Контрактура нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Контрактура нижньої щелепи (лат. Contrahere - стягуватися, скорочуватися) - різке обмеження рухливості в скронево-нижньощелепного суглоба внаслідок патологічних змін м'яких тканин, що оточують його і функціонально пов'язаних з ним.

Нерідко контрактура нижньої щелепи поєднується з внутрішньосуглобових спайок (т. Е. З анкілозом).

[1], [2], [3], [4]

Що викликає контрактура нижньої щелепи?

Контрактура нижньої щелепи виникає на грунті змін до шкірі, в навколишньому суглоб підшкірній клітковині, в жувальних м'язах, в фасції (околоушно-скроневої), в нервових волокнах травматичного або запального походження.

Грубі фіброзні і кісткові зрощення переднього краю гілки нижньої щелепи або її вінцевого відростка зі виличної дугою або бугром верхньої щелепи можуть виникнути після вогнепальних і невогнепальних пошкоджень скроневої, виличної і щічної областей, а також після помилкової ін'єкції розчинів (спирту, формаліну, кислот, перекису водню і т. П.), що викликають некроз м'яких тканин навколо щелепи на місці ін'єкції. Після некрозу нормальні тканини заміщуються рубцевими.

Контрактури на грунті тривалої адинамії головки нижньої щелепи при межчелюстном скріпленні відламків нижньої щелепи можуть доповнюватися утворенням рубців в товщі щік або губ, якщо одночасно з переломом щелепи були пошкоджені м'які тканини обличчя.

Неврогенна контрактура нижньої щелепи може розвинутися на грунті рефлекторно-больового скорочення жувальних м'язів (викликаного перікороніта, остеомієліт, травмою м'язів голкою під час проведення анестезії), спастичних паралічів і істерії.

Симптоми контрактури нижньої щелепи

При контрактуре нижньої щелепи завжди відзначається більш-менш виражене зведення щелеп. Якщо в основі його лежить гостре запалення жувальних м'язів (тризм на грунті міозиту), спроби насильницького розведення щелеп викликають біль.

При стійких рубцевих і кісткових сращениях зведення щелеп може бути особливо значним, але спроба розведення їх у цьому випадку не супроводжується гострими больовими відчуттями. Пальпаторно при цьому іноді можна визначити грубі рубцеві стяжения у всьому напередодні рота або в ретромолярной області, в області виличної кістки, вінцевого відростка.

У випадках, коли травма або запальний процес виникли у дорослої людини, зовні помітної грубої асиметрії лиця, а також змін форми гілки, виросткового відростка, кута і тіла нижньої щелепи не відзначається. Якщо ж захворювання розвинулося ще в дитячому або юнацькому віці, то до моменту обстеження (у дорослого) лікар може виявити (клінічно і рентгенографічно) грубі анатомічні порушення: недорозвинення гілки і тіла щелепи, зміщення її підборіддя відділу в хвору сторону і ін.

Лікування контрактури нижньої щелепи

Лікування контрактур нижньої щелепи має бути патогенетичним. Якщо контрактура нижньої щелепи центрального походження, хворого направляють в неврологічне відділення лікарні для усунення основного етіологічного фактора (спастичний тризм, істерія).

У разі її запального походження спочатку усувають джерело запалення (видаляють причинний зуб, розкривають флегмону або абсцес), а потім проводять антибіотико, фізіо- та механотерапію. Останню бажано здійснювати апаратами А. М. Никандровие і Р. А. Досталь (1984) або Д. В. Чернова (1991), в яких джерелом тиску на зубні дуги є повітря, тобто пневматичний привід, який в спав стані має товщину в 2-3 мм. Д. В. Чернов рекомендує доводити робочий тиск в трубці, що вводиться в порожнину рота хворого, в межах 1.5-2 кг / см ² як при консервативному лікуванні рубцово-м'язової контрактури, так і при запальної її етіології.

Контрактури нижньої щелепи, викликані кістковими або кістково-фіброзними великими спайками, зрощення вінцевого відростка, переднього краю гілки або щоки, усувають шляхом висічення, розсічення цих спайок, а обумовлені наявністю вузьких рубцевих стягнень в ретромолярной області - методом пластики зустрічними трикутними клаптями.

Після операції з метою попередження сморщивания шкірного клаптя і рубцювання під ним потрібно, по-перше, залишати в роті лікувальну шину (разом зі стенсовим вкладишем) на 2-3 тижні, щодня отримуючи її для проведення туалету порожнини рота. Потім виготовляти знімний протез. По-друге, в післяопераційному періоді необхідно здійснити ряд заходів, покликаних унеможливлювати рецидив контрактури і зміцнюють функціональний ефект операції. До них відноситься активна і пасивна механотерапія, починаючи з 8-10-го днів після операції (бажано - під керівництвом методиста).

Для механотерапії можна використовувати стандартні апарати і індивідуальні пристосування, які виготовляють в зуботехнічній лабораторії. Про це більш детально йдеться нижче.

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінення променями Букки, ионогальванизация, діатермія), що сприяють профілактиці утворення грубих післяопераційних рубців, а також ін'єкції лідази при тенденції до рубцовому стяжению щелеп.

Після виписки зі стаціонару необхідно продовжувати механотерапію протягом 6 місяців - до остаточного формування сполучної тканини в області колишніх ранових поверхонь. Періодично паралельно з механотерапією потрібно проводити курс фізіотерапії.

При виписці необхідно забезпечити хворого найпростішими пристосуваннями - засобами для пасивної механотерапії (пластмасові гвинти і клини, гумові розпірки і ін.).

Висічення фіброзних спайок, остеотомія і артропластика на рівні підстави мищелкового відростка з застосуванням деепідермізірованного шкірного клаптя

Така ж операція на рівні нижнього краю виличної арки з видаленням кістково-рубцевого конгломерату і моделюванням головки нижньої щелепи, інтерпозицією шкірного деепідермізірованного клаптя

Розсічення та висічення рубців м'яких тканин з боку порожнини рота; резекція вінцевого відростка, усунення кісткових зрощень (долотом, бормашиною, кусачками Люера); епідермізаціі рани розщепленим шкірним клаптем

Розсічення та висічення рубцевих і кісткових зрощень через зовнішній доступ, резекція вінцевого відростка. При відсутності рубців на шкірі - операція через внутрішньоротової доступ з обов'язковою пересадкою розщепленого шкірного клаптя

Висічення всього конгломерату рубців і кісткових спайок через внутрішньоротової доступ, щоб забезпечити широке відкривання рота; пересадка розщепленого шкірного клаптя. Перед операцією перев'язують зовнішню сонну артерію

Розсічення та висічення кісткових і фіброзних спайок щоки, щоб забезпечити широке відкривання рота і закриття утворився дефекту заздалегідь пересадженим на щоку філатовським стеблом або усунення дефекту щоки шкірним артеріалізірованной клаптем

Хороші результати при лікуванні вищеописаними методами відзначені у 70,4% хворих: розкриття рота у них між передніми зубами верхньої та нижньої щелеп коливалося в межах 3-4.5 см, а у окремих осіб досягало 5 см. У 19.2% осіб величина відкривання рота становила до 2.8 см , а у 10.4% - тільки до 2 см. В останньому випадку доводилося робити повторну операцію.

Причинами рецидивів контрактур нижньої щелепи є: недостатнє висічення рубців під час операції, застосування (для епідермізаціі рани) НЕ розщепленого, а тонкого епідермального клаптя А. С. Яценко-Tiersh; некроз частини пересадженого клаптя шкіри; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей фізіотерапевтичної профілактики виникнення і лікування рубцевих стягнень після операції.

Рецидиви контрактур нижньої щелепи частіше виникають у дітей, особливо у оперованих не під наркозом або потенційований знеболенням, а під звичайною місцевою анестезією, коли хірургові не вдається виконати операцію за всіма правилами. Крім того, діти не виконують призначень по механо- і фізіотерапії. Тому у дітей особливо важливо правильне виконання самої операції і призначення після неї грубої пиши (сухарі, бублики, льодяники, яблука, морква, горіхи і т. П.).