Дефекти і деформації в області рота: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти і деформація губ і всієї приротовой зони - щік, підборіддя - можуть виникати внаслідок випадкової травми, оперативного втручання (з приводу вродженого дефекту, новоутворення, свіжої травми, запалення), перенесеного специфічного (сифіліс, червоний вовчак, сибірська виразка та ін.) І неспецифічного (нома, карбункул, фурункул, флегмона) запалення.

За локалізацією розрізняють серединні, бічні, тотальні дефекти губ, а по глибині і ступеню ушкодження тканинних компонентів - в межах тільки червоної облямівки, всіх трьох шарів власне губи (шкірного, проміжного і слизового) або одного з них. Інакше кажучи, дефекти можуть бути як поверхневими, так і наскрізними, а іноді навіть прихованими.

Поряд з цим зустрічаються дефекти губи, що поєднуються з дефектом або деформацією щелепи (всієї або тільки її фронтального відділу), щоки, підборіддя, носа, вік, всього лиця.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми дефектів і деформацій губ і області рота

Пошкодження області рота супроводжуються різними функціональними розладами, які виражаються в косметичній знівечення обличчя, скруті вимови звуків (особливо губних і зубних), порушення процесу прийому їжі, а іноді і дихання. Носове дихання стає носо-ротовим, що призводить до сухості порожнини рота, зміни її слизової оболонки і підвищеної жадобі.

Лікування дефектів і деформацій губ і області рота

Методика операції залежить від характеру і величини дефекту. Багато з них виникають під час операції і можуть бути відразу ж усунуті місцевої пластикою. У більшості випадків вдається місцево-пластичними прийомами відновити форму губ, кутів рота, щік і підборіддя. Причому методика операції при усуненні свіжих травматичних дефектів і застарілих, оточених рубцями, різна.

Свіжі травматичні дефекти можна усунути шляхом широкої мобілізації країв рани, утворення і використання перекидних клаптів шкіри і підшкірної клітковини, переміщення зустрічних шкірних трикутних клаптів, закриття і розкриття кутів рани, утворення шкірно-підшкірних клаптів на ніжці, поєднання декількох з перерахованих прийомів місцевої пластики.

Застарілі дефекти і деформації, облямовані рубцями, виправляють різними методами: А. А. Лімберга, Ю. К. Шимановського, В. П. Філатова, Г. В. Кручинський, Abbe, Bruns, Burian, Burow, Diffenbach, Estlander, Gnus, Lexer і ін. Найчастіше хірурги в процесі операції використовують кілька методів пластики, наприклад, вдаються до пересадки філатовського стебла, вільної пересадки шкіри та слизової оболонки або комбінації цих двох тканин.

Зупинимося на найбільш поширених методах місцево-пластичних операцій на губах.

Пластика зустрічними трикутними клаптями за методом Serre-A. А. Лімберга

Дана пластика зазвичай застосовується при Рубцевих девиациях (викривлення) ротової щілини, опущення або піднятті кута рота і т. П. Для усунення цих недоліків утворюють трикутні клапті шкіри в області губи або щоки (45 і 90 °, 45 і 135 °, 45 і 120 ° або в інших співвідношеннях - в залежності від стану оточуючих тканин). Показанням до цього виду пластики є також лінійні рубіи і деформації губ.

Прямокутна пластика губи за методом Ю. К. Шимановського-Н. А. Шннбірева

Прямокутна пластика губи за методом Ю. К. Шимановського-Н. А. Шінбірева може застосовуватися при дефектах половини або 1/3 губи, що виникли внаслідок новоутворення або при травматичних дефектах, що мають порівняно правильну прямокутну форму. Недолік методу полягає в тому, що на підборідді утворюється виступаючий конус, усунути який вдається лише шляхом висічення досить великого трикутного ділянки шкіри і м'язів підборіддя.

Н. А. Шінбірев удосконалив методику Шимановського наступним чином: від нижнього краю дефекту губи в обидві сторони роблять попускають розрізи, довжина яких повинна бути не менше половини ширини дефекту губи. Від кінців послаблювальних розрізів роблять додаткові розрізи вгору через всю товщу щоки, рівні 1/4 ширини дефекту або трохи більше; в результаті виходять два розрізи під кутом, що нагадує кочергу. Накладають шов- «держалку» на слизову оболонку і м'язи, підтягуючи які зближують і зміщують клапті до середньої лінії. При цьому відбувається розкриття кутів в області додаткових розрізів ( «кочерги»). Слизову оболонку губ і щік фіксують кетгутовимі швами, починаючи зі щік і поступово просуваючись до середньої лінії, спочатку з одного боку, потім - з іншого. На м'язи накладають шви кетгутом, на шкіру - капроном. При зашивання рани за рахунок розкриття кутів «кочерги» отримують такий приріст тканин, який необхідний для закриття дефекту губи без натягу в швах . Утворені на щоках невеликі виступаючі конуси прибирають, що покращує косметичний ефект операції безпосередньо на операційному столі.

Пересадка тканин з протилежного губи

Цей метод особливо показаний тоді, коли в силу тривалого існування дефекту верхньої губи нижня губа компенсаторно значно гіпертрофується і виглядає дуже масивною, а в стані спокою відвисає.

Операція за методом Аббе

Операція за методом Аббе найбільш показана при наскрізному дефекті верхньої губи, який має трикутну форму з основою більш 1.5-2 см. Необхідно враховувати, що при аналогічному дефекті нижньої губи запозичення тканин з середини верхньої губи може привести до ліквідації або спотворення на ній фільтра; це є стримуючим фактором у застосуванні даної методики. Операція полягає в наступному. Вимірюють по вертикалі відстань від підстави трикутного дефекту до передбачуваної лінії змикання губ. Таке ж відстань відзначають від цієї лінії вниз і по горизонталі на підборідді проводять метиленовим синім лінію. Від цієї лінії на нижній губі намічають також синім трикутник. Одну з його сторін доводять тільки до червоної облямівки (щоб не пошкодити нижню губну артерію) - області ніжки передбачуваного трикутного клаптя.

Трикутний клапоть на ніжці пошарово підшивають до країв дефекту (слизову оболонку клаптя з'єднують зі слизовою оболонкою країв дефекту кетгутом; м'язові шари - теж кетгутом, а шкіру - поліамідної або поліпропіленової ниткою).

В результаті пересадки трикутного клаптя на губі-донора виникає такий же трикутний дефект; його вшивають трьома шарами швів до самої ніжки клаптя.

Після першого етапу операції ротова щілина кілька звужується і розділяється на дві частини. Між етапами операції хворого годують за допомогою поїльника з вузькою дренажної гумовою трубкою на носику.

Після приживлення пересадженого клаптя (зазвичай через 8-10 днів, а у дітей - через 6-7 днів) здійснюють другий етап лікування - відсікання ніжки клаптя і формування червоної облямівки на обох губах.

На підставі власного досвіду ми рекомендуємо відсікати ніжки мостовидного клаптя в більш ранні терміни - через 3-5 днів після вшивання його верхнього кінця в утворений дефект верхньої губи. Можливість цього прискорення недавно підтвердили автори, які запропонували вільну пересадку полнослойних фрагмента нижньої губи на верхню.

Операція за методом Г. В. Кручинський

Операція за методом Г. В. Кручинський є подальшим розвитком методики Abbe. Застосовується в наступних випадках:

1. при комбінованих дефектах верхньої губи після неодноразових операцій з приводу її вроджених незрощень;
2. при вкороченні рубцово зміненої губи в горизонтальному і вертикальному напрямку;
3. при поєднанні дефекту верхньої губи з звуженням ніздрі на стороні колишнього незрощення.

Відрізняється від операції Abbe тим, що замість звичайного клиновидного клаптя на нижній губі викроюють фігурний шкірно-м'язово-слизовий клапоть, обриси якого відповідають контурам дефекту, що утворюється після розтину верхньої губи і репозиції її фрагментів в правильне положення. В результаті пересадки такого клаптя верхня губа збільшується не тільки в поперечному, а й у вертикальному розмірі, а раніше зламана лінія Купідона стає нормальною.

Операція за методом Естляндера (Estlander)

Операція за методом Естляндера (Estlander) показана при субтотальної дефекті верхньої губи. На нижній губі, відступивши від кута рота 1-2 см, роблять розріз завдовжки 2.5-3 см через всі тканини косо вниз від червоної облямівки. Від нижнього кінця цього розрізу роблять другий розріз завдовжки 1-2 см через всю товщу губи до точки, розташованої на щоці по горизонтальній лінії змикання рота (відповідно величині дефекту червоної облямівки верхньої губи). В результаті утворюється трикутний клапоть, що включає шкіру, м'язи, слизову оболонку губи і частково щоки. Живильної ніжкою є ділянка неперетинання червоної облямівки нижньої губи. Клаптик укладають в область дефекту і пошарово підшивають (кетгутовимі швами - слизову оболонку і м'язи, волосінню - шкіру). Червону облямівку верхньої губи формують за рахунок червоної облямівки самого ж клаптя і його слизової оболонки. Краї дефекту, що утворюється на донорської грунті, від-сепаровивают і пошарово вшивають.

Операція за методом А. Ф. Іванова

Операція за методом А. Ф. Іванова є удосконаленням операції по методу Estlander. Відповідно до форми і величиною дефекту А. Ф. Іванов переміщує з одного губи на іншу не трикутні, а прямокутні, Г-або Т-образні клапті, розміри яких можуть досягати 5x3 см. Метод А. Ф. Іванова особливо зручний тоді, коли доводиться збільшувати дефект за рахунок висічення великих рубців навколо нього.

Методика операція полягає в наступному: краї дефекту січуть, щоб надати йому більш визначену форму, забезпечити кращу срастаемость з клаптем. За допомогою додаткових лінійних розрізів і отсепаровкі країв дефекту домагаються деякого його зменшення за рахунок переміщення і ушивання сусідніх тканин . Викроюють клапоть на ніжці відповідних розмірів і форми (на протилежній губі), переміщують його в область дефекту і пошарово підшивають. Через 14-17 днів живильну ніжку відсікають, червону облямівку в області кута рота моделюють і ретельно вшивають.

Операція за методом Н. М. Александрова

Поперечну стянутость нижньої губи, що створює враження різкої мікрогенії-ретрогнатія, можна усунути модифікацією операції Abbe, розробленої Н. М. Александровим, який запропонував пересаджувати два клаптя з верхньої губи на нижню, вертикально розсікаючи її в одному або двох місцях.

Операція за методом Flanegin

Операція за методом Flanegin полягає в вільної пересадки всіх верств частини нижньої губи для розосередження і збільшення ширини верхньої губи. Автор використав для пересадки вузький клиновидний трансплантат (червона облямівка шириною 1 см) з середньої частини нижньої губи. За наявними даними, операція ефективна при пересадці трансплантата шириною не більше 1.2-1.5 см.

За даними Г. В. Кручинський, в перші дні трансплантат має блідо-білий колір, потім - синюшний, але через 3-4 дні знову світлішає і поступово набуває майже нормальну забарвлення.

Шви на шкірі рекомендується знімати на 6-й, а на слизовій оболонці - на 8-й день після операції.

Операція за методом Диффенбаха-Бергмана (Dieffenbach- Bergman)

Вона показана при тотальній резекції нижньої губи з приводу раку або старого травматичного дефекту всій губи. Додаткові наскрізні розрізи на шеках ведуть від кутів рота назовні в обидві сторони - до переднього краю жувальних м'язів; звідси розрізи направляють вниз і вперед - до середини підборіддя областей. Шкірно-м'язово-слизові клапті отсепаровивают від зовнішньої поверхні нижньої щелепи, зберігаючи на ній окістя. Шляхом переміщення цих щічних клаптів до середньої лінії і зшивання один з одним усувають дефект нижньої губи (в).

При тотальному дефекті верхньої губи з успіхом можна застосувати метод Brans або Sedillot.

Операція за методом Брунса (Bruns)

Операція за методом Брунса (Bruns) проводиться таким чином. При симетричному дефекті губи на щоках викроюють два однакових по довжині шматка (ширина - близько 3-4 см, довжина - 5-6 см). Якщо дефект несиметричний, то і клапті беруть відповідно різної довжини. При формуванні клаптів виробляють Г-подібний розріз, щоб облямований слизовою оболонкою нижній край клаптя можна було використовувати для відтворення червоної облямівки. Кінцеву частину зовнішнього розрізу не слід робити через всю товщу щоки, щоб не пошкодити артерію, яка живить клапоть. Обидва клаптя зближують один з одним без натягу і пошарово зшивають (слизову оболонку і м'язи - кетгутом, шкіру - синтетичною ниткою). Якщо нижній край клаптів облямований НЕ слизовою оболонкою, а рубцями, їх відсікають і, отсепарованно слизову оболонку у нижніх країв клаптів, відвертають, імітуючи тим самим червону облямівку.

Операція за методом Седілло (Sedillot)

Операція за методом Седілло (Sedillot) проводиться за тим же принципом, що і операція по методу Брунса, з тією лише різницею, що підстава клаптів звернена не вниз (до краю нижньої щелепи), а вгору.

Операція за методом Йозефа (Joseph)

У разі рубцового стяжения і недостатності нижньої губи, яке виражається в її опущенні, можна застосувати метод Йозефа (Joseph); наскрізним горизонтальним розрізом нижче збереглася червоної облямівки або смужки слизової оболонки на нижній губі їй надають правильне положення. На обох шеках викроюють два симетричних гострих клаптя, які при необхідності повинні включати і слизову оболонку щоки. Обидва клаптя повертають медіально і вниз, укладаючи в область дефекту губи, пошарово зшивають один з одним, а збережену частину нижньої губи - з верхнім клаптем. Нижній край слизової оболонки нижнього клаптя підшивають до крайки слизової оболонки нижнього склепіння передодня рота за новостворюваної губою. Рани на обох щоках вшивають тришаровим швом.

Пластика забральним клаптем за методом Лексера - Буриана (Lexer-Burian)

Доцільно застосовувати тільки у чоловіків при тотальному дефекті губи, коли потрібно забезпечити ріст волосся в цій області. Для цієї мети два клаптя на ніжках, звернених до краю дефекту, після отсепаровкі повертають на колишнє місце на 2-3-й тижні. Цим тренується харчування їх через ніжки. Потім клапті отсепаровивают знову і з них формують внутрішню вистилання губи. Рану на місці запозичення клаптів, по можливості, зменшують методом отсепаровкі і ушивання країв.

За методом Lexer на тімені заготовляють шкірний клапоть на двох ніжках (в скроневих областях) і переміщають його в область дефекту губи. Рану на тімені тимчасово закривають стерильною мазевой пов'язкою.

Після приживлення середній частині шматка в області дефекту губи відсікають його бічні відділи і повертають на вихідне місце в скроневі області. Середню частину рани на тімені закривають за рахунок вільної пересадки шкіри.

Операції по методу О. П. Чудакова

Усунення наскрізних дефектів губ епітелізіровалісь клаптем шкіри за методом О. П. Чудакова засноване на ідеї Л. К. Тичінкіной - застосування клаптя, який формується попередньо в заглибних умовах. В області носо-губної складки (якщо потрібно усунути дефект верхньої губи), підборіддя (при дефектах нижньої губи), верхнього відділу передньої поверхні грудної клітки або надпліччя (при комбінованих дефектах губ, кутів рота і щік) викроюють язикообразний або ж мостовидний клапоть шкіри ( товщиною до 1 см), ранову поверхню якого епідермізіруют вільно пересаджувати аутодерматомним розщепленим клаптем (з внутрішньої поверхні плеча) товщиною 0.35 мм, повертають на колишнє місце і пришивають до країв рани вузлуватими швами з поліамід ой нитки. Через 12-14 днів сформований епітелізіровалісь клапоть (з добре прижилися розщепленим дерматотрансплантатом з внутрішньої сторони) знову викроюють і переміщують безпосередньо в край дефекту, де підшивають тришаровими швами: краю дефекту слизової оболонки - з розщепленим трансплантатом на епітелізіровалісь клапті краю м'язового шару - з підшкірної клітковиною клаптя, шкірні краю дефекту - з шкірою клаптя.

У тих випадках, коли оточуючі дефект тканини нижньої губи і підборіддя рубцово змінені або раніше піддавалися променевому впливу, що обумовлює неможливість горизонтального зміщення тканин за допомогою прямолінійних розрізів, а також коли немає впевненості в життєздатності епідермізірованного клаптя на одній ніжці, часткові наскрізні дефекти нижньої губи слід усувати клаптем на двох ніжках, а тотальні - двома «зустрічними» клаптями, кожен з яких має одну ніжку.

Пластика губ філатовським стеблом і способом Бернарда (Bernard) -H. І. Шапкііа

Пластика губ філатовським стеблом проводиться тільки при великих комбінованих дефектах м'яких тканин обличчя, коли немає можливості використовувати для цієї мети методи Шимановського, Bruns, Sedillot, О. П. Чудакова та ін. Метод Bernard (1852) в модифікації Н. І. Шапкина передбачає широке відшаровування щічних тканин разом з жувальними м'язами від тіла і гілки нижньої щелепи. Для усунення часто спостерігається при цьому значного натягу щічних клаптів С. Д. Сидоров запропонував додатково відшаровуватися м'які тканини і від заднього краю гілки нижньої щелепи.