Пошкодження менісків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Меніски представляють собою фіброзно-хрящові утворення півмісяцевої форми. На розрізі мають форму трикутника. Товстий край менісків звернений зовні і сращён з капсулою суглоба, а стоншена - всередину суглоба. Верхня поверхня менісків увігнута, а нижня - майже плоска.

Меніски служать амортизаторами колінного суглоба, пом'якшуючими ударні навантаження в суглобі і оберігають гиаліновий суглобовий хрящ від травматичного впливу. Змінюючи свою форму і зміщуючись в порожнині суглоба, меніски забезпечують конгруентність суглобових поверхонь стегнової і великогомілкової кісток. Пучки підколінної і полуперепончатой м'язів підходять до меніска, сприяючи їх переміщенню всередині суглоба. Завдяки з'єднанню менісків з бічними зв'язками меніски регулюють ступінь натягу цих зв'язок.

Окружність медіального меніска більше, ніж латерального. Внутрішня відстань між рогами латерального меніска в два рази коротше, ніж медіального. Передній ріг медіального меніска прикріплюється на передньому краї суглобової поверхні великогомілкової кістки в передній межмищелкового ямці. Місце прикріплення латерального меніска розташовано кілька кзади, перед місцем прикріплення дистального кінця передньої хрестоподібної зв'язки. Задні роги медіального і латерального менісків прикріплюються в задній межмищелкового ямці великогомілкової кістки позаду горбків межмищелкового піднесення.

Медіальний меніск по зовнішній поверхні щільно з'єднаний з капсулою суглоба, а в середній частині - з глибокими пучками медіальної бічної зв'язки. У порівнянні з латеральним меніском він менш рухливий. Латеральний меніск щільно з'єднаний з капсулою тільки в області своїх рогів. Середня частина латерального меніска нещільно зрощена з капсулою. В області переходу заднього рогу в тіло латерального меніска проходить сухожилля підколінної м'язи. У цьому місці меніск відділений від капсули.

Нормальні меніски мають гладку поверхню і тонкий гострий край. Меніски погано кровоснабжаются. Судини локалізовані в передніх і задніх рогах, а також в паракапсулярной зоні, тобто ближче до капсулі суглоба. Судини проникають в меніск через меніскокапсулярное з'єднання і поширюються не більше ніж на 5-6 мм від периферичного краю меніска.

[1], [2]

Епідеміологія пошкодження менісків

Розриви менісків колінного суглоба складають 60-85% всіх закритих пошкоджень колінного суглоба.

[3], [4],

Симптоми пошкодження менісків

При неповних поздовжніх пошкодженнях заднього рогу медіального меніска візуальний огляд не дозволяє виявити характерних змін. Для того щоб виявити пошкодження, верхню і нижню поверхні меніска досліджують за допомогою артроскопического гачка. При наявності в товщі меніска щілини в неї провалюється кінчик зонда. При клаптиків розриві меніска його клапоть може загинатися в заднемедиальному відділ або в медіальний фланг або підгинатися під меніск. В такому випадку край меніска виглядає потовщеним або заокругленим. При пошкодженні в місці переходу тіла меніска в задній ріг можна виявити патологічну рухливість меніска при потягивании на себе гачка, розташованого в паракапсулярной зоні. При розриві меніска за типом «ручки лійки» центральна відірвана частина може виявитися ущемленої між виростків або значно зміститися. При цьому периферична зона розриву виглядає вузькою і має вертикальний або косою край.

Дегенеративні зміни меніска відбуваються в результаті вікових змін. Вони проявляються у вигляді разволокненія і розм'якшення тканини і комбінуються з порушенням цілісності суглобового хряща. При застарілої тривалої дегенерації меніска його тканину має тьмяний, жовтуватий відтінок, а вільний край меніска разволокнён. Дегенеративні розриви меніска можуть не мати клінічної симптоматики. Дегенеративні розриви, як і горизонтальні розшарування менісків, часто зустрічають в поєднанні з косими або клаптевими розривами. Для дисковидной форми латерального меніска характерний незвично широкий край. Якщо меніск повністю покриває латеральний мищелок великогомілкової кістки, його можна помилково прийняти за суглобову поверхню гомілки. Використання артроскопического гачка дозволяє відрізнити меніск від гіалінового хряща, що покриває кістку. На відміну від суглобового хряща, при ковзанні зонда по поверхні меніска він хвилеподібно деформується.

Класифікація пошкодження менісків

Існують різні класифікації розривів менісків. Основними ушкодженнями менісків бувають такі: розрив переднього роги, поперечний або радіальний, повний або частковий розрив тіла меніска, поздовжній клаптевий розрив, поздовжній розрив по типу «ручки лійки», паракапсулярний розрив, відрив заднього рогу, горизонтальний розрив.

Пошкодження латерального і медіального менісків багато в чому схожі, в той же час для медіального меніска більш характерні поздовжні і клаптеві, а для латерального - горизонтальні і поперечні розриви. Пошкодження медіального меніска зустрічають в 3-4 рази частіше латерального. Нерідко одночасно розриваються обидва меніска, але переважають клінічні прояви ушкодження одного з них. Переважна кількість розривів доводиться на задній ріг меніска. У цьому місці, як правило, відбувається косою або клаптевий розрив. На другому місці за частотою знаходиться поздовжній розрив меніска. При зміщується меніску довгий поздовжній розрив може перетворитися в розрив по типу «ручки лійки». У задньому розі внутрішнього меніска у пацієнтів у віці 30-40 років часто зустрічають горизонтальний расслаивающийся розрив. Всі перераховані розриви можуть комбінуватися з косими або клаптевими розривами. У латеральному меніску частіше зустрічають поперечні (радіальні) розриви. Відірвана частина меніска, зберігаючи зв'язок з переднім або заднім рогом, часто зміщується і ущемляється між виростків стегна і гомілки, викликаючи блокаду суглоба, яка проявляється раптовими обмеженнями рухів (розгинання), гострим болем, синовитом.

[5], [6], [7]

Діагностика пошкодження менісків

Діагностику пошкодження менісків проводять на підставі наступних симптомів.

• Симптом Байкова. При натисканні пальцем в області суглобової щілини при зігнутою до кута 90 ° гомілки в колінному суглобі з'являється значна болючість, при продовженні тиску і розгинанні гомілки біль посилюється внаслідок того, що при розгинанні меніск впирається у вдавлену пальцем нерухому тканину. При згинанні меніск зміщується назад, тиск зменшується, біль проходить.
• Симптом Чаклина. При пошкодженні внутрішнього меніска знижується тонус і відбувається гіпотрофія медіальної головки чотириголового м'яза стегна. При напрузі м'язів стегна на тлі гіпотрофії медіальної головки чотириголового м'яза стегна можна спостерігати виразне напруження т. Sartorius.
• Симптом Apley. Біль в колінному суглобі при ротації гомілки і флексії в суглобі до 90 °.
• Симптом Ланда, або симптом «долоні». Пацієнт не може повністю випрямити хвору ногу в колінному суглобі. Внаслідок цього між колінним суглобом і площиною кушетки утворюється «просвіт», якого немає зі здорової сторони.
• Симптом Перельмана, або симптом «драбини». Біль в колінному суглобі і невпевненість при спуску по сходах.
• Симптом Steimann. Поява різкої хворобливості з внутрішньої сторони колінного суглоба при зовнішній ротації гомілки, при згинанні гомілки біль зміщується назад.
• Симптом Bragarda. Біль при внутрішній ротації гомілки і іррадіація її назад при триваючому згинанні.
• Симптом McMurray. При значному згинанні в колінному суглобі, ротації гомілки (досередини або назовні) і поступове її розгинанні виникає біль у відповідному відділі колінного суглоба.
• Симптом «зачіпки», або симптом Краснова. Почуття страху і невпевненості при ходьбі, відчуття в суглобі стороннього, що заважає предмета.
• Симптом Турнера. Гипестезия або анестезія шкіри на внутрішній поверхні колінного суглоба.
• Симптом Белера. При пошкодженні менісків ходьба назад підсилює болі в суглобі.
• Симптом Дедушкина-Вовченко. Розгинання гомілки з одночасним тиском пальцями в область проекції латерального або медіального виростка спереду викликає біль на стороні пошкодження.
• Симптом Мерк. Служить для диференціальної діагностики ушкодження медіального і латерального меніска. Хворий, стоячи, злегка згинає ноги в колінних суглобах і повертає тулуб поперемінно то в одну, то в іншу сторону. Поява болю в колінному суглобі при повороті досередини (по відношенню до хворої ноги) свідчить про пошкодження медіального меніска, якщо ж біль з'являється при повороті назовні - про пошкодження латерального.
• Симптом Гайдукова. Наявність рідини в колінному суглобі. Більш точна передача поперечних поштовхів в області верхнього завороту при максимальному згинанні гомілки (в порівнянні з неушкодженим суглобом).
• Симптом Пайра. Натискання на колінний суглоба в положенні хворого з перехрещеними ногами викликає різкий біль.
• Симптом Раубера. При застарілому ушкодженні меніска виникає екзостоз у верхнього краю большеберновой кістки.
• Симптом Хаджістамова. При максимальному згинанні гомілки в колінному суглобі і здавленні заворотом наявна в порожнині рідина переміщається в передній відділ суглоба і утворює з боків від зв'язки надколінника невеликі випинання.

[8], [9], [10],

Лікування пошкодження менісків

На думку W. Hackenbruch, за останні 15 років артроскопічна меніскектомія стала «золотим стандартом» лікування пошкоджень менісків. Артроскопія дозволяє виявити, точно визначити і класифікувати тип пошкодження меніска. Низька інвазивність артроскопического втручання привела до того, що термін перебування хворого в стаціонарі значно скоротився в порівнянні з відкритою операцією. Раніше практикувалася відкрита меніскектомія дозволяла здійснювати тільки видалення частини меніска. Нинішня ендоскопічна процедура дозволяє виконувати парциальную меніскектомія, тобто резеціювати тільки пошкоджену частину меніска за допомогою спеціальних інструментів зі збереженням важливого в функціональному відношенні краю меніска, який потрібен для нормальної біомеханіки суглоба і підтримки його стабільності, що запобігає розвитку артрозу.

У молодих пацієнтів в гострому періоді травми артроскопія дозволила здійснювати зшивання менісків. Для виконання шва меніска найбільш важливий фактор - локалізація його ушкодження. Розриви периферичних відділів меніска, що знаходяться в кровоснабжаемой зоні, гояться краще, ніж розриви центральних відділів, де розташована аваскулярная зона.

Артроскопія дозволила переглянути терміни початку і тривалості реабілітації в післяопераційному періоді. Після артроскопії можливі рання навантаження на кінцівку, рання розробка рухів в суглобі, а також раннє повернення до професійної діяльності.