Неускладнені переломи грудних і поперекових хребців

Компресійні клиноподібні неускладнені переломи тіл поперекових і грудних хребців є, мабуть, найбільш часто зустрічається видом ушкоджень хребта і локалізуються у верхньому поперековому і нижньому грудному відділах хребта.

Що викликає компресійні клиноподібні неускладнені переломи грудних і поперекових хребців?

Ці ушкодження тіл хребців виникають в результаті дії сгибательного механізму насильства. За своїм характером вони відносяться до стабільних ушкоджень.

Думка деяких авторів про те, що незначна клиноподібна компресія тіл хребців є абсолютно нешкідливою і легко компенсується зміною положення вище і нижчих відділів хребта є неправильним.

Нерідко навіть дуже незначна компресія тіл хребців в перехідному попереково-грудному відділі, в якому найчастіше і зустрічаються ці ушкодження, у віддалені терміни призводить до важких ускладнень у вигляді больового синдрому і компресії передньо-бічних відділів спинного мозку. Причиною цих ускладнень є прогресуючі дегенеративні зміни в суміжних міжхребцевих дисках, які ускладнюються колишньої травмою і виникла, здавалося б, незначної деформацією тіла хребця.

Ці, на перший погляд нешкідливі, «малі» переломи тіл хребців вимагають самого серйозного уваги.

Симптоми компресійних переломів тіл хребців

Найбільш частою і типовою є скарга на наявність болів. Зазвичай  болю  носять строго локалізований характер на рівні ушкодження, посилюються при рухах. Іноді болю носять характер розлитих і поширюються на поперековий і грудний відділи. Больовий синдром виражений найбільш яскраво в перші години і дні після пошкодження, а в більш пізні терміни значно згладжується і навіть зникає.

Найбільш виразно і яскраво болю виражені в вертикальному положенні потерпілого при ходьбі. Інтенсивність їх збільшується при ходьбі по нерівній грунті, при їзді в автомашині і т. П. Часто до цих болів приєднується почуття невпевненості в «міцності хребта», явища дискомфорту.

Діагностика компресійних переломів тіл хребців

Детальний з'ясування анамнестичних даних, обставин травми і робочі місця насильства дозволяє запідозрити наявність клиновидного компресійного перелому тіл хребців і його ймовірну локалізацію.

[1], [2]

Огляд

Нерідко потерпілі досить активні. Ступінь наявному деформації хребта часом настільки мало виражена, що вловлюється тільки досвідченим оком. У поперековому відділі ця деформація може проявитися тільки згладжуванням фізіологічного лордозу, на тлі якого у худорлявих суб'єктів видно ви стоїть у вигляді гудзики остистийвідросток. Нерідко це вистояніе остистоговідростка визначається тільки пальпаторно. У грудному відділі хребта визначається деяке посилення фізіологічного кіфозу, на тлі якого більш чітко видно пуговчатого вистояніе остистоговідростка. Крім деформації хребта в сагітальній площині, може мати місце і бічне викривлення лінії остистих відростків, що вказує на наявність бічної компресії тіла хребця.

Незначно виражена деформація хребта може маскуватися наявної припухлістю м'яких тканин на рівні перелому. Ця припухлість відсутня в перші години після травми і з'являється пізніше.

При огляді потерпілого майже завжди вдається виявити напругу довгих м'язів спини, яке визначається на око, обмежене областю пошкодження, або розповсюджується на весь поперековий і грудний відділи хребта. Іноді топическое напруга м'язів визначається тільки пальпаторно, особливо у суб'єктів з вираженою підшкірної клітковиною.

При пальпації визначається локальна болючість на рівні остистого відростка зламаного хребця. У більш пізній після травми період, при наявності кифотической деформації локальна болючість визначається на рівні остистого відростка хребця, розташованого над зламаним хребцем. Пальпаторно виявляється збільшення міжостисті проміжку, яке виражене тим більше, чим більше компресія тіла зламаного хребця. За допомогою пальпації може бути виявлена і деформація хребта, що не виявлена під час огляду.

Больовий симптом при осьової навантаженні на хребет зазвичай не виявляється в положенні лежачи. Він не настільки цінний, щоб надавати потерпілому вертикальне положення для його виявлення, так як зто положення не завжди безпечно для потерпілого.

Рухливість хребта

Багато авторів відзначають обмеження обсягу активних рухів при пошкодженнях хребта. Немає сумніву в тому, що, як і при будь-якому пошкодженні опорно-рухового апарату, має місце обмеження рухливості хребта при його пошкодженнях. Однак, цей метод обстеження потерпілого при наявності гострого пошкодження хребта повинен бути виключений з клінічного побуту як невиправданий і ризикований для потерпілого.

Певний інтерес представляє обстеження активних рухів в ногах. Як відомо, при неускладнених пошкодженнях хребта активні рухи в ногах зберігаються. Якщо ж запропонувати потерпілому з компресійним клиноподібним переломом тіла хребця в положенні на спині зігнути в тазостегнових суглобах і кілька розвести в сторони випрямлені в колінних суглобах ніг, то завжди виникають біль в області перелому. Цей больовий симптом, зберігається значно довше, ніж інші.

В діагностиці неускладненого компресійного клиновидного перелому може допомогти симптом Томпсона, які полягають в тому, що болі в хребті на рівні ушкодження в положенні сидячи зникають при розвантаженні хребта упором рук потерпілого в сидіння стільця.

З інших клінічних симптомів, які спостерігаються при неускладнених компресійних клиноподібних переломах тіл можуть мати місце рефлекторна затримка сечовипускання, болючість задньої стінки живота, при глибокій пальпації, що виникає внаслідок наявності заочеревинної гематоми.

Іноді з цієї ж причини є напруга передньої черевної стінки, часом настільки виражене, що симулює картину «гострого живота», але приводу якого виробляють лапаротомію.

Спонідіографія

Рентгенологічний метод обстеження є одним з найважливіших і в багатьох випадках вирішальним доповненням до клінічного обстеження при компресійних клиноподібних переломах тіл хребців. Спондилографія виробляють в двох типових проекціях - задній і бічний. Вирішальною в постановці діагнозу є бічна спондилограма.

Компресійним клиноподібним переломів тіл хребців властиві типові рентгенологічні симптоми, що дозволяють не тільки підтвердити або відкинути передбачуваний клінічний діагноз, але також уточнити і деталізувати наявне пошкодження.

Найбільш типовим рентгенологічним симптомом є клиноподібна форма хребця з вершиною клина, зверненої нейтрально. Ступінь цієї клиноподібності вельми варіабельна - від спірної, ледь відчутною, до абсолютно незаперечною, добре вираженою і кидається в очі. Зім'яло, деякий потовщення і особливо розрив вентральної замикаючої пластинки роблять діагноз перелому безперечним. Ці дані визначаються на профільній спондилограмме: зміна і нерівномірність кісткової структури тіла хребця, що відображаються на спонділограммах (прямий і бічний) згущенням кісткових балок тел хребця по лінії компресії; розрив замикаючої, частіше краніальної пластинки тіла хребця. У грудному відділі ушкодження краніальної замикаючої пластинки часто носить ступінчастий характер; при розриві замикаючої пластинки, частіше краніальної, на бічній спондилограмме відзначається вдавлення її та порушення безперервності (гостра грижа Шморля); відрив краніовентрального кута тіла хребця, що виявляються на профільній спондилограмме; звуження міжхребцевого простору і області суміжних міжхребцевих дисків, частіше в вентральних відділах; збільшення міжостисті простору, яке визначається на передній і бічний спонділограммах; осьова деформація хребта частіше в сагітальній, рідше у фронтальній площині. При бічній компресії тіла хребця на профільній спондилограмме не вдається виявити клиновидную деформацію тіла, але можна виявити ущільнення кісткової структури тіла у краніальної замикаючої пластинки. Передня спондилограма в цих випадках дозволяє визначити бічну компресію тіла. При компресійних переломах грудних хребців внаслідок значного кровотечі утворюється Навколохребцеві гематома, яка на передній спондилограмме утворює веретенообразную паравертебральную тінь, що нагадує натечнік.

В окремих випадках корисною буває спондилографія в косих проекціях. При незначному ступені компресії і відсутності чітких рентгенологічних симптомів перелому тіла хребця не завжди вдається рентгенологічно підтвердити клінічний діагноз наявного ушкодження. У цих випадках рекомендується повторити рентгенологічне обстеження через 6-10 діб. До цього терміну внаслідок резорбції кісткової тканини по лінії перелому її відображення на рентгенівській плівці стає більш виразним.

На підставі клініко-рентгенологічних даних в типових випадках не становить великих труднощів розпізнати і діагностувати компресійний клиновидний перелом тіла поперекового і грудного хребця. Спондилографія дозволяє уточнити і деталізувати характер ушкодження, його особливості та відтінки. Серйозні труднощі можуть зустрітися при розпізнаванні легких, незначних ступенів компресії тіл хребців, особливо в грудному відділі. Додаткові спонділограммах, в тому числі прицільні, а часом і томографічне дослідження, аналіз клінічних та рентгенологічних даних в динаміці в абсолютній більшості випадків дозволяє наблизитися до істини.

При наявності відповідних клініко-анамнестичних даних, що вказують на перелом тіла хребця, у відсутності переконливих рентгенологічних симптомів слід схилятися в бік діагнозу перелому і лікувати потерпілого як має перелом тіла хребця. Лише при появі в подальшому переконливих і незаперечних доказів відсутності пошкодження можна відмовитися від можливого діагнозу. Така тактика вбереже потерпілого від небажаних і часом важких пізніх ускладнень, що виникають у разі недиагностированного пошкодження.

Лікування компресійних клиноподібних неускладнених переломів тіл грудних і поперекових хребців

При лікуванні компресійних клиноподібних неускладнених переломів тіл грудних і поперекових хребців, як і при лікуванні переломів взагалі, кінцевою метою є відновлення анатомічної форми пошкодженого сегмента і відновлення його функції. Немає сумніву в тому, що частіше відновлення анатомічної форми пошкодженого кісткового сегмента при правильному лікуванні сприяє більш повноцінному відновленню функції. На жаль, це, здавалося б, абсолютно очевидне положення найчастіше порушується при лікуванні компресійних клиноподібних неускладнених переломів тіл хребців. У багатьох травматологів міцно вкоренилося уявлення про те, що втрата правильної анатомічної форми тіла одного хребця не таїть в собі будь-яких неприємностей для потерпілого і легко компенсується за рахунок зміни положення інших сегментів хребетного стовпа. Саме ця концепція і є однією з основних причин незадовільних Нехода, не настільки рідко можна побачити при лікуванні цих ушкоджень.

Ідеальним методом лікування неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і грудних хребців є такий, який би дозволив відновити анатомічну форму тіла пошкодженого хребця, усунути вертикальні навантаження на нього, надійно утримати положення досягнутої реклинацию і створити тривалу іммобілізацію пошкодженого сегмента хребця на термін, необхідний для загоєння перелому , не обмежуючи функцію вище і нижчих відділів хребта. Загальноприйняті існуючі методи лікування компресійних клиноподібних переломів тіл хребців ні, відповідають всім цим вимогам. Чи не є ідеальним в повному сенсі цього слова запропонований нами метод з використанням фіксатора- «стяжки».

Серед існуючих методів лікування неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і грудних хребців основними є:

• метод одномоментної репозиції з наступною іммобілізацією гіпсовим корсетом;
• метод поступової етапної репозиції;
• функціональний метод;
• оперативні методи лікування;
• комплексний функціональний метод із застосуванням фіксатора- «стяжки».

Метод одномоментної репозиції з наступною іммобілізацією гіпсовим корсетом. Доцільність і можливість відновлення анатомічної форми тіла зламаного хребця шляхом розгинання і переразгибания хребта була висловлена Henle в кінці XIX століття. Здійснення цієї ідеї на практиці стримувалося побоюваннями можливості пошкодження спинного мозку в процесі репозиції. У 1927 р Dunlop і Parker па практиці довели можливість відновлення анатомічної форми зламаного хребця шляхом розтягування і розгинання хребта .. Wagner і Stopler (1928) вдалося у ряду постраждалих достігнуь расправления тіла зламаного хребця тіла, але не вдалося утримати його в положенні досягнутої корекції. Тільки після 1929 року, коли були опубліковані роботи Davis, а в подальшому Boliler, Watson Jones, Б. А. Петрова, II. Е. Казакевича, А. П. Великорецкий і ін., Детально розроблений і обгрунтований метод одномоментної репозиції увійшов в повсякденну практику. У нашій країні цей метод не отримав значного поширення.

Одномоментне вправлення виробляють під місцевим знеболенням за методом Шнека. Постраждалого укладають на бік. Пальпаторно, орієнтуючись на локальну болючість, в зіставленні з даними спондилографии визначають остистийвідросток пошкодженого хребця. При пошкодженні поперекового хребця, відступивши на 6 см від лінії остистих відростків в сторону, на якій лежить постраждалий, намічають точку введення голки. Ін'єкційну голку довжиною 16 см через намочену точку вводять знизу вгору під кутом 35 °. У міру просування голки тканини знеболюють 0,25% розчином новокаїну. Залежно від вираженості підшкірно-жирової клітковини і мускулатури приблизно на глибині 6-8 см кінчик голки упирається в задню поверхню поперечного відростка. Ін'єкційну голку кілька відтягують назад, кут її нахилу анітрохи змінюють так, щоб при просуванні в глибину вона ковзала по верхньому краю поперечного відростка. На глибині 8-10-12 см кінчик голки упирається в задньо-бічну поверхню тіла зламаного хребця. Шприцом вводять 5 мл 1% розчину новокаїну. Шприц беруть із павільйону голки. Якщо пз павільйону голки виділяється пофарбована кров'ю рідина, то це означає, що голка введена в гематому в області пошкодження. В іншому випадку голку витягують і вводять повторно за описаною вище методикою на один хребець вище або нижче. В область зламаного хребця слід вводити не більше 10 мл 1% розчину новокаїну, щоб не виникло ускладнень в разі проколу твердої мозкової оболонки пли проникнення новокаїну через можливий розрив її в субарахноїдальний простір.

При знеболюванні тіла грудного хребця ін'єкційну голку вводять на рівні остистого відростка вищерозміщеного хребця, так як остисті відростки грудних хребців розташовані більш вертикально і їх верхівки знаходяться нижче відповідного тіла.

Знеболювання тіла зламаного хребця можна досягти і введенням 40 мл 0,25% розчину новокаїну в міжостисті проміжок між пошкодженим і суміжних хребцем. Потрапивши в гематому, знеболюючий розчин досягає області перелому. Знеболювання зламаного хребця може бути досягнуто і шляхом внутрикостного знеболювання - введенням 10-50 мл 0,25% розчину новокаїну в остистий відросток пошкодженого хребця. В цьому останньому випадку знеболення досягається на вельми короткий термін, так як розчин новокаїну досить швидко несеться потоком венозної крові.

При технічно правильно виконаному обезболивании били в області зламаного хребця досить швидко зникають або значно зменшуються.

Методика одномоментного вправлення

Одномоментне вправлення може бути досягнуто різними способами. Bohler виробляє одномоментне форсоване вправлення за допомогою двох столів різної висоти; їх встановлюють по одній лінії так, щоб між ними був проміжок, що дозволяє вільно підійти до тулуба потерпілого протягом поперекового і більшої частини грудного відділу хребта. Постраждалого укладають в положенні на животі так, що на більш низький стіл поміщають його ноги і нижній відділ тулуба приблизно до рівня передніх верхніх остей гребенів клубових кісток. А на більш високий стіл він спирається пахвовими областями і відведеними наперед зігнутими в ліктьових суглобах руками. У цьому положенні хребет потерпілого як би провисає між столами і "перерозгинати".

У такому положенні постраждалий перебуває 15-20 хвилин, після чого накладають гіпсовий корсет, яким зберігається досягнуте в процесі реклинацию положення хребта.

Watson Jones виробляє одномоментне форсоване вправлення за допомогою тяги через блок, закріплений на стелі. Для цього потерпілого кладуть на стіл в положенні на животі. При пошкодженні поперекових хребців тяга здійснюється спеціальними лямками за нижні відділи гомілок випрямлених ніг, при пошкодженні верхніх поперекових хребців або нижніх грудних хребців - спеціальними лямками за грудну клітку. У положенні досягнутого «переразгибания» також накладають гіпсовий корсет.

Ступінь досягнутого расправления тіла зламаного хребця в процесі форсованого одномоментного вправлення контролюють профільними спонділограммах.

Дуже важливим є питання про тривалість носіння корсета після одномоментної форсованої репозиції. Б. А. Петров, Bohler вважають достатнім термін іммобілізації гіпсовим корсетом протягом 2-3 місяців, І. Е. Казакевич, Watson Jones - протягом 4-6 місяців, a Kazmirowicz (1959) - 8-9 місяців. Добре відомо, що процес загоєння тіла зламаного хребця досить тривалий і протікає 10-12 місяців. З цієї причини зовнішня іммобілізація гіпсовим, а потім знімним корсетом повинна бути тривалою - не менше 1 року, інакше можливе виникнення вторинної компресії зламаного хребця. Носіння гіпсового і знімного ортопедичного корсета має супроводжуватися лікувальним масажем і гімнастикою, спрямованими на запобігання розвитку атрофії і слабкості мускулатури.

Метод не таїть в собі небезпеку, якщо його застосовують по правильним показанням тільки при компресійних клиноподібних неускладнених переломах тіл грудних і поперекових хребців.

Основним недоліком даного методу лікування компресійних клиноподібних переломів тіл хребців є необхідність тривалого носіння гіпсового, а потім знімного ортопедичного корсета. Негативні моменти іммобілізації корсётом загальновідомі. До них слід віднести негігієнічно, необхідність іммобілізації непошкоджених відділів хребта, що ставить хребет в умови пасивного розслаблення, обмеження функції грудної клітки і її органів, атрофію і слабкість мускулатури. Найбільш істотним недоліком цього методу лікування є неможливість досить часто запобігти вторинну деформацію тіла зламаного хребця.

Метод етапної репозиції тіла зламаного хребця полягає не в одномоментному, а поступове, етапному його расправлении. Різними авторами запропоновані різні пристосування у вигляді подушечок, спеціальних рам, підставок і т. П.

Найбільш простим і ефективним є метод етапної репозиції по А. В. Каплану. Він зводиться до наступного. Відразу ж при надходженні до стаціонару потерпілого укладають на жорстку постіль в положенні на спині. Під поперек підкладають невеликий щільний валик. Через день цей валик замінюють більш високим, а ще через 1 - 2 дні під поперек підводять великий валик шириною 15-20 см і висотою 7-10 см. Внаслідок «переразгибания» на валику поступово відбувається расправление зламаного хребця і відновлення його анатомічної цілісності. За даними автора методу, такий спосіб легше переноситься потерпілими - вони поступово звикають до дозованому «перерозгинання», при цьому не виникають або, вірніше, рідше виникають парез кишечника, затримка сечовипускання і інші можливі ускладнення. У деяких випадках автор радить поєднувати етапне расправление з одномоментним витяжкою по похилій площині. В процесі етапного расправления толу зламаного хребця здійснюється контроль спондилографія.

На 8-15-й день накладають гіпсовий корсет при «невеликих зсувах» терміном на 2-3 місяці, а при «великих» - на 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців. Хворих, що займаються важкою фізичною працею, протягом року з моменту закінчення лікування переводять на легкі роботи.

А. В. Каплан (1967) зазначає, що в останні роки після етапної репозиції він виробляє фіксацію зламаних хребців за остисті відростки металевими пластинками. Це наводить на думку про те, що, по-видимому, не завжди етапна репозиція з наступним тривалим носінням корсета призводить до сприятливим наслідків.

Функціональний метод лікування неускладнених клиновидних переломів тіл поперекових і грудних хребців отримав особливо широке поширення в нашій країні. До теперішнього часу він є методом вибору при лікуванні компресійних переломів тол хребців у багатьох травматологічних стаціонарах.

Функціональний метод грунтується на концепції Magnus (1929, 1931) і Haumann (1930) про те, що компресійний клиновидний перелом тіла поперекового або грудного хребця є вбиті, а це саме по собі сприяє якнайшвидшому загоєнню перелому і виключає можливість вторинного зміщення, тому расправление цього хребця недоцільно і малоймовірно (Klapp). На думку В. В. Горнневской і Е. Ф. Древінг, гіпсовий корсет, затримуючи регенерацію зламаного хребця і викликаючи атрофію м'язів, приносить більшу шкоду, ніж користь.

Виходячи зі сказаного, автори методу вважають, що расправление тіла зламаного хребця є шкідливим і домагатися відновлення анатомічної форми зламаного хребця в процесі лікування не слід. Основним в лікуванні цього виду ушкоджень, на їхню думку, є создатте хорошого «м'язового корсету», що досягається, лікувальною гімнастикою; Автори вважають, що лікувальна гімнастика прискорює процеси регенерації в зламаному хребці, що під впливом систематичної «тяги і дозованого навантаження» відбувається доцільна перебудова губчастого речовини тіла зламаного хребця і кісткові трабекули розташовуються в статично вигідних напрямках в процесі перебудови.

Для створення «м'язового корсету» Е. Ф. Древінг була розроблена струнка система лікувальної гімнастики, що включає чотири періоди.

Суть методу зводиться до того, що потерпілого укладають на жорстку постіль з похилою площиною на витягування за допомогою петлі Гліссона і кілець за пахвові області. З перших годин і днів починають проводити лікувальну гімнастику, спрямовану на зміцнення і розвиток м'язів хребта, спини і жівота..Через 2 місяці. До того моменту, коли потерпілий постане на ноги, утворюється добре виражений «м'язовий корсет», що утримує хребет в стані деякої гиперєкстензии.

Функціональна спрямованість методу, його простота і доступність. Відсутність потреби в активних маніпуляціях і носінні корсета привели до того, что.етот метод досить швидко набув значного поширення. Досвід застосування його на практиці протягом 35 років дозволив виявити і ряд істотних недоліків. До числа їх слід віднести неможливість дотримання правильного режиму в процесі лікування. Так, за даними А. В. Тимофійовича (1954), 50% постраждалих, що лікувалися функціональним методом, не витримали необхідного режиму і були виписані зі стаціонару достроково. Тільки 10% постраждалих виконували рекомендоване амбулаторне лікування. Пояснюється це тим, що коли мине гострих явищ травми потерпілі почувають себе здоровими, забувають про перелом хребта і не бажають обтяжувати себе лікуванням. Далеко не у всіх випадках вдається сформувати «м'язовий корсет», (особливо у літніх і огрядних людей, у ослаблених хворих з супутніми захворюваннями. Недоліком методу є необхідність тривалого перебування в ліжку і т. П. Однак найсерйознішим недоліком цього методу є відмова від відновлення анатомічної форми зламаного хребця, що, на наше глибоке переконання, є основною причиною подальших ускладнень.

Оперативні методи лікування

Описані в літературі оперативні методи лікування пошкоджень хребта відносяться до лікування різних інших клінічних форм його пошкоджень і не мають прямого відношення до лікування компресійних клиноподібних неускладнених переломів тіл поперекових і грудних хребців. Лише в останні роки деякими авторами були запропоновані методи оперативного лікування неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і грудних хребців.

Комплексний функціональний метод з використанням фіксатора- «стяжки»

Близьким до ідеального методу лікування неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і нижніх грудних хребців є такий, який дозволив би здійснити надійну іммобілізацію пошкодженого сегмента хребта після відновлення анатомічної форми зламаного хребця на термін, необхідний для загоєння перелому, і одночасно не перешкоджав би створення «м'язового корсету », звільнив би постраждалого від необхідності перебування в ліжку і носіння корсета.

Запропонований нами і розроблений за участю Е. А. Раміха і А. І. Королевою комплексний функціональний метод лікування з тимчасової внутрішньої фіксацією пошкодженого відрізка хребта фіксатором- «стяжкою» відповідає деяким зі згаданих завдань. Основой_етого методу є тимчасова внутрішня фіксація пошкодженого відрізка хребта спеціальним металевим фіксатором- "стяжкою".

Використання металу для фіксації зламаних хребців не є новим. Wilkins (1886) вперше пов'язав дротом зламані дужки хребців. Novak (1952) вперше застосував дротяний шов при лікуванні неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл хребців у групи постраждалих. Havlin (1961) модифікував техніку накладення дротяного шва. Ladio (1959) для стабілізації переломо-вивихів грудної та поперекової локалізації використовує закінчать гвинтовий металевий фіксатор.

Показання: закриті неускладнені компресійні клиноподібні переломи тіл нижніх грудних і поперекових хребців.

В процесі лікування умовно виділяються три періоди. Перший період охоплює відрізок часу з моменту надходження потерпілого в стаціонар до здійснення оперативної внутрішньої фіксації.

Завданням першого періоду є ліквідація гострих явищ колишнього ушкодження, поліпшення загального стану потерпілого, виправлення осьової деформації хребта, відновлення анатомічної форми зламаного хребця.

Цей же період є підготовчим для здійснення подальшої внутрішньої фіксації. Середня його тривалість дорівнює 7-10 днів.

Відразу ж при надходженні потерпілого в стаціонар, встановленні діагнозу п уточнення локалізації пошкодження здійснюється знеболення місця пошкодження.

Знеболювання тіла зламаного хребця виробляють по шнеків. Техніка знеболювання описана вище. Постраждалого укладають на жорстку ліжко. Під пошкоджений відділ хребта підводять матерчатий гамак, на кінцях якого закріплені металеві троси, перекидають через блоки, закріплені па двох балканських рамах па ліжка. До тросах підвішують вантаж по 3-5 кг. Протягом перших 3-5 діб вантажі збільшують до 12-18 кг в залежності від ваги постраждалого. За допомогою такої поступової реклинацию вдається не тільки виправити осьову деформацію хребта, але і домогтися відновлення анатомічної форми тіла зламаного хребця. Застосування гамачка для реклинацию більш зручно і для хворого, і для персоналу, ніж використання мішечків з піском або інших жорстких реклінатор.

Co другого дня потерпілий починає займатися лікувальною гімнастикою по комплексам, розробленим А. І. Корольової і Е. А. Раміхом. В основу цих гімнастичних комплексів покладено методику Е. Ф. Древінг, яка видозмінена з урахуванням короткого періоду перебування хворого в ліжку і подальшої ранньої гімнастики в положенні стоячи. Перший комплекс, розрахований на перші 2-3 діб, в основному передбачає вправи общегигиенического характеру. Велику увагу приділяють дихальним вправам. В цей же час поступово включають вправи, розраховані на зміцнення розгиначів спини. В кінці першого періоду вводять вправи для більш активного тренування м'язів спини і черевного преса, вводять деякі силові вправи для верхніх кінцівок, «полуножніци», і ходьбу на місці »і т. П.

Другий період комплексного функціонального лікування охоплює "невеликий проміжок часу, необхідний для здійснення внутрішньої фіксації пошкодженого відрізка хребта оперативним шляхом металевим фіксатором-« стяжкою ».

Фіксатор- «стяжка» складається з сполучної муфти і двох гаків. Сполучна муфта являє собою циліндричну трубку завдовжки 50 мм. Її внутрішній діаметр дорівнює 4,5 мм, зовнішній - 6 мм.

Знеболювання, як правило, виробляють за типом місцевого пошарового інфільтраційного 0,25% розчином новокаїну і доповнюють введенням 1% розчину новокаїну до тіла зламаного хребця. Цілком припустимо, а у особливо реактивних хворих кращий ендотрахеальний наркоз. У цих випадках в певні моменти втручання виробляють релаксацію мускулатури. На цей період хворого переводять на кероване дихання.

Використовують універсальний хірургічний операційний стіл, на який потерпілогоукладають в положенні на животі.

Керуючись анатомічними орієнтирами, зіставляються з наявної передньо-задньої спонділограммах, локалізують остистийвідросток зламаного хребця, який і маркують металевої ін'єкційної голкою, введеної в його верхівку. Слід мати на увазі, що не завжди легко і просто визначити остистийвідросток зламаного хребця, так як зазвичай до моменту оперативного втручання осьова деформація хребта усувається і зникає больова реакція па тиск.

Технікa oпeраціі внутрішньої фіксації пошкодженого відрізка хребта полягає в наступному. Серединним лінійним розрізом по лінії, що з'єднує верхівки остистих отроска, пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Оголюють верхівки остистих відростків, покриті надостістая зв'язкою. Праворуч або ліворуч, в залежності від характеру деформації хребта в мосту пошкодження, у бічній поверхні остистих відростків на 0,5 см від середньої лінії розсікають попереково-грудну фасцію. Вибір боку розсічення фасції, а в кінцевому підсумку сторони установки фіксатора- "стяжки" залежить від того, чи є кутова деформація хребта в сторону. Якщо така є, то вигідніше встановлювати фіксатор на опуклій стороні деформації; якщо ж кутова деформація відсутня, то байдуже, на якій стороні встановлювати фіксатор.

Величина кожного розрізу приблизно відповідає довжині 4-5 хребців. За допомогою скальпеля, ножиць і хребетного распатором частково гострим, частково тупим шляхом від бічної поверхні остистих відростків і дужок відокремлюють довгі м'язи спини протягом зламаного вище-і нижчого хребців. Неминуче виникає кровотеча досить швидко зупиняється тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. У рані стають видимими підстави трьох остистих відростків і міжостисті проміжки, виконані міжостистими зв'язками.

Одні з гаків фіксатора- «стяжки» відкручується від сполучної муфти. Гаки фпксатора- «стяжки», один з яких залишено в зв'язку з сполучної муфтою, гострим зігнутим кінцем вводять в міжостисті проміжок, вони охоплюють верхню поверхню остистого відростка хребця, розташованого над зламаним хребцем. Сполучна муфта лягає біля основи остистих відростків по їх бічної поверхні. Открученной раніше другої гачок вістрям вводять в міжостисті простір, він охоплює нижню поверхню остистого відростка хребця, розташованого під зламаним хребцем, його кінець, що несе різьблення, контактує з сполучної муфтою. Фіксації зазвичай підлягають три хребця: пошкоджений, вище-і нижележащий. Відповідно до цього і встановлюють гаки фнксатора- «стяжки». Проводять контрольну рентгенографію в передньо-задній проекції, за допомогою якої хірург переконується, що фіксатор введений правильно.

Переконавшись в точності розташування фіксатора- «стяжки», хірург робить знеболювання області зламаного тіла введенням 10 мл 1% розчину новокаїну. Природно, що цю маніпуляцію здійснюють тільки в тому випадку, якщо втручання виробляють під місцевим знеболенням!

Хворому надають положення розгинання. Якщо зламаний поперековий хребець, то більшу гиперєкстензии надають ножному кінця тулуба; якщо пошкоджений нижній грудний хребець, то надають переразгибание головного кінця тулуба. Це положення надають хворому за допомогою троса, що закріплюється за допомогою шкіряної манжети або на гомілках потерпілого або на грудях і положенням операційного столу.

У положенні перерозгинання фіксатор- «стяжка» скручується і стабілізує пошкоджений відділ хребта в положенні досягнутої корекції. При недостатньо повному расправлении компрессированного хребця додаткове расправление його тіла відбувається при натягу фіксатора. У положенні гіперекстепзін основне навантаження вищого відділу хребта доводиться на задній, що не пошкоджений відділ хребта, що сприяє якнайшвидшому загоєнню перелому.

Слід знати, що при здійсненні оперативного втручання під місцевим знеболенням придане потерпілому положення гиперєкстензии є досить неприємним для нього. Тому в такому положенні він повинен знаходитися мінімальний час.

В процесі операції проводять ретельний гемостаз. Пошарово вшивають операційну рану. У підшкірну клітковину вводять гумову смужку па 24 години. Накладають асептичну пов'язку.

Після придбання деякого досвіду при ретельному, послідовному і педантичному виконанні операції здійснення її не складає труднощів і займає мінімальний час.

Третій період комплексного функціонального лікування є найбільш тривалим. Починається він фактично з моменту закінчення оперативного втручання, а закінчується після одужання хворого.

Завданням третього періоду є максимально рання реабілітація потерпілого і повернення його до корисної праці.

Наявність міцної і надійної фіксації пошкодженого відрізка хребта, досягнутої за допомогою фіксатора- «стяжки», створює оптимальні умови для проведення активної функціональної терапії, що сприяє якнайшвидшому загоєнню перелому і створення «м'язового корсету».

Внаслідок надійної внутрішньої фіксації пошкодженого відділу хребта через 14-16 діб після оперативного втручання можна поставити потерпілого на ноги і проводити активну лікувальну гімнастику в положенні стоячи. Ефективність раннього проведення лікувальної гімнастики в положенні стоячи при відсутності обмеження функції в непошкоджених відділах хребта абсолютно очевидно.

Хворого укладають на ліжко зі щитом в положенні на спині. Під спину на рівні пошкодженого відділу хребта підводять гамачок з вантажами на його кінцях по 3-5 кг з кожного боку. Протягом перших післяопераційних днів потерпілий зазвичай отримує знеболюючі та антибіотики. У разі необхідності проводять відповідне симптоматичне лікування.

З першого дня після операції потерпілий починає займатися лікувальною гімнастикою. Комплекс гімнастичних вправ в 1 - 3-й добу розрахований на 10-15 хвилин і будується з общегигиенических до загальнозміцнюючих вправ. Це переважно статичні і динамічні дихальні вправи (повне дихання, черевне дихання по І. М. Саркізовим-Сіразіні). Вправи підбирають суворо індивідуально з урахуванням стану хворого.

На 2-у добу після оперативного втручання потерпілому дозволяється обережно повернутися на бік. Змінюють пов'язку, видаляють гумовий випускник, ревізують рану. Накладають асептичну пов'язку.

На 4-у добу після операції вводять комплекс вправ, розрахованих на зміцнення м'язів нижніх кінцівок і розгиначів спини. Тривають дихальні вправи. Цими гімнастичними вправами потерпілий поступово готується до переходу з горизонтального у вертикальне положення. Комплекс вправ розрахований на 15-20 хвилин і повторюється протягом дня 5-6 разів.

Починаючи з 7-х діб вводять третій комплекс гімнастичних вправ. Цей комплекс передбачає ще більш інтенсивне тренування м'язів спини і нижніх кінцівок. Додатково включають вправи в положенні на животі. На 8-9-у добу знімають шви. На 4-16-е добу потерпілому дозволяють встати. Гімнастичні вправи цього періоду об'єднані в четвертий комплекс. Він зазвичай починається серією вправ попередніх комплексів, після чого потерпілого переводять у вертикальне положення. У перший день по страждав зазвичай освоюється з вертикальним становищем, стоїть біля ліжка, намагається ходити по палаті. Гімнастика закінчується поруч динамічних дихальних вправ в положенні лежачи.

Через 3-4 діб після переходу потерпілого у вертикальне положення гімнастичні вправи проводять в основному з положення стоячи. Додатково до силових вправ попередніх комплексів включають вправи для нижніх кінцівок і таза, для розгиначів спини. Відпочинком між вправами служать вільна ходьба і дихальні вправи. Цей п'ятий комплекс розрахований на 35-40 хвилин.

Зазвичай до кінця 3-го - початку 4-го тижня після операції внутрішньої фіксації потерпілого в хорошому стані виписують на амбулаторне лікування. У домашніх умовах він продовжує займатися лікувальною гімнастикою в основному з п'ятого комплексу. Тривалість занять гімнастикою по 30-40 хвилин 3-4 рази на день.

Приблизно до кінця 2-го місяця після операції дозволяється робота, не пов'язана зі значним фізичним напругою. В подальшому вкрай бажано систематичне постійне заняття лікувальною гімнастикою.

Така загальна схема комплексного функціонального лікування неускладнених клиновидних компресійних переломів тіл хребців поперекової і нижньої грудної локалізації. Природно, що в залежності від індивідуальних особливостей потерпілого, характеру і локалізації пошкодження, віку і т. П. Ця схема може варіювати.

Описаний комплексний функціональний метод лікування із застосуванням фіксатора- «стяжки» методом вибору при лікуванні різних видів неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекового і грудного відділів хребта, зокрема компресійних клиноподібних неускладнених переломів тіл поперекових і грудних хребців з різним ступенем зниження їх висоти, неускладнених компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових і грудних хребців з відривом краніовентрального кута, компресійних переломів поперекового хребця в с розривом замикатслиюй пластинки - так званих проникаючих переломів.

С. С. Ткаченко (1970) модифікував фіксатор- «стяжку», названий її «спеціальної», і видозмінив методику її накладення. Модифікація «стяжки» полягає в деякій зміні кута нахилу гаків. На нашу думку, з кожним трохи знижує можливість її «роботи» на скручування. Більш серйозні заперечення є за рекомендованою С. С. Ткаченко техніці втручання. Крючья- «стяжки» кріпляться по за остисті відростки, а за полудужкп, для чого попередньо отслаивают жовті зв'язки, виробляють «часткову резекцію частини дужки» поблизу її кореня. В утворені при часткової резекції дужок дефекти вводять крючья- «стяжки». Таким чином, в просвіт хребетного капала вводять сторонні металеві тіла, на переривання яких епідуральна клітковина безумовно буде реагувати. Важко сказати, який вплив з подальшому нададуть всі ці моменти на взаємини спинного мозку зі стінками хребетного каналу.

Рекомендації автора при переломі тіла одного хребця фіксувати не 3, а 4 хребця чи є виправданими.

[3], [4]

Передній спондилодез при лікуванні закритих неускладнених, «проникаючих» переломів тіл грудних хребців

Закриті компресійні клиноподібні переломи тіл грудних хребців виникають при сгибательном механізмі насильства. У випадках пошкодження краніальної або, рідше, каудальной замикаючої пластинки пошкодженим виявляється і міжхребцевий диск - такий перелом слід віднести до групи більш важких «проникаючих».

Компресійні переломи поперекових хребців з відривом краніо-вентрального кута також є по суті своїй «проникаючими». Однак при цих пошкодженнях потужний поперековий міжхребцевий диск або не страждає, або його пошкодження в подальшому до певної міри компенсується рубцевим загоєнням диска. У грудному відділі міжхребцеві диски малопотужні і, як правило, їх пошкодження тягне за собою подальше виникнення міжхребцевих остеохондрозів.

Відомо, що будь-який патологічний процес в передніх відділах хребта тягне за собою розвиток кифотической деформації. Особливо це властиво грудного відділу хребта, анатомічної нормою якого є помірний фізіологічний кіфоз. Як правило, цей кіфоз збільшується і приймає характер патологічного після компресійних переломів тіл грудних хребців. Виникає це внаслідок майже неминучого вторинного зниження висоти тіла зламаного хребця. Деякі хірурги вважають, що клиноподібна компресія одного хребця і навіть осьова деформація хребта не впливають на його функцію і не викликають патологічних явищ. Наші численні спостереження пе підтверджують цього. Відносно невелика клиноподібна деформація тіла тільки одного хребця, без грубої осьової деформації хребта, може привести до болів, функціональної неспроможності хребта, а в ряді випадків і до інвалідності.

Існуючі методи лікування цих пошкоджень хребта не завжди в змозі запобігти виникненню зазначених патологічних явищ. Досвід показує, що навіть ранній задній спондилодез в цих випадках може бути неспроможним,

Показанням для переднього спондилодезу грудних хребців є «проникаючі» компресійні переломи тіл грудних хребців у молодих пацієнтів.

Основним завданням переднього спондилодезу є збереження нормальної висоти переднього відділу пошкодженого відрізка хребта, запобігання вторинної компресії тіл пошкоджених хребців і осьової деформації хребта, попередження розвитку міжхребцевого остеохондрозу в пошкоджених дисках. Найбільш сприятливі терміни втручання при відсутності протипоказань - 5-7-е добу після ушкодження. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з керованим диханням.

Постраждалого укладають на операційний стіл на лівий бік і злегка розгортають на спину. Права рука витягнута догори. Ліва нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах.

Оперативний доступ. Перевагу слід віддати правобічний чресплевральним доступу, однак при необхідності може бути використаний і лівобічний доступ. Залежно від рівня ушкодження вибирають і рівень доступу: для нижніх грудних - рівень IX ребра, для середніх грудних - рівень VI ребра.

Шкірний розріз ведуть по ходу відповідного ребра від паравертебральной до передньої пахвовій лінії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розсікають поверхневий листок окістя по ходу ребра, що намічається до резекції. Ребро виділяють поднадкостнично і резецируют на протязі від шийки до передньої пахвовій лінії. Розсікають глибокий листок окістя і парієтальних плевру. Розкривають плевральну порожнину і виробляють її огляд.

При наявності внутрішньоплеврально зрощень їх розділяють тупим або гострим шляхом в залежності від характеру їх. За допомогою гвинтового Ранорозширювач розводять краї рани грудної клітини. Легке зміщують до кореня - стає видимою і доступною для маніпуляцій передньо-бокова поверхня грудних хребців. Через просвічує медіастинальної плевру видно міжреберні судини, що проходять по передній поверхні тіл грудних хребців, гілочки великого внутренностного нерва і вистояти у вигляді валиків міжхребцеві диски. Уздовж лівого осьової поверхні хребта добре видно пульсуюча грудна аорта. Справа, ближче до задньої бічної поверхні тіл грудних хребців, просвічує непарна вена. Пошкоджений хребець легко визначається по зниженню висоти його вентральної стінки, по звуженим, які втратили характерну для них форму валиків дискам або диску. Часто допомагає в орієнтуванні субплевральних крововилив.

При найменшому тупику в локалізації області пошкодження слід вдаватися до контрольної рентгенографії з попередньою маркуванням передбачуваного місця пошкодження ін'єкційними голками.

Лінійним розрізами довгою осі хребта, кілька правіше спорідненої лінії, розсікають медіастинальної плевру.

Розріз медіастинальної плеври слід вести правіше середньої лінії для того, щоб не увійти в конфлікт з грудним протокою. Медіастинальної плевру отслаивают в сторони. При необхідності з правостороннього доступу можна підійти до аорти, лівій бічній поверхні тіл хребців і лівої паравертебральной області. Після розтину медіастинальної плеври оголюють передню поздовжню зв'язку і лежать на ній утворення. Виділяють, перев'язують і розсікають міжреберні артерії і вени, що проходять по передній поверхні тіл хребців. Виділяють і відводять в сторону до бічних поверхонь гілочки великого внутренностного нерва. Оголюють передньо-бокову поверхню тіл хребців, передню поздовжню зв'язку і міжхребцеві диски. Протяжність оголення передньої поверхні хребта залежить від кількості пошкоджених хребців.

[5], [6]