантаційних ускладнень.

Рецидивуючий гепатит С веде до цирозу у 15-30% пацієнтів протягом 5 років. Ураження печінки, пов'язані з аутоімунними захворюваннями (наприклад, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит), рецидивують у 20- 30% пацієнтів протягом 5 років.