Пошкодження поперекових міжхребцевих дисків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження поперекових і грудних міжхребцевих дисків зустрічаються значно частіше, ніж прийнято думати. Виникають вони при непрямому впливі насильства. Безпосередньою причиною пошкодження поперекових міжхребцевих дисків є підняття важких предметів, форсовані ротаційні руху, згинальні руху, раптове різке натуживание і, нарешті, падіння.

Пошкодження грудних міжхребцевих дисків частіше виникають при безпосередньому ударі або ударі в область вертебральних решт ребер, поперечних відростків в поєднанні з напругою мускулатури і форсованими рухами, що особливо часто спостерігається у спортсменів при грі в баскетбол.

Пошкодження міжхребцевих дисків майже не спостерігаються в дитячому віці, мають місце в підлітковому і юнацькому віці і особливо часто у людей 3-4-го десятиліття життя. Пояснюється це те, що ізольовані пошкодження міжхребцевого диска частіше виникають при наявності в ньому дегенеративних процесів.

[1]

Що викликає ушкодження міжхребцевих дисків?

Попереково-крижовий і поперековий відділи хребта є тією областю, де найбільш часто розвиваються дегенеративні процеси. Найбільш часто дегенеративних процесів схильні до IV і V поперекові диски. Цьому сприяють такі деякі анатомо-фнзіологіческіе особливості даних дисків. Відомо, що IV поперековий хребець є найбільш рухомим. Найбільша рухливість цього хребця призводить до того, що IV міжхребцевий диск відчуває значне навантаження, найбільш часто піддається травматизації.

Виникнення дегенеративних процесів в V міжхребцевому диску обумовлено анатомічними особливостями цього міжхребцевого зчленування. Ці особливості полягають у невідповідності передньо-заднього діаметра тел V поперекового і I крижового хребців. Згідно з даними Willis, ця різниця варіює в межах від 6 до 1,5 мм. Fletcher підтвердив це на підставі аналізу 600 рентгенограм попереково-крижового відділу хребта. Він вважає, що це невідповідність в розмірах зазначених тіл хребців є однією з основних причин виникнення дегенеративних процесів в V поперековому диску. Цьому ж сприяє фронтальний або переважно фронтальний тип нижньої поперекової і верхньої крижової фасеток, а також їх задні-зовнішній нахил.

Зазначені вище анатомічні співвідношення між суглобовими відростками I крижового хребця, V поперекового і I крижового спинномозковими корінцями можуть привести до прямої або непрямої компресії зазначених спинномозкових корінців. Ці спинномозкові корінці мають значну протяжність в хребетному каналі і розташовуються в бічних виїмках його, утворених спереду задньою поверхнею V поперекового міжхребцевого диска і тіла V поперекового хребця, а ззаду - суглобовими відростками крижів. Нерідко, коли наступають дегенерації V поперекового міжхребцевого диска, внаслідок Інклінація суглобових відростків тіло V поперекового хребця не тільки опускається донизу, а й зміщується назад. Це неминуче призводить до звуження бічних виїмок хребетного каналу. Тому так часто виникає «диско-радикулярний конфлікт» саме в цій області. Тому найбільш часто виникають явища люмбоишиальгии з зацікавленістю V поперекового і 1 крижового корінців.

Розриви поперекових міжхребцевих дисків частіше виникають у чоловіків, що займаються фізичною працею. Особливо популярні вони у спортсменів.

За даними В. М. Угрюмова, розриви дегенерованих міжхребцевих поперекових дисків виникають у людей середнього та похилого віку, починаючи з 30-35 років. За нашими спостереженнями, ці пошкодження мають місце і в більш молодому віці - в 20-25 років, а в окремих випадках навіть в 14-16 років.

Міжхребетні диски: анатомо-фізіологічні відомості

Міжхребцевий диск, що розташовується між двома суміжними поверхнями тіл хребців, є досить складним анатомічним утворенням. Це складне анатомічна будова міжхребцевого диска обумовлено своєрідним комплексом виконуваних ним функцій. Міжхребцевого диску властиві три основні функції: функція міцного з'єднання і утримання один біля одного смежних.тел хребців, функція полусустава, що забезпечує рухливість тіла одного хребця по відношенню до тіла іншої, і, нарешті, функція амортизатора, що оберігає тіла хребців від постійної травматизації. Еластичність і пружність хребта, його рухливість і здатність витримувати значні навантаження в основному визначаються станом міжхребцевого диска. Всі зазначені функції може виконувати тільки повноцінний, що не піддався змінам міжхребцевий диск.

Краниальная і каудальная поверхні тіл двох суміжних хребців покриті кортикальної кісткою тільки в периферичних відділах, де кортикальна кістка утворює кістковий кант - Лимбус. Решта поверхню тіл хребців покрита шаром дуже щільною своєрідною спонгиозной кістки, що отримала назву замикальних платівки тіла хребця. Кістковий крайової кант (Лимбус) піднімається над замикальних платівкою і як би обрамляє її.

Міжхребцевий диск складається з двох гіалінових пластинок, фіброзного кільця і пульпозного ядра. Кожна з гіалінових пластинок щільно прилягає до замикальних платівці тіла хребця, дорівнює їй за величиною і як би вставлена в неї на зразок повернутого у зворотному напрямку годинного скла, обідком якого є Лимбус. Поверхня Лимбус не покриті хрящем.

Вважається, що пульпозное ядро є залишком спинний хорди зародка. Хорда в процесі еволюції частково редукується, а частково перетворюється в пульпозное ядро. Деякі стверджують, що пульпозное ядор міжхребцевого диска не є залишком хорди зародка, а являє собою повноцінну функціональну структуру, що змінила хорду в процесі філогенезу вищих тварин.

Пульпозне ядро являє собою желатіноподобную масу, що складається з невеликого числа хрящових і сполучнотканинних клітин і волокнообразного переплітаються набряклих сполучнотканинних волокон. Периферичні шари цих волокон утворюють своєрідну капсулу, що обмежує желатінозное ядро. Це ядро виявляється ув'язненим в своєрідну порожнину, що містить невелику кількість рідини, що нагадує синовіальну.

Фіброзне кільце складається з щільних сполучнотканинних пучків, розташованих навколо желатинозного ядра і переплітаються в різних напрямках. Воно містить невелику кількість проміжної речовини і поодинокі хрящові і сполучнотканинні клітини. Периферичні пучки фіброзного кільця, тісно примикають один до одного і на зразок шарпеевскіх волокон впроваджуються в кістковий кант тіл хребців. Волокна фіброзного кільця, розташовані ближче до центру, розташовуються більш пухко і поступово переходять в капсулу желатинозного ядра. Вентральний - передній відділ фіброзного кільця більш міцний, ніж дорсальний - задній.

Згідно з даними Franceschini (1900), фіброзне кільце міжхребцевого диска складається з колагенових пластин, розташованих концентрично і піддаються протягом життя значних структурних змін. У новонародженого коллагеновая пластинчатая структура виражена слабо. До 3-4-го року життя в грудному і поперековому відділах і до 20 років в шийному відділі колагенові пластинки розташовуються у формі чотирикутних утворень, що оточують ядро диска. У грудному і поперековому відділах з 3-4 років, а до шийному - з 20 років відбувається трансформація примітивних чотирикутних колагенових утворень в еліптичні. В подальшому до 35 років в грудному і поперековому відділах одночасно зі зменшенням величини ядра диска колагенові пластинки поступово набувають подушкообразную конфігурацію і відіграють значну роль в амортизаційної функції диска. Ці три колагенові структури чотирикутна - еліптична і подушкообразная, - що змінюють один одного, є наслідком механічного впливу на пульпозное ядро диска. Franceschini вважає, що ядро диска слід розглядати як пристосування, призначене для перетворення вертикально діючих сил в радіальні. Ці сили мають вирішальне значення у формуванні колагенових структур.

Слід пам'ятати, що всі елементи міжхребцевого диска - гіалінові платівки, пульпозне ядро і фіброзне кільце - структурно тісно пов'язані один з одним.

Як було зазначено вище, міжхребцевий диск в співдружності з задньо-зовнішніми міжхребцевими суглобами бере участь в рухах, здійснюваних хребтом. Сумарна амплітуда рухів у всіх сегментах хребта є досить значною. Внаслідок цього міжхребцевий диск порівнюють з полусуставом (Luschka, Schmorl, Junghanns). Пульпозне ядро в цьому полусуставом відповідає суглобової порожнини, гіалінові платівки - суглобовим кінців, а фіброзне кільце - суглобової сумці. Пульпозне ядро в різних відділах хребта займає різне положення: в шийному відділі хребта воно розташоване в центрі диска, в верхніх грудних хребцях - ближче до переду, у всіх інших відділах - на межі середньої і задньої третин передньо-заднього діаметра диска. При рухах хребта пульпозное ядро, здатне до деякої міри зміщатися, змінює свою форму і положення.

Шийні і поперекові диски вище в вентральному відділі, а грудні - в дорсальном. Це, мабуть, пов'язано з наявністю відповідних фізіологічних вигинів хребта. Різні патологічні процеси, що призводять до зниження висоти міжхребцевих дисків, викликають зміна величини і форми цих фізіологічних вигинів хребта.

Кожен міжхребцевий диск трохи ширше відповідного тіла хребця і у вигляді валика кілька вистоїть вперед і в сторони. Спереду і з боків міжхребцевий диск покритий передньої поздовжньої зв'язкою, яка тягнеться від нижньої поверхні потиличної кістки по всій передньо-бічної поверхні хребта до передньої поверхні крижів, де втрачається в тазової фасції. Передня поздовжня зв'язка міцно зрощена з тілами хребців і вільно перекидається через міжхребцевий диск. У шийному і поперековому - найбільш рухливих відділах хребта, ця зв'язка кілька вже, а в грудному - ширша і покриває передню і бічну поверхню тіл хребців.

Задня поверхня міжхребцевого диска покрита задньої поздовжньої зв'язкою, яка починається від церебральної поверхні тіла потиличної кістки і йде на всьому протязі хребетного каналу до крижів включно. На відміну від передньої поздовжньої зв'язки задня поздовжня зв'язка не має міцних зв'язків з тілами хребців, а вільно перекидається через них, будучи міцно і інтимно пов'язана із задньою поверхнею міжхребцевих дисків. Ділянки задньої поздовжньої зв'язки, що проходять через тіла хребців, більш вузькі, ніж ділянки, пов'язані з міжхребцевими дисками. В області дисків задня поздовжня зв'язка кілька розширюється і вплітається в фіброзне кільце дисків.

Желатінозное ядро міжхребцевого диска завдяки своєму тургору чинить постійний тиск на гіалінові платівки суміжних хребців, прагнучи віддалити їх один від одного. У той же час потужний зв'язковий апарат і фіброзне кільце прагнуть зблизити суміжні хребці, протидіючи пульпозного ядра міжхребцевого диска. Внаслідок цього величина кожного окремого міжхребцевого диска і всього хребта в цілому не є величиною постійною, а залежить від динамічної рівноваги протилежно спрямованих сил пульпозного ядра і зв'язкового апарату двох суміжних хребців. Так, наприклад, після нічного відпочинку, коли желатінозное ядро набуває максимальний тургор і в значній мірі долає еластичну тягу зв'язок, висота міжхребцевого диска наростає і тіла хребців розсуваються. На відміну від цього до кінця дня, особливо після значної становий навантаження на хребет, висота міжхребцевого диска знижується внаслідок зменшення тургору пульпозного ядра. Тіла суміжних хребців наближаються одна до одної. Таким чином, протягом доби довжина хребетного стовпа то збільшується, то зменшується. За даними А. П. Миколаєва (1950), це добове коливання величини хребетного стовпа досягає 2 см. Цим же і пояснюється зменшення зростання літніх людей. Зниження тургору міжхребцевих дисків і зменшення їх висоти призводять до зменшення довжини хребетного стовпа, а отже, до зменшення росту людини.

Відповідно до сучасних уявлень, збереження пульпозного ядра залежить від ступеня полімеризації мукополісахаридів, зокрема гіалуронової кислоти. Під впливом певних факторів відбувається деполимеризация основної речовини ядра. Воно втрачає свою компактність, ущільнюється, фрагментируется. Це є початком дегенеративно-дистрофічних змін міжхребцевого диска. Встановлено, що в дегенеративних дисках відбувається зміщення локалізації нейтральних і виражена деполимеризация кислихмукополісахаридів. Отже, тонкі гистохимические методики підтверджують уявлення про те, що дегенеративно-дистрофічні процеси в міжхребцевих диску починаються з тонких змін структури пульпозного ядра.

Міжхребцевий диск дорослої людини знаходиться приблизно в таких же умовах, що і суглобовий хрящ. Внаслідок втрати ним здатності до регенерації, недостатнього кровопостачання (Bohmig) і великого навантаження на можпозвонковие диски внаслідок вертикального положення людини в них досить рано розвиваються процеси старіння. Перші ознаки старіння виникають вже у віці до 20 років в області стоншених відділів гіалінових пластинок, де гиаліновий хрящ поступово заміщається сполучнотканинних хрящем з подальшим його разволокнение. Це призводить до зниження опірності гіалінових пластинок. Одночасно йдуть згадані вище зміни в пульпозне ядро, що призводять до зменшення, його амортизує дії. З віком всі ці явища прогресують. Приєднуються дистрофічні зміни в фіброзному кільці, що супроводжуються надривами його навіть при звичайних навантаженнях. Поступово: до цього приєднуються дегенеративні зміни в міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобах. Розвивається помірний остеопороз тіл хребців.

У патологічних умовах всі описані процеси в різних елементах міжхребцевого диска розвиваються нерівномірно і навіть ізольовано. Вони з'являються завчасно. На відміну від вікових змін вони являють собою вже дегенеративно-дистрофічні ураження хребта.

На думку абсолютної більшості авторів, ураження дегенеративно-дистрофічного характеру в міжхребцевих диску виникають як наслідок хронічної перевантаження. У той же час у деяких хворих ці ураження є результатом індивідуальної придбаної або конституціональної неповноцінності хребта, при якій навіть звичайна повсякденна навантаження виявляється надмірною.

Більш поглиблене вивчення патологічної морфології дегенеративних процесів в дисках в останні роки не внесло поки принципово нових фактів в ту виставу про дегенеративних процесах, яке було описано Hildebrandt (1933). За Hildebrandt, сутність того, що відбувається патологічного процесу зводиться до наступного. Дегенерація пульпозного ядра починається з зменшення його тургору, воно стає більш сухим, фрагментируется, втрачає свою еластичність. Біофізичні та біохімічні дослідження еластичної функції дисків дозволили встановити, що при цьому відбувається заміщення колагенової структури пульпозного ядра фіброзної тканиною і зменшення вмісту полісахаридів. Ще задовго до розпаду ядра на окремі утворення в процес залучаються і інші елементи міжхребцевого диска. Під впливом тиску суміжних хребців втратило свою еластиком пульпозное ядро сплющується. Висота міжхребцевого диска знижується. Частини розпався пульпозного ядра зміщуються в сторони, вони прогинають назовні волокна фіброзного кільця. Фіброзне кільце разволокняется, розривається. Виявлено, що при вертикальному навантаженні на диск в зміненому диску тиск значно нижче, ніж в нормальному. Разом з тим фіброзне кільце дегенерував диска відчуває в 4 рази більше навантаження, ніж фіброзне кільце нормального диска. Гіалінові платівки і прилеглі поверхні тіл хребців піддаються постійної травматизації. Гіаліновий хрящ заміщається волокнистим. У гіалінових пластинках з'являються розриви і тріщини, а часом відторгаються цілі ділянки їх. Дефекти в пульпозне ядрі, гіалінових пластинках і фіброзному кільці зливаються в порожнині, що перетинають міжхребцевий диск в різних напрямках.

Симптоми ушкоджень поперекових дисків

Симптоми ушкоджень поперекових міжхребцевих дисків укладається в різні синдроми і може варіювати від незначних, раптово виниклих болів в поперековій області до важкої картини повного поперечного здавлення елементів кінського хвоста з параплегией і розладом функції тазових органів, а також цілої гами вегетативних симптомів.

Основною скаргою постраждалих є раптово виникли болі в поперековому відділі хребта після підйому тяжкості, різкого руху або, що рідше, падіння. Потерпілий не може прийняти природну позу, не в змозі здійснити будь-які рухи в поперековому відділі хребта. Нерідко гостро розвивається сколиотическая деформація. Найменша спроба змінити положення викликає посилення болю. Ці болі можуть бути локальними, але можуть віддавати по ходу спинномозкових корінців. У більш важких випадках може спостерігатися картина гостро виник парапареза, незабаром переходить в Параплегія. Може мати місце гостра затримка сечовипускання, затримка стільця.

При об'єктивному дослідженні відзначаються згладженість поперекового лордозу аж до утворення кутовий кифотической деформації, сколіоз, контрактура поперекових м'язів-симптом «віжок»; обмеження всіх видів рухів, спроба відтворення яких підсилює болі; болю при постукуванні по остистих відростках нижніх поперекових хребців, відображені ішіальгіческіе болю при постукуванні по остистих відростках, хворобливість паравертебральних точок, болючість при пальпації передніх відділів хребта через передню черевну стінку; посилення болю при кашлі, чханні, раптовому сміху, натуживается, при здавленні яремних вен; неможливість стояння на носках.

Неврологічні симптоми пошкодження поперекових дисків залежать від рівня пошкодження диска і ступеня зацікавленості елементів спинного мозку. Як зазначалося вище, при розривах диска з масивним випаданням його речовини можуть виникнути монопарези, парапарези і навіть параплегії, розлад функції тазових органів. Виражена двостороння симптоматология вказує на масивність випадання речовини диска. При зацікавленості IV поперекового корінця може бути виявлена гипостезия пли анестезія в області сідниці, зовнішньої поверхні стегна, внутрішньої поверхні стопи. При наявності гипостезия або анестезії на тилу стопи слід думати про зацікавленість V поперекового корінця. Випадання пли зниження поверхневої чутливості по зовнішній поверхні гомілки, зовнішньої поверхні стопи, в області IV і V пальців наводить па думку про зацікавленість першого крижового сегмента. Нерідко спостерігаються позитивні симптоми на розтягнення (симптоми Керніга, Ласега). Може спостерігатися зниження ахіллового і колінного рефлексів. При пошкодженні верхніх поперекових дисків, що спостерігається значно рідше, може мати місце зниження сили або випадання функції чотириголового м'яза стегна, розлади чутливості на передній і внутрішній поверхні стегна.

Діагностика пошкодження поперекових дисків

Велике значення в розпізнаванні ушкоджень міжхребцевих дисків має рентгенологічний метод дослідження. Рентгеносімптоматологія ушкоджень міжхребцевих поперекових дисків - це фактично рентгеносімптоматологія поперекових міжхребцевих остеохондрозів.

У першій стадії міжхребцевого остеохондрозу ( «хондроз» по Шморля) найбільш раннім і типовим рентгенівським симптомом є зниження висоти міжхребцевого диска. Спочатку воно може бути вкрай незначним і вловлюється тільки при порівняльному зіставленні з сусідніми дисками. Слід пам'ятати, що найпотужнішим, самим «високим» диском в нормі є IV міжхребцевий диск. В цей же час вловлюється випрямлення поперекового відділу хребта - так званий симптом «струни» або «свічки», описаний Гюнтцем в 1934 р

У цей період велике діагностичне значення мають так звані рентгенівські функціональні проби. Функціональна рентгенівська проба полягає в наступному. Рентгенівські знімки роблять у двох крайніх положеннях - в положенні максимального згинання та максимального розгинання. При нормальному не зміна диску при максимальному згинанні зниження висоти диска відбувається спереду, при максимальному розгинанні - ззаду. Відсутність цих симптомів вказує на наявність остеохондрозу - воно свідчить про випаданні амортизаційної функції диска, про зниження тургору і еластичності пульпозного ядра. У момент розгинання може мати місце зміщення тіла вишележащего хребця ззаду. Це свідчить про зниження функції утримання диском одного тіла хребця щодо іншого. Зсув тіла вкінці слід визначати по заднім контурам тіла хребця.

В окремих випадках на високоякісних рентгенограмах і томограмах може бути виявлено випадання диска.

Може спостерігатися і симптом «розпірки», що полягає в нерівномірному висоті диска иа передньо-задньої рентгенограмі. Ця нерівномірність полягає в наявності клиноподібної деформації диска - у одного краю тіл хребців міжхребцева щілину ширша і поступово звужується клиновидно у напрямку до іншого краю тел.

При більш вираженою рентгенологічної картині ( «остеохондроз» по Шморля) спостерігаються явища склерозу замикаючих пластинок тіл хребців. Поява зон склерозу слід пояснити реактивними і компенсаторними явищами з боку відповідних поверхонь тіл хребців, що виникають внаслідок випадання амортизаційної функції міжхребцевого диска. Внаслідок цього звернені один до одного поверхні двох суміжних хребців піддаються систематичної і постійної травматизації. З'являються крайові розростання. На відміну від крайових розростань при спондилезе, крайові розростання при міжхребцевому остеохондрозі завжди розташовані перпендикулярно до довгої осі хребта, виходять з Лимбус тіл хребців, можуть виникнути в будь-якій ділянці лнмбуса, в тому числі і ззаду, ніколи не зливаються один з одним і виникають на тлі зниження висоти диска. Нерідко спостерігається ретроградний ступінчастий спондилолистез.

Vollniar (1957) описав «вакуум-феномен» - рентгенівський симптом, який, на його думку, характеризує дегенеративно-дистрофічні зміни в поперекових міжхребцевих дисках. Цей «вакуумфеномен» полягає в тому, що у переднього краю одного з поперекових хребців на рентгенограмі визначається щелевидной форми просвітлення величиною з шпилькову головку.

Контрастна спондилографія. До контрастним методам рентгенологічного дослідження відносяться ппевмоміелографія і дискографія. Ці методи дослідження можуть виявитися корисними тоді, коли на підставі клінічних і звичайних рентгенологічних даних не вдається точно скласти уявлення про наявність чи відсутність пошкодження диска. При свіжих ушкодженнях міжхребцевих дисків більшого значення має дискографія.

Дискографія в показаних випадках дає ряд корисних даних, що доповнюють клінічну діагностику. Пункція диска дозволяє уточнити ємність порожнини диска, викликати провокувати біль, яка б відтворювала посилений напад болів, зазвичай випробовуваний хворим, і, нарешті, отримати контрастну діскограмму.

Пункцію нижніх поперекових дисків виробляють рально, рекомендують трансдуральний, відповідно до методики, запропонованої Lindblom (1948-1951). Хворого саджають або укладають в положення з максимально можливим виправленням поперекового лордозу. Спина хворого вигнута. Якщо пункцію диска виробляють в положенні сидячи, то зігнуті в ліктях передпліччя впираються в коліна. Ретельно визначають міжостисті проміжки і позначають розчином метиленової сині або зеленки. Операційне поле обробляють двічі 5% настоянкою йоду. Потім йод знімають спиртової серветкою. Шкіру, підшкірну клітковину, міжостисті простір знеболюють 0,25% розчином новокаїну. Голку з мандреном для спинномозкової пункції вводять, як при спинномозковій пункції. Голкою проходять шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, надостістая і міжостисті зв'язки, задню епідуральну клітковину і задню стінку дурального мішка. Витягають мандрен. Проводять ликвородинамические проби, визначають ликворное тиск. Беруть для дослідження спинномозкову рідину. Знову вводять мандрен. Голку просувають вперед. Керуючись відчуттями хворого, змінюють напрямок голки. У разі контакту голки з елементами кінського хвоста хворий скаржиться на болі. При відчутті болю в правій нозі слід кілька відтягнути голку і провести її лівіше, н навпаки. Проколюють передню стінку дурального мішка, передню епідуральну клітковину, задню поздовжню зв'язку, задній відділ фіброзного кільця міжхребцевого диска. Голка провалюється в порожнину. Проходження задньої поздовжньої зв'язки визначають по реакції хворого - скарг на болі по ходу хребта аж до потилиці. Проходження фіброзного кільця визначають за опором голці. У процесі здійснення пункції диска слід орієнтуватися на профільну спонділограммах, яка допомагає орієнтуватися у виборі потрібного напрямку для голки.

Визначення ємності диска здійснюється введенням через голку в порожнину диска за допомогою шприца фізіологічного розчину кухонної солі. Нормальний диск дозволяє ввести в його порожнину 0,5-0,75 мл рідини. Більша кількість вказує на дегенеративне зміна диска. Якщо ж є тріщини і розриви фіброзного кільця, то кількість можливого введення рідини дуже велике, так як вона випливає в епідуральний простір і розтікається в ньому. За кількістю введеної рідини орієнтовно можна судити про ступінь дегенерації диска.

Відтворення провокувати болів здійснюється кілька надлишковим введенням розчину. Підвищуючи внутрішньодисковий тиск, введений розчин посилює або викликає компресію корінця або зв'язок і відтворює більш інтенсивні, властиві даному хворому болю. Ці болі бувають іноді досить значними - хворий хапає від болю. Розпитування хворого про характер болю дозволяє вирішити питання про відповідність даного диска причини страждання хворого.

Контрастна дискографія здійснюється введенням через цю ж голку розчину кардіотраст або гепак. Якщо контрастну речовину йде вільно, не слід вводити його більше 2-3 мл. Аналогічні маніпуляції повторюють на всіх сумнівних дисках. Найбільш важко пунктировать V диск, розташований між V поперековим і I крижового хребцями. Це пояснюється тим, що тіла зазначених хребців розташовані під кутом, відкритим наперед, в силу чого проміжок між ними ззаду значно звужений. Зазвичай на пункцію V диска витрачається більше часу, ніж па пункцію верхніх.

Слід мати на увазі, що рентгенографію виробляють не пізніше, ніж через 15-20 хвилин після введення контрастної речовини. Через більш пізній термін контрастна дискографія не вийде, так як кардіотраст розсмокчеться. Тому ми рекомендуємо спочатку зробити пункцію всіх необхідних дисків, визначити їх ємність і характер провокувати болів. Голку залишають в диску і в неї вводять мандрен. Лише після введення голок в усі потрібні диски слід швидко ввести контрастну речовину і негайно зробити дискографію. Тільки в цьому випадку отримують діскограмми хорошої якості.

Рально, рекомендують трансдуральний шляхом можна пунктировать тільки три нижніх поперекових диска. Вище розташовується вже спинний мозок, що виключає трансдуральпую пункцію II і I поперекових дисків. При необхідності пункції цих дисків слід використовувати перидуральне доступ, запропонований Erlacher. Голку вколюють на 1,5-2 см назовні від остистого відростка на здоровій стороні. Її направляють догори і кпутрі, кнутрп від задньо-зовнішнього міжхребцевого суглоба в міжхребцевий отвір і вводять в диск через проміжок між корінцем і дурального мішка. Цей метод пункції диска більш складний і вимагає навику.

Нарешті, пунктировать диск можна і зовнішнім доступом, запропонованим de Seze. Для цього голку довжиною 18-20 см вколюють на 8 см назовні від остистого відростка і направляють досередини і догори під кутом 45 °. На глибині 5-8 см вона впирається в поперечний відросток. Його обходять зверху і просувають голку глибше до середньої лінії. На глибині 8-12 см її кінчик впирається в бічну поверхню тіла хребця. За допомогою рентгенографії перевіряють стояння голки і проводять корекцію, поки голка не ввійде в диск. Метод також вимагає відомих навичок і займає більше часу.

Існує ще одна можливість виконати пункцію диска в процесі операції. Так як втручання виробляють під наркозом, то в цьому випадку можна тільки визначити ємність порожнини диска і зробити контрастну дискографію.

Характер діскограмми залежить від змін в диску. Нормальна діскограмма представляється округлої, квадратної, овальної щелевидной тінню, розташованої посередині (передньо-задня проекція). На профільної діскограмме ця тінь розташовується ближче до заду, приблизно па кордоні задньої і середньої третини передньо-заднього діаметра диска. При пошкодженнях міжхребцевих дисків характер діскограмми змінюється, Тінь контрасту в області міжхребцевого простору може прийняти найхимерніші форми аж до виходження контрасту йод передню або задню поздовжні зв'язки, в залежності від того, де стався розрив фіброзного кільця.

До дискографії ми вдаємося щодо рідко тому, що частіше па підставі клініко-рентгенологічних даних вдається поставити правильний клінічний і топический діагноз.

[2]

Консервативне лікування ушкоджень поперекових міжхребцевих дисків

В абсолютній більшості випадків пошкодження поперекових міжхребцевих дисків виліковуються консервативними методами. Консервативне лікування ушкодження поперекових дисків має проводитися комплексно. У цей комплекс входять ортопедичне, медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. До числа ортопедичних методів відносяться створення спокою і розвантаження хребта.

Постраждалого з пошкодженням поперекового міжхребцевого диска укладають в ліжко. Помилковим є уявлення про те, що потерпілий повинен бути покладений на жорстку постіль в положенні на спині. У багатьох постраждалих таке вимушене положення викликає посилення болю. Навпаки, в деяких випадках спостерігається зменшення або зникнення болю при укладанні постраждалих в м'яку постіль, яка допускає значне згинання хребта. Нерідко болі проходять або зменшуються в положенні на боці з приведеними до живота стегнами. Отже, в ліжку постраждалий повинен прийняти те положення, в якому зникають або зменшуються болі.

Розвантаження хребта досягається горизонтальним положенням потерпілого. Через деякий час, після відпадання гострих явищ колишнього пошкодження ця розвантаження може бути доповнена постійним розтягуванням хребта по похилій площині за допомогою м'яких кілець за пахвові западини. Для збільшення сили розтягування можуть бути використані додаткові вантажі, підвішені до тазу потерпілого за допомогою спеціального пояса. Величина вантажів, час і ступінь розтягування диктуються відчуттями потерпілого. Спокій і розвантаження пошкодженого хребта тривають протягом 4-6 тижнів. Зазвичай в цей період зникають болі, розрив в області фіброзного кільця заживає міцним рубцем. У більш пізні періоди після колишнього ушкодження, при більш наполегливому больовому синдромі, а іноді і в свіжих випадках більш ефективним є не постійне витягування, а переривчасте розтягнення хребта.

Існує кілька різних методик переривчастого розтягування хребта. Суть їх зводиться до того, що протягом відносно короткого періоду, що дорівнює 15-20 хвилинам, за допомогою вантажів або дозованої гвинтовий тяги розтягнення доводять до 30-40 кг. Величина сили розтягування в кожному окремому випадку диктується статурою хворого, ступенем розвитку його мускулатури, а також його відчуттями в процесі розтягування. Оптимально збільшуе триває протягом 30-40 хвилин, а потім протягом наступних 15-20 хвилин поступово зводиться на пет.

Розтягування хребта за допомогою дозованої гвинтовий тяги здійснюється на спеціальному столі, платформи якого розводяться по довжині столу гвинтовим стержнем з широким кроком різьби. Постраждалого закріплюють на головному кінці столу спеціальним ліфчиком, що надягають на грудну клітку, а на ножному - поясом за таз. При розбіжності ножний і головний платформ відбувається розтягнення поперекового відділу хребта. При відсутності спеціального столу переривчасте розтягнення може бути здійснено на звичайному столі підвішуванням вантажів за тазовий пояс і ліфчиком на грудній клітці.

Вельми корисним і ефективним є підводне розтягнення хребта в басейні. Цей метод вимагає спеціального устаткування і оснащення.

Медикаментозне лікування ушкодження поперекових дисків полягає в пероральному прийомі лікарських речовин або їх місцевому застосуванні. У перші години і дні після пошкодження, при вираженому больовому синдромі медикаментозне лікування повинно бути спрямоване на зняття болю. Можуть бути застосовані анальгін, промедол і т. П. Хороший лікувальний ефект роблять великі дози (до 2 г на добу) саліцилатів. Саліцилати можна вводити внутрішньовенно. Корисними бувають і новокаїнові блокади в різних модифікаціях. Хороший болезаспокійливий ефект роблять ін'єкції гідрокортизону в кількості 25-50 мг в паравертебральні болючі точки. Ще більш ефективним є введення цього ж кількості гідрокортизону в пошкоджений міжхребцевий диск.

Внутрішньодисковий введення гідрокортизону (розчин новокаїну 0,5% з 25-50 мг гідрокортизону) проводиться аналогічно тому, як проводиться дискографія за методикою, запропонованою de Seze. Ця маніпуляція вимагає певного навику і уміння. Але навіть паравертебральне введення гідрокортизону дає хороший лікувальний ефект.

З фізіотерапевтичних процедур найбільш ефективні диадинамические струми. Можуть бути застосовані попофорез новокаїном, теплові процедури. Слід мати на увазі, що нерідко теплові процедури викликають загострення болю, що виникає, мабуть, внаслідок збільшення місцевого набряку тканин. При погіршенні самопочуття потерпілого їх слід скасувати. Через 10-12 діб при відсутності виражених явищ роздратування спинномозкових корінців вельми корисним є масаж.

У більш пізні терміни таким постраждалим можна рекомендувати бальнеотерапію (П'ятигорськ, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачі). В окремих випадках буває корисним носіння м'яких напівкорсет, корсетів або «грацій».

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Оперативне лікування ушкоджень поперекових міжхребцевих дисків

Показання до оперативного лікування пошкоджень поперекових міжхребцевих дисків виникають в тих випадках, коли консервативне лікування виявляється неефективним. Зазвичай ці свідчення виникають у віддалені терміни після колишнього пошкодження і фактично втручання проводиться з приводу наслідків колишнього ушкодження. Такими показаннями вважаються наполегливі Люмбальгія, явища функціональної неспроможності хребта, синдром хронічного здавлення спинномозкових корінців, що не поступається консервативного лікування. При свіжих ушкодженнях міжхребцевих поперекових дисків показання до оперативного лікування виникають при гостро розвиненому синдромі здавлення кінського хвоста з парапарезом або параплегией, розладом функції тазових органів.

Історія виникнення і розвитку оперативних методів лікування пошкоджень поперекових міжхребцевих дисків по суті своїй є історією оперативного лікування поперекових міжхребцевих остеохондрозів.

Оперативне лікування поперекових міжхребцевих остеохондрозів ( «попереково-крижових радикулітів») вперше було здійснено Elsberg в 1916 р Беручи випало речовина диска при його пошкодженні за інтерспінальние пухлини - «хондроми», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) виробляли видалення їх. Mixter, Barr (1934), довівши, що «хондроми» є не чим іншим, як випала частиною пульпозного ядра міжхребцевого диска, виробляли Ламінектомій і видаляли випала частина міжхребцевого диска транс- або екстрадуральние доступом.

З тих пір, особливо за кордоном, методи оперативного лікування поперекових міжхребцевих остеохондрозов набули значного поширення. Досить сказати, що окремими авторами опубліковані сотні і тисячі спостережень над хворими, оперованими з приводу поперекових міжхребцевих остеохондрозів.

Існуючі оперативні методи лікування випадіння речовини диска при міжхребцевих остеохондрозах можуть бути розділені на паліативні, умовно радикальні і радикальні.

Паліативні операції при пошкодженні поперекових дисків

До таких операцій слід віднести операцію, запропоновану Love в 1939 р Зазнавши деякі зміни і доповнення, вона широко застосовується при лікуванні гриж міжхребцевих дисків поперекового локалізації.

Завданням зазначеного оперативного втручання є тільки видалення випала частини диска і усунення компресії нервового корінця.

Постраждалого укладають на операційному столі в положенні на спині. Для усунення поперекового лордозу різні автори використовують різні прийоми. Б. Бойчев пропонує підкладати подушку під нижній відділ живота. А. І. Осна надає хворому «позу молиться буддійського ченця». Обидва ці способу призводять до значного підвищення впутрібрюшного тиску, а отже, і до венозного застою, що викликає підвищену кровотечу з операційної рани. Friberg сконструйована спеціальна «люлька», в яку потерпілогоукладають в потрібному положенні без утруднення дихання і підвищення внутрішньочеревного тиску.

Рекомендуються місцеве знеболення, спинномозкова анестезія і загальне знеболювання. Прихильники місцевого знеболювання вважають перевагою цього виду анестезії можливість контролювати хід операції сдавлеппем спинномозкового корінця і реакцією хворого на це здавлення.

Техніка операції на нижніх поперекових дисках

Паравертебральним напівовальним розрізом пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На середину розрізу має припадати вражений диск. На стороні ураження розсікають поперекову фасцію поздовжньо у краю надостпетой зв'язки. Ретельно скелетують бічну поверхню остистих відростків, полудужек і суглобових відростків. З них повинні бути найретельнішим чином видалені всі м'які тканини. Широким потужним гачком м'які тканини відтягують латерально. Оголюють полудужкі, що знаходяться між ними жовті зв'язки і суглобові відростки. Видаляють ділянку жовтої зв'язки на потрібному рівні. Оголюють тверду мозкову оболонку. Якщо цього виявляється недостатнім, скусивают частина прилеглих відділів полудужек або прилеглі полудужкі видаляють повністю. Геміламінектомія цілком допустима і виправдана для розширення оперативного доступу, але важко погодитися на широку Ламінектомій з видаленням 3-5 дужок. Крім того, що ламінектомій значно послаблює задній відділ хребта, існує думка, що вона призводить до обмеження рухів і болів. Обмеження рухів і болю прямо пропорційні розмірам ламііектомні. Ретельний гемостаз виробляють протягом усього втручання. Дуральний мішок зміщують досередини. Відводять в сторону спинномозкової корінець. Оглядають задньо-бічну поверхню ураженої міжхребцевого диска. Якщо грижа диска розташована ззаду від задньої поздовжньої зв'язки, то її захоплюють ложкою і видаляють. В іншому випадку задню поздовжню зв'язку або випнутий вкінці ділянку заднього відділу фіброзного кільця розсікають. Після цього видаляють частину випав диска. Проводять гемостаз. На рани накладають пошарові шви.

Деякі хірурги роблять розсічення твердої мозкової оболонки і використовують рально, рекомендують трансдуральний доступ. Недоліком рально, рекомендують трансдуральний доступу є необхідність більш широкого видалення задніх відділів хребців, розтин заднього і переднього листків твердої мозкової оболонки, можливість подальших інтрадурально рубцевих процесів.

При необхідності можуть бути нудний один або два суглобових відростка, що робить оперативний доступ ширшим. Однак цим порушується надійність стабільності хребта на цьому рівні.

Протягом доби хворий знаходиться в положенні на животі. Проводять симптоматичне медикаментозне лікування. З 2-х діб хворому дозволяється змінювати положення. На 8-10-ту добу його виписують на амбулаторне лікування.

Описане оперативне втручання є суто паліативним і усуває тільки компресію спинномозкового корінця випав диском. Це втручання спрямоване не на лікування основного захворювання, а лише на усунення породжуваного ним ускладнення. Видалення тільки частини випав ураженого диска не виключає можливості рецидиву захворювання.

Умовно радикальні операції при пошкодженні поперекових дисків

В основу цих операцій покладено пропозицію Dandy (1942) не обмежуватися видаленням тільки випала частини диска, але за допомогою гострої кісткової ложки видаляти всю уражену диск. Цим самим автор намагався вирішити задачу запобігання рецидивам і створити умови для виникнення фіброзного анкілозу між суміжними тілами. Однак і ця методика не привела до бажаних результатів. Кількість рецидивів і несприятливих наслідків залишалося високим. Це залежало від неспроможності пропонованого оперативного втручання. Занадто важка і проблематична можливість повного видалення диска через невеликий отвір в фіброзному кільці його, занадто малоймовірна спроможність фіброзного анкілозу в цьому вкрай рухомому відділі хребта. Основним недоліком цього втручання, на нашу думку, є неможливість відновлення втраченої висоти міжхребцевого диска і нормалізації анатомічних взаємовідносин в задніх елементах хребців, неможливість досягти кісткового зрощення між тілами хребців.

Спроби окремих авторів «поліпшити» цю операцію введенням окремих кісткових трансплантатів в дефект між тілами хребців також не привели до бажаного результату. Наш досвід оперативного лікування поперекових міжхребцевих остеохондрозов дозволяє з впевненістю стверджувати, що кісткової ложкою або кюреткою неможливо видалити замикальні пластинки тіл суміжних хребців настільки, щоб оголити спонгіозна кістка, без чого не можна розраховувати на наступ кісткового зрощення між тілами хребців. Природно, що приміщення окремих кісткових трансплантатів в непідготовлене ложе не може привести до кістковому анкілозу. Введення цих трансплантатів через невеликий отвір важко і небезпечно. Такий спосіб не вирішує питань відновлення висоти міжхребцевого простору і відновлення нормальних взаємин в задніх елементах хребців.

До числа умовно радикальних операцій потрібно віднести і спроби поєднувати видалення диска з заднім спондилодезом (Ghormley, Love, Joung, Sicard і ін.). За задумом зазначених авторів, кількість незадовільних результатів при оперативному лікуванні міжхребцевих остеохондрозов можна знизити доповненням оперативного втручання заднім спондилодезом. Крім того, що в умовах порушення цілісності задніх відділів хребта вкрай важко отримати артродезування задніх відділів хребта, цей комбінований оперативний метод лікування не в змозі вирішити питання про відновлення нормальної висоти міжхребцевого простору і нормалізації анатомічних взаємовідносин в задніх відділах хребців. Однак цей метод з'явився значним кроком вперед по шляху оперативного лікування поперекових міжхребцевих остеохондрозів. Незважаючи на те що він не привів до значного поліпшення результатів оперативного лікування міжхребцевих остеохондрозів, він все ж дозволив чітко уявити, що одним «нейрохірургічним» підходом вирішити питання про лікування дегенеративних уражень міжхребцевих дисків неможливо.

[9], [10], [11]

Радикальні операції при пошкодженні поперекових дисків

Під радикальним втручанням слід розуміти оперативне посібник, яким вирішуються всі основні моменти патології, породжувані пошкодженням міжхребцевого диска. Цими основними моментами є видалення всього ураженого диска, створення умов для настання кісткового спаяніем тел суміжних хребців, відновлення нормальної висоти міжхребцевого простору н нормалізація анатомічних співвідношень в задніх відділах хребців.

В основу радикальних оперативних втручань, що застосовуються при лікуванні ушкоджень поперекових міжхребцевих дисків, покладена операція В. Д. Чаклина, запропонована ним в 1931 р для лікування спондилолістезу. Основними моментами цієї операції є оголення передніх відділів хребта з передньо-зовнішнього внебрюшінного доступу, резекція 2/3 міжхребцевого зчленування і приміщення в утворивсядефект кісткового трансплантата. Подальше згинання хребта сприяє зменшенню поперекового лордозу і настанню кісткового спаяніем між тілами суміжних хребців.

Стосовно до лікування міжхребцевих остеохондрозов це втручання не дозволяло питання про удалепні всього ураженого диска і нормалізації анатомічних взаємовідносин задніх елементів хребців. Клиновидное висічення передніх відділів міжхребцевого зчленування і приміщення в утворився клиновидний дефект відповідного за розміром і формою кісткового трансплантата не створювали умов для відновлення нормальної висоти міжхребцевого простору і розбіжності по довжині суглобових відростків.

У 1958 р Hensell повідомив про 23 хворих з міжхребцевими поперековими остеохондрозами, які були піддані оперативному лікуванню за такою методикою. Положення хворого на спині. Парамедіальний розрізом пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розкривають піхву прямого м'яза живота. Прямий м'яз живота відтягують назовні. Очеревину отслаивают, поки не стануть доступними нижні поперекові хребці і залягають між ними міжхребцеві диски. Видалення ураженого диска виробляють через область біфуркації аорти. Кістковий клин розміром близько 3 см беруть з гребеня крила клубової кістки і вводять в дефект між тілами хребців. Необхідно стежити за тим, щоб кістковий трансплантат не викликав тиску корінців і дурального мішка. Автор попереджає про необхідність добре захистити судини в момент введення клина. Після операції на 4 тижні накладають гіпсовий корсет.

До недоліків цього методу слід віднести можливість втручання тільки на двох нижніх поперекових хребцях, наявність великих кровоносних судин, що обмежують операційне поле з усіх боків, використання клиновидного кісткового трансплантата для заповнення дефекту між тілами суміжних хребців.

Тотальна дискектомія і розклинюючий корпородезом

Під цією назвою розуміють оперативне втручання, що робиться при пошкодженнях поперекових міжхребцевих дисків, в процесі якого видаляють весь пошкоджений міжхребцевий диск, за винятком задньо-зовнішніх відділів фіброзного кільця, створюють умови для настання кісткового зрощення між тілами суміжних хребців, відновлюють нормальну висоту міжхребцевого простору, і відбувається розклинення - реклпнація - інклінірованних суглобових відростків.

Відомо, що при втраті висоти міжхребцевих диском відбувається зменшення вертикального діаметру міжхребцевих отворі внаслідок неминуче наступаючої слідом за цим Інклінація суглобових відростків. Відмежовує на значному протязі міжхребцеві отвори, в яких проходять спинномозкові корінці і корінцеві судини, а також залягають спинномозкові ганглії. Тому в процесі проведеного оперативного втручання вкрай важливо відновити нормальний вертикальний діаметр міжхребцевих просторів. Нормалізація анатомічних співвідношень в задніх відділах двох хребців л досягається розклиненням.

Дослідження показали, що в процесі расклинивающего корпородезом вертикальний діаметр міжхребцевих отворів збільшується до 1 мм.

Передопераційна підготовка полягає в звичайних маніпуляціях, вироблених перед втручанням на заочеревинномупросторі. Крім общегигиенических процедур, ретельно очищають кишечник, спорожнюють сечовий міхур. Вранці напередодні операції виголюють лобок і передню черевну стінку. Напередодні операції на ніч хворий отримує снодійні та седативні засоби. Хворим з нестійкою нервовою системою медикаментозну підготовку проводять протягом декількох днів перед операцією.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з керованим диханням. Релаксація мускулатури значно полегшує технічне виконання операції.

Постраждалого укладають на спину. За допомогою валика, покладеного під поперек, підсилюють поперековий лордоз. Це слід робити тільки тоді, коли потерпілий знаходиться в стані наркозу. Збільшеному поперекового лордозу хребет ніби наближається до поверхні рани - глубпна її стає меншою.

Техніка тотальної дискектомії і расклинивающего корпородезом

Поперековий відділ хребта оголюють раніше описаним переднім лівостороннім парамедіальний внебрюшінним доступом. Залежно від рівня ураженого диска використовують доступ без резекції або з резекцією одного з нижніх ребер. Підхід до міжхребцевих дисків здійснюють після мобілізації судин, розсічення превертебральних фасції і зміщення судин вправо. Проникнення до нижніх поперекових дисків через область поділу черевної аорти представляється нам більш складним, а головне більш небезпечним. При використанні доступу через біфуркацію аорти операційне поле з усіх боків обмежена великими артеріальними і венозними стовбурами. Вільним, від судин залишається тільки нижній кран обмеженого простору, в якому доводиться маніпулювати хірурга. При маніпуляціях на дисках хірург повинен весь час стежити за тим, щоб хірургічним інструментом випадково не пошкодити розташовані поблизу судини. При зміщенні же судин вправо вільним від них є весь передній і лівий боковий відділ дисків і тіл хребців. До хребту зліва залишається прилеглої тільки попереково-клубова м'яз. Хірург може без побоювань вільно маніпулювати інструментами в напрямку справа наліво без будь-якого ризику пошкодити кровоносні судини. Перш ніж приступити до маніпуляцій на дисках, доцільно виділити і змістити вліво лівий прикордонний симпатичний стовбур. Це значно збільшує простір для маніпуляцій на диску. Після розтину превертебральних фасції і зміщення судин вправо широко відкривається передньо-бокова поверхня тел поперекових хребців і дисків, покрита передньої поздовжньої зв'язкою. Перш ніж приступити до маніпуляцій на дисках, слід досить широко оголити потрібний диск. Для здійснення тотальної дискектомії слід відкрити на всьому протязі потрібний диск і прилеглі відділи тіл суміжних хребців. Так, наприклад, для видалення V поперекового диска слід оголити верхню частину тіла I крижового хребця V поперековий диск і нижню частину тіла V поперекового хребця. Зміщені судини повинні бути надійно захищені елеваторами, які оберігають їх від випадкового поранення.

Передню поздовжню зв'язку розсікають або П-образно, або у вигляді літери Н, що знаходиться в горизонтальному положенні. Це не має принципового значення і не відбивається на подальшій стабільності цього відділу хребта, по-перше, тому, що в області віддаленого диска в подальшому наступає кісткове зрощення між тілами суміжних хребців, по-друге, тому, що і в тому, і в іншому випадку в подальшому передня поздовжня зв'язка в місці перетину зростається рубцем.

Розсічену передню поздовжню зв'язку отсепаровивают у вигляді двох бічних або одного фартукообразного клаптя па правом підставі і відводять в сторони. Передню поздовжню зв'язку отсепаровивают настільки, щоб був голий крайової лімб і прилегла до ному ділянку тіла хребця. Оголюють фіброзне кільце міжхребцевого диска. Уражені диски мають своєрідний вид і відрізняються від здорового диска. Вони не мають властивого їм тургору і не вистоять у вигляді характерного валика над тілами хребців. Замість сріблясто-білого кольору, характерного для нормального диска, вони набувають жовтуватий колір або колір слонової кістки. Недосвідченому оку може здатися, що висота диска але знижена. Це хибне враження створюється тому, що поперековий відділ хребта переразогнут на валику, ніж штучно посилений поперековий лордоз. Розтягнуті передні відділи фіброзного кільця і створюють помилкове враження широкого диска. Фіброзне кільце відокремлюють від передньої поздовжньої зв'язки по всій передньо-бічної поверхні. Широким долотом за допомогою молотка справляє перше перетин паралельно замикальних платівці тіла хребця, що примикає до диска. Ширина долота повинна бути такою, щоб перетин пройшло через всю ширину тіла, за винятком бічних компактних пластинок. Долото повинне проникнути на глибину 2/3 передньо-заднього діаметра тіла хребця, що в середньому відповідає 2,5 см. Друге перетин виконують таким же чином в області другого тіла хребця, що примикає до диска. Ці паралельні перетину виробляють таким чином, щоб разом з видаляється диском відокремилися замикальні пластинки і відкрилася губчаста кістка тел суміжних хребців. Якщо долото встановлено неправильно і площину перетину в тілі хребця пройшла не поблизу замикаючої пластинки, може виникнути венозна кровотеча з венозних синусів тіл хребців.

Більш вузьким долотом виробляють два паралельних перетину по краях перших в площині, перпендикулярній першим двом перетинах. За допомогою остеотома, введеного в одне з перетинів, виділений диск легко вивіхівают з його ложа і видаляють. Зазвичай незначне венозна кровотеча з його ложа зупиняється тампонадою марлевою серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином кухонної солі. За допомогою кісткових ложок видаляють задні ділянки диска. Після видалення диска стає добре видимим задній відділ фіброзного кільця. Добре видно «грижові ворота», через які вдається витягти випала частина пульпозного ядра. Особливо ретельно слід видалити за допомогою зігнутої невеликий кісткової ложки залишки диска в області міжхребцевих отворів. Маніпуляції при цьому повинні бути обережними і ніжними, щоб не пошкодити що проходять тут корінці.

На цьому закінчується перший етап операції - тотальна дискектомія. При порівнянні мас диска, що видаляються при використанні переднього доступу, з кількістю їх при видаленні з задньо-зовнішнього доступу стає абсолютно очевидним, наскільки паліативної є операція, вироблена через задній доступ.

Другим, не менш важливим і відповідальним моментом операції є «розклинюючий» корпородезом. Введений в утворивсядефект трансплантат повинен сприяти настанню кісткового зрощення між тілами суміжних хребців, відновити нормальну висоту міжхребцевого простору і розклинити задні відділи хребців так, щоб нормалізувалися анатомічні співвідношення в них. Передні відділи тіл хребців повинні перегнутися через передній край трансплантата, розміщеного між ними. Тоді задні відділи хребців - дужки і суглобові відростки - віялоподібно розійдуться. Відновляться порушені нормальні анатомічні співвідношення в задньо-зовнішніх міжхребцевих зчленуваннях, а завдяки цьому кілька розширяться міжхребцеві отвори, звузилися внаслідок зниження висоти ураженого диска.

Отже, що поміщається між тілами суміжних хребців трансплантат повинен відповідати двом основним вимогам: він повинен сприяти якнайшвидшому настання кісткового блоку між тілами суміжних хребців і його передній відділ повинен бути настільки міцним. Щоб витримати великий тиск, який чиниться на нього тілами прилеглих хребців при Розклинювання.

Звідки ж брати цей трансплантат? При добре вираженому, досить масивному гребені крила клубової кістки трансплантат слід брати з гребеня. Можна взяти його з верхнього метафиза болинеберцовой кістки. В цьому останньому випадку передній відділ трансплантата буде складатися з міцної кортикальної кістки, гребеня великої гомілкової кістки п губчастої кістки метафиза, що володіє хорошими остеогенними властивостями. Принципового значення це не має. Важливо, щоб трансплантат був узятий правильно і відповідав за потрібне розмірами і формою. Правда, за структурою трансплантат з гребеня крила клубової кістки ближчий структурі тіл хребців. Трансплантат повинен мати такі розміри: висота його переднього відділу повинна бути на 3-4 мм більше висоти міжхребцевого дефекту, по ширині його передній відділ повинен відповідати ширині дефекту у фронтальній площині, довжина трансплантата повинна бути рівною 2/3 передньо-заднього розміру дефекту. Його передній відділ повинен бути трохи ширше, ніж задній - вкінці він кілька звужується. У міжхребцевому дефекті трансплантат повинен розташовуватися так, щоб його передній край НЕ вистояв за межі передньої поверхні тіл хребців. Його задній край не повинен контактувати з заднім відділом фіброзного кільця диска. Між заднім краєм трансплантата і фіброзним кільцем диска повинно бути деякий простір. Це необхідно для запобігання випадкового стискання заднім краєм трансплантата переднього відділу дурального мішка або спинномозкових корінців.

Перш ніж укласти трансплантат в міжхребцевий дефект, трохи збільшують висоту валика під поперековим відділом хребта. Тим самим ще більше збільшуються лордоз і висота міжхребцевого дефекту. Нарощувати висоту валика слід обережно, дозовано. У міжхребцевий дефект укладають трансплантат так, щоб його передній край на 2-3 мм увійшов в дефект і між переднім краєм тіл хребців п переднім краєм трансплантата утворився відповідний зазор. Валик операційного столу опускають до рівня площини столу. Усувають лордоз. У рані добре видно, як тіла хребців зближуються і трансплантат, поміщений між ними, добре заклинюється. Його міцно і надійно утримують тіла зімкнулися хребців. Уже в цей момент настає часткове розклинення задніх відділів хребців. В подальшому, коли хворому в післяопераційному періоді буде надано положення згинання хребта, це розклинення ще більше збільшиться. Ніяких додаткових трансплантатів у вигляді кісткової щебінки вводити в дефект не слід тому, що вони можуть зміститися назад і в подальшому при костеобразовании викликати здавлення переднього відділу дурального мішка або корінців. Трансплантат повинен бути сформований так. Щоб він виконував міжхребцевий дефект в зазначених межах.

Над трансплантатом укладають клапті отсепарованно передньої поздовжньої зв'язки. Краї цих клаптів зшивають. Слід мати на увазі, що частіше цими клаптями не вдається повністю закрити область переднього відділу трансплантата, так як внаслідок відновлення висоти міжхребцевого простору величина цих клаптів виявляється недостатньою.

Ретельний гемостаз в процесі операції є абсолютно обов'язковим. Пошарово вшивають рану передньої черевної стінки. Вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку. В процесі операції заповнюють крововтрату, вона зазвичай буває незначною.

При правильному веденні наркозу до кінця операції відновлюється спонтанне дихання. Проводять екстубацію. При стабільних показниках артеріального тиску і заповненні крововтрати припиняють переливання крові. Зазвичай ні в процесі оперативного втручання, ні в післяопераційному періоді не спостерігається значних коливань артеріального тиску.

Хворого укладають в ліжко на жорсткий щит в положенні на спині. Стегна і гомілки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах під кутом 30 ° і 45 °. Для цього під область колінних суглобів підкладають високий валик. Цим досягається деякий згинання поперекового відділу хребта і розслаблення попереково-клубових м'язів і м'язів кінцівок. У такому положенні хворий залишається протягом перших 6-8 діб.

Проводять симптоматичне медикаментозне лікування. Може спостерігатися короткочасна затримка сечовипускання. Для попередження парезу кишечника внутрішньовенно вводять 10% розчин хлористого натрію в кількості 100 мл, підшкірно - розчин прозерину. Проводять лікування антибіотиками. У перші дні призначають легко засвоювану дієту.

На 7-8-у добу хворого необхідно посадити в ліжко, обладнану спеціальними пристосуваннями. Гамачок, в якому сидить хворий, виготовлений з щільної матерії. Підставка для ніг і упор для спини виготовлені з пластмаси. Ці пристосування дуже зручні для хворого й гігієнічні. Положення згинання поперекового відділу хребта ще більше розклинює задні відділи хребців. У цьому положенні хворий перебуває 4 місяці. Через цей термін накладають гіпсовий корсет і хворого виписують. Через 4 місяці корсет знімають. До цього часу зазвичай рентгенологічно відзначається наявність кісткового блоку між тілами хребців, і лікування вважається закінченим.