Відкритий прикус: причини, симптоми, діагностика, лікування

За даними літератури, відкритий прикус (mordex apertus) зустрічається у 1.7% дітей, причому частіше в старшому віці, ніж в молодшому.

Цей вид прикусу становить 1-2% від загального числа його порушень.

[1], [2]

Що викликає відкритий прикус?

Відкритий прикус зазвичай пов'язують з рахіт, недорозвиненням межчелюстной кістки, шкідливими звичками, недостатньою біологічної потенцією до прорізування, що виражається ретенцией зубів або занадто пізно їх прорізуванням. Велике значення має порушення носового дихання в ранньому дитячому віці.

Відкритий прикус є не самостійною нозологічною формою захворювання, а лише симптомом одного з багатьох порушень зубо-щелепної системи. Так, він може виникнути в результаті недорозвинення одного з альвеолярних відростків (верхньої або нижньої щелепи) або обох одночасно

Відкритий прикус може бути симптомом надмірного розвитку і виступанія вперед всієї верхньої або нижньої щелепи або тільки її фронтального відділу. У всіх цих випадках відкушувати їжу неможливо через відсутність контакту між фронтальними зубами. Таким чином, при відкритому прикусі відсутня контакт між передніми і бічними зубами як по вертикалі, так і по горизонталі.

Виділяють 4 форми відкритого прикусу:

• I - виник на грунті деформацій фронтального відділу верхньої щелепи;
• II - викликаний деформацією дистального відділу верхньої щелепи;
• III - обумовлений деформацією нижньої щелепи;
• IV - виник внаслідок деформації обох щелеп.

Симптоми відкритого прикусу

Симптоми відкритого прикусу характеризується тим, що при змиканні зубів утворюється більш-менш виражений вертикальний щельовідні зазор між фронтальними і бічними зубами верхньої та нижньої щелепи.

Симптоми відкритого прикусу в значній мірі визначаються протяжністю щілини в вертикальному і горизонтальному напрямках. Залежно від вертикального розміру розрізняють 3 ступеня величини шели:

1. до 2 мм;
2. від 3 до 5 мм;
3. 5 мм і більше.

За протяжністю теж виділяють 3 форми щілини:

1. Чи не артикулюють все фронтальні зуби або їх частину;
2. Чи не артикулюють фронтальні зуби і премоляри;
3. Артикулюють тільки другі моляри.

В результаті зазначених змін рот у хворого відкритий або напіввідкритий, губи не змикаються. Фронтальні зуби найчастіше носять більш-менш виражені ознаки гіпоплазії. Лінія ріжучих країв фронтальних зубів увігнута. При цьому відкритий прикус може бути обумовлений увігнутістю як однієї (верхньої або нижньої) оклюзійної кривої, так і обох.

Відзначається надмірне розвиток альвеолярних відростків в бічних відділах щелеп і недорозвинення в передньому відділі, особливо міжщелепний кістки.

Ступінь роз'єднання зубів у фронтальній ділянці може доходити до 1.5 см і більше. Верхня губа в деяких випадках приймає витягнуте положення, нижня губна складка згладжена, так як хворі посилено прагнуть приховати свій недолік, намагаючись прикрити рот.

В інших випадках, при бездіяльності кругового м'яза рота, верхня губа може бути укороченою, недорозвиненою і уплощенной. При цьому ротова щілина зяє і має овальні обриси, що обумовлює неясність мови і бризкання слиною під час розмови.

Постійна сухість слизової оболонки ясен і язика призводить до їх хронічного запалення.

Такі хворі замкнуті, сором'язливі, відчувають власну неповноцінність.

Порушення оклюзії та артикуляції призводить до значного порушення функції жування - неможливості відкушування і утруднення при дробленні і розмелювання їжі.

За даними мастікаціографіі, у всіх обстежених хворих загальний період жування і кількість жувальних хвиль збільшені.

Період первинного дроблення їжі (в нормі рівний 1-2 с) у хворих триває від 3 до 10 с, а тривалість жувального періоду (в нормі 14-14.5 с) зростає до 44 сек.

В результаті жувальної дисфункції при поєднанні відкритого прикусу з деформацією обох щелеп втрата ефективності жування досягає 75.8%, при поєднанні відкритого прикусу з деформацією верхньої щелепи вона знижується на 62,1%, а при його поєднанні з деформацією нижньої щелепи - на 47.94%. Втрата жувальної ефективності у різних хворих коливається від 27 до 88%.

Порушення жувальної функції призводить до різних шлунково-кишковому розладів (приблизно у 30% хворих).

Хворі скаржаться на порушення акту жування (відкушування і пережовування їжі), неестетичний зовнішній вигляд через подовження нижньої третини обличчя.

При поєднанні відкритого прикусу з проге-нией хворих пригнічує обумовлене виступанієм подбородочного відділу хижого виразу обличчя.

Нерідко вони відчувають сухість у роті в результаті переважання ротового, а не носового дихання. Крім того, хворі скаржаться на рясне відкладення зубного каменю в області бездіяльних (не замикаються з антагоністами) зубів.

Діагностика відкритого прикусу

Діагностика відкритого прикусу повинна проводитися з урахуванням необхідності виявлення і інших, супутніх або вторинних зубо-щелепних деформацій, щоб, спираючись на такий розгорнутий діагноз, лікар міг визначити перспективу консервативного і хірургічного лікування. При цьому доцільно керуватися класифікацією П. Ф. Мазанова, який виділяє 4 форми відкритого прикусу:

• I - відкритий прикус, що поєднується з недорозвиненням або деформацією переднього відділу альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи;
• II - відкритий прикус, що поєднується з нижньощелеповий прогнатия;
• III - відкритий прикус, що поєднується з верхньощелепної прогнатия;
• IV - змішана форма, при якій відкритий прикус поєднується з аномалією розвитку однієї або обох щелеп, альвеолярних відростків і зубів.

А. В. Клементов (1957) рекомендує ще розрізняти 3 ступеня кожної форми відкритого прикусу:

1. відстань між першими верхніми і нижніми різцями менше 0.5 см;
2. дане відстань становить від 0.5 до 0.9 см;
3. відстань між різцями 1 см і більше, але без ознак початку артикуляції зубів.

Ця класифікація відрізняється від інших тим, що охоплює всі види відкритого прикусу, в тому числі і в якості компонента складнішою деформації всієї зубо-щелепної системи.

Для визначення відстані між різцями-антагоністами А. В. Клементов пропонує користуватися трикутної платівкою з плексигласу з нанесеною шкалою.

[3], [4], [5], [6], [7]

Лікування відкритого прикусу

Лікування відкритого прикусу може бути консервативним (ортодонтичним), хірургічним і комбінованим залежно від віку хворого, характеру і ступеня вираженості деформації. Так, в ранньому дитячому віці лікування зазвичай ортодонтическое, причому його метод залежить від віку дитини і клінічної картини.

В період молочного прикусу, наприклад, вдаються до профілактичних заходів, спрямованих на зменшення дії патогенетичного фактора (рахіт, шкідливі звички і т. П.). Для цього, крім загальних терапевтичних впливів, застосовують спеціально розроблену міогімнастику і підборіддя пращу з еластичним витяжкою знизу - вгору.

У період змінного прикусу, крім міогімнастику, використовують біологічні та апаратні методи лікування, що підвищують прикус коронки (наприклад, на шосту зуби) або капи і т. Д.

У дітей старшого віку (у другій половині змінного і в період постійного прикусів) лікувальні заходи повинні бути спрямовані на посилення розвитку переднього відрізка альвеолярних відростків: міжщелепного витягнення по 3. Ф. Василевської, сточування контактних «точок» у артикулирующих зубів, пружну дугу Енгл і т. Д.

Основні види хірургічних втручань при відкритому прикусі

Деякі з операцій вже розглянуті в розділі про надмірному розвитку нижньої щелепи.

Два варіанти щадить остеотомии переднього відділу верхньої щелепи по Ю. І.Бернадскому

• I варіант показаний у випадках, коли відкритий прикус обумовлений недорозвиненням переднього відділу альвеолярного відростка верхньої щелепи при відсутності ознак його виступанія вперед. При цьому необхідно лише деякий зведення резецированного відділу щелепи вниз для отримання контакту з нижніми зубами.
• II варіант операції застосуємо, коли відкритий прикус поєднується з протрузією (виступанієм вперед) переднього ділянки альвеолярного відростка і всієї групи верхніх фронтальних зубів.

Обидва варіанти операції мають багато спільного з аналогічними операціями Cohn-Stock, Spanier (рис. 296), Г. І. Семенченко, П. Ф. Маза-нова, Wassmund і ін.

Моя методика відрізняється, по-перше, тим, що передбачає подслизистую остеотомії кістки як з боку передодня рота, так і з боку порожнини рота (з піднебінної сторони). Таким чином удасться уникнути розсічення слизової оболонки, широкої її відшарування і пов'язаної з цим загрози некрозу всього мобілізованого фронтального відділу верхньої щелепи в післяопераційному періоді. По-друге, не виробляються ніякі горизонтальні розсічення слизової оболонки в області грушоподібної апертури і перегородки носа, обмежуються лише її відшаруванням і підслизовим переломом основи перегородки носа. Отже, моя методика передбачає максимальне збереження всіх джерел кровопостачання м'яких тканин в межах переміщуваного ділянки щелепи.

I варіант операції відрізняється тим, що остеотомії виробляють гранично тонкими (№3) Фіссурний і списоподібними борами. При цьому вдається уникнути значної втрати кісткової речовини по лінії остеотомії і тим самим попередити зміщення мобілізованого фрагмента щелепи назад, забезпечивши йому можливість необхідного зсуву тільки вниз.

При II варіанті остеотомії виробляють не тонким бором, а широкої (0.5-0.6 см) фрезою, щоб одночасно з мобілізацією переднього фрагмента верхньої щелепи ще й резеціювати її частина, що дозволяє змістити альвеолярний відросток і передню групу зубів не тільки вниз, але і тому, і усунути 2 дефекту - відкритий прикус і прогнатію.

Отже, I варіант операції являє собою тільки остеотомії, а II - поєднання остеотомии з частковоюрезекцією кісткової речовини верхньої щелепи (по лінії остеотомії).

Методика I варіанту підслизової операції

Роблять невеликі (6-8 мм) вертикальні розрізи слизової оболонки і окістя з вестибулярного і язикового боків уздовж коренів 5 | 5 зубів. Отслаивают слизову оболонку і окістя по обидва боки альвеолярного відростка в межах 543 | 345 зубів. Отсепаровивают м'які тканини з боку передодня рота спеціальним кутовим распатором до нижнього краю грушоподібної апертури, а з боку піднебіння - до серединного піднебінного шва; в області краю грушоподібної апертури і дна порожнини носа отсепаровивают слизову оболонку досередини до передньої носової ості.

Відшарування напередодні рота м'які тканини беруть на вузький плоский гачок-держалку, під них підводять бор (№3-5) і, починаючи від краю грушоподібної апертури, розсікають зовнішню пластинку компактного речовини щелепи (важливо при цьому не пошкодити верхівку кореня ікла і не оголити періодонт зубів).

Лінію остеотомии в області альвеолярного відростка ведуть між коренем ікла і першого малого корінного зуба або між країнами малих корінних зубів (місце остеотомии вибирають ще до операції - під час «репетиції» майбутньої операції на гіпсових моделях). При цьому хорошим орієнтиром служить чітко виражене кореневе піднесення (juga alveolaria) ікла. Поступово заглиблюючись, розсікають борами (які доводиться часто міняти, так як вони швидко забиваються кістковими тирсою) губчасту частину кістки.

Відтіснивши вузьким і плоским інструментом (Г-подібної форми) відшарування м'які тканини на небі, такими ж борами виробляють остеотомії по лінії, що з'єднує проміжок між країнами 43 | 34 зубів і точку на сагиттальном нёбном шві на рівні 4 | 4 зубів, щоб не пошкодити потужний судинно-нервовий пучок, що виходить на небі з резцового отвори.

Потім роблять вертикальний розріз (0.5 см) шкіри в області підстави переднього краю перегородки носа (відразу ж над передньої носової остю) і на цьому рівні отслаивают (вузьким і тонким распатором) слизову оболонку від основи перетинчастої частини перегородки носа, розсікають її скальпелем або ножицями спереду -назад на 1.5-2 см. Таким чином порушують зв'язок остеотомірованного ділянки щелепи з хрящем перегородки носа. Якщо при цьому передній фрагмент щелепи все ж утримується неперепіленнимі перемичками губчастої частини, встановлюють вузьке долото в щілину остеотомії і злегка вдаряють по ньому молотком. Після цього кістка стає повністю мобільного.

Мобілізований фрагмент верхньої щелепи зводять вниз і встановлюють в правильне положення по відношенню до зубів нижньої щелепи. Накладають шви (з жилки), що з'єднують між собою відшарування ясенні сосочки з вестибулярної і язикової сторін, а також 1-2 шва на шкіру в області підстави перегородки носа. Використовуючи тонку сталеву або алюмінієвий дріт (діаметром 2 мм), накладають назубних гладку шину-скобу на верхню щелепу; можна також накласти іммобілізірующую шину з жилки і швидкотвердіючої пластмаси. Знімають її через 5-6 тижнів.

При операції за цим методом можна обійтися без різного роду шінірующіх апаратів.

II варіант підслизової операції

II варіант підслизової операції починають з видалення 4 | 4 або 5 | 5 зубів; ширина коронок цих зубів зазвичай відповідає відстані, на яке необхідно перемістити назад фронтальний ділянку верхньої щелепи. Краще видаляти ті премоляри, які розташовані аномально (вестибулярний або орально). Після цього отслаивают м'які тканини так само, як і при першому варіанті операції.

Остеотомію виробляють безпосередньо через альвеолу видаленого зуба, використовуючи фрезу, відповідну по діаметру ширині кісткової смуги, яка підлягає резекції (т. Е. Перетворення її в стружку під час обертання фрези). Ширина цієї смуги повинна бути скрізь однаковою і, в свою чергу, відповідати відстані, на яке хірург переміщує передній відділ верхньої щелепи вкінці (визначається це до операції на гіпсових моделях, як і при описаних вище втручаннях з приводу прогенії).

Якщо поднадкостнічное ложе виявиться тісним для введення в нього фрези потрібної ширини, можна, користуючись когтевидним скальпелем, вертикально розсікти окістя, зберігши, однак, цілісність слизової оболонки.

Після розтину окістя над місцем майбутньої остеотомии можна ввести в підслизову нішу навіть саму товсту металеву фрезу.

Всі наступні етапи операції виконують так само, як і при першому її варіанті.

Мобілізований фрагмент щелепи зміщують назад, повертаючи ріжучі краї зубів вниз, в нормогнатіческое положення. Після цього в місці виробленої резекції-остеотомии зазвичай з'являється надмірна кількість м'яких тканин. Це не повинно бентежити хірурга, так як вони незабаром розгладжуються самі.

В кінці операції валики, утворені м'якими тканинами, потрібно вшити «на себе», щоб між кісткою і відшарованої тканиною не утворився зазор.

Переміщений назад і донизу фрагмент щелепи фіксують однією з назубних дротяних або пластмасових (внелабораторних виготовлених з швидкотвердіючої пластмаси) шин на протязі 5-6 тижнів.

На закінчення необхідно привести кілька рекомендацій щодо проведення описаних варіантів операції.

Якщо під час остеотомії, незважаючи на вжиті заходи обережності, відбудеться перетин судинно-нервового пучка поблизу верхівки ікла або малого корінного зуба, не слід поспішати з їх депульпірованія і пломбуванням, так як встановлено, що після перетину судинно-нервового пучка у верхівки кореня зуба його кровопостачання і іннервація відновлюються. Якщо цього не станеться через 2-3 місяці (що можна перевірити за допомогою електроодонтодіагностіческого апарату), зуб слід трепанували, витягти з нього пульпу і запломбувати.

Якщо під час операції відбудеться перфорація слизової оболонки верхньощелепної пазухи, це не повинно викликати великої тривоги, так як після фіксації мобілізованого фрагмента щелепи в новому положенні зазвичай усувається можливість інфікування пазухи з боку порожнини рота. Крім того, такі невеликі вогнищеві пошкодження здорової слизової оболонки верхньощелепної пазухи не ускладнювати розлитим травматичним гайморитом.

У разі виниклої перфорації слизової оболонки верхньощелепної пазухи ми рекомендуємо закопувати в ніс хворому протягом 5-7 днів нафтизин або санорін по 3-5 крапель 2-3 рази на день для забезпечення вільного відтоку ексудату з пошкодженої пазухи в порожнину носа.

Для попередження перегріву кістки під час перепилювання борами слід періодично зрошувати її холодним фізіологічним розчином натрію хлориду або 0,25% розчином новокаїну. Для цього до місця остеотомії підводять час від часу затуплений кінець довгої ін'єкційної голки і з шприца обприскують лінію розпилу і сам нагрівається бор.

Остеотомія фронтального відділу верхньої щелепи по П. Ф. Мазанову

Роблять вертикальні розрізи слизової оболонки і окістя в напрямку від зовнішнього краю грушоподібної апертури до 5 | 5 зубах. Отслаивают медіальні краю клаптів як справа, так і зліва, до рівня лінії передбачуваної остеотомии, т. Е. До 4 | 4 зубів.

Потім видаляють 4 | 4 (або 5 | 5) зуби, що знаходяться поза прикусу, і утворюють «тунелі» шляхом відшаровування слизової оболонки і окістя з боку піднебіння в напрямку від альвеоли видаленого зуба зліва до альвеоли протилежного боку.

Проводять остеотомії кісткової пластинки верхньої щелепи бором з боку губи і з боку піднебіння. Роблять горизонтальний розріз слизової оболонки і окістя трохи вище перехідної складки біля основи сошника. Відокремлюють сошник і забезпечують рухливість переднього фрагмента верхньої щелепи.

Зміщують цей фрагмент в прикус з нижньою щелепою, накладають шви на слизисто-над-костнічние клапті і фіксують змішані фрагмент верхньої щелепи гумовими кільцями за гачки шініруюшіх апаратів.

Отже, на відміну від вищеописаних аналогічних операцій за нашою методикою, операція по П. Ф. Мазанову, по-перше, не передбачає збереження цілості слизової оболонки і окістя з вестибулярного боку (які розсікають вертикально) і біля основи перегородки носа (розсікають горизонтально). Тим самим порушується кровопостачання фронтального відділу щелепи. По-друге, метод П. Ф. Мазанова передбачати не одночелюстной, а міжщелепну фіксацію резецированного переднього фрагмента щелепи, в результаті чого хворий змушений тривалий час перебувати з закритим ротом.

Як показали експериментальні дослідження, через 1.5-6 місяців після операції по Ю. І. Вернадському морфологічні зміни в пульпі зубів виражені менше, ніж при операціях по П. Ф. Мазанову, К. В. Ткжалову; шар одонтобластів змінений незначно, кількість рядів цих клітин збільшено лише до 8-10, в пульпі відзначається скупчення макрофагів, активний процес фібріллообразованія і розвитку полів грануляційної тканини.

Ці дані підтверджують доцільність збереження безперервності слизисто-надкостнічних клаптів в області альвеолярного відростка і тіла верхньої щелепи в зоні остеотомії і остеоектоміі, т. Е. Підслизово-тунельного підходу до кістки. Крім того, прискореному загоєнню кісткових і м'якотканинних ран, збереженню пульпи зубів верхньої щелепи сприяють активні скорочення мімічних і жувальних м'язів відразу ж після операції, що неможливо забезпечити при міжщелепний іммобілізації.