Пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки

Протягом декількох десятиліть проводять роботу з вивчення результатів артроскопического лікування пошкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба.

Незважаючи на різноманіття артроскопічних методів лікування передньої посттравматичної нестабільності колінного суглоба, до сих пір зберігається значний відсоток незадовільних результатів, найбільш важливими причинами яких стають ускладнення в результаті помилок на етапах діагностики, оперативного лікування та реабілітації пацієнтів з передньої посттравматичної нестабільністю.

У літературі досить широко висвітлені можливі ускладнення після артроскопического лікування передньої посттравматичної нестабільності. Однак мало уваги приділено аналізу їх причин і методів їх корекції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Проблема лікування пацієнтів з патологією колінного суглоба до теперішнього часу залишається важливою і однією з найскладніших в травматології . Колінний суглоб - найбільш часто травмуються суглоб, на його частку припадає до 50% пошкоджень всіх суглобів і до 24% ушкоджень нижньої кінцівки.

За даними різних авторів, розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба зустрічають з частотою від 7,3 до 62% серед всіх ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Діагностика травми передньої хрестоподібної зв'язки

Всім пацієнтам перед виконанням первинної операції проводять клініко-рентгенологічне обстеження. Виконують збір анамнезу, огляд, пальпацію, клінічне тестування ушкоджень структур колінного суглоба, рентгенографію, загальний аналіз крові та сечі, біохімічні аналізи крові і сечі. За свідченнями виконують такі інструментальні дослідження: тестування на апараті КТ-1000, КТ, МРТ, УЗД. Діагностична артроскопія безпосередньо передує оперативному лікуванню.

Обстеження пацієнта починають зі з'ясування скарг і збору анамнезу. Важливо визначити механізм пошкодження сумочно-зв'язкового апарату колінного суглоба і зібрати інформацію про перенесені операції на колінному суглобі. Далі проводять огляд, пальпацію, вимірювання окружності суглоба, визначають амплітуду пасивних і активних рухів, також широко використовують таблиці анкетного тестування Lysholm для спортсменів і 100-бальну шкалу, розроблену в ЦІТО для пацієнтів з меншими фізичними домаганнями.

Оцінку функцій нижніх кінцівок проводять за такими параметрами: скарги на нестійкість в суглобі, можливість активного усунення пасивно заданого патологічного зміщення гомілки, опороспособность, кульгавість, виконання спеціальних рухових завдань, максимальна сила навколосуглобових м'язів при тривалій роботі, гіпотрофія м'язів стегна, тонус м'язів, скарги на болю в суглобі, наявність синовіту, відповідність рухових можливостей рівню функціональних домагань.

Кожна ознака оцінюють за 5-бальною шкалою: 5 балів - відсутність патологічних змін, компенсація функцій; 4-3 бали - помірно виражені зміни, субкомпенсация; 2-0 бали - виражені зміни, декомпенсація.

Оцінка результатів лікування включає три ступені: хорошу (понад 77 балів), задовільну (67-76 балів) і незадовільну (менше 66 балів).

Один із критеріїв суб'єктивної оцінки результатів лікування - оцінка самим пацієнтом свого функціонального стану. Умова хорошого результату - відновлення функціональної працездатності. Без цього результати лікування вважають задовільними або незадовільними.

При клінічному обстеженні оцінюють обсяг рухів і виконують тести на стабільність. Завжди важливо виключити симптом переднього «висувного ящика».

Пацієнти скаржаться на біль і / або відчуття нестабільності в суглобі. Біль може бути викликана самої нестабільністю або пов'язаними з нею ушкодженнями хряща або менісків. Деякі пацієнти не можуть пригадати попереднє ушкодження, раптово через місяці або роки звертають увагу на колінний суглоб. Пацієнти рідко описують колінний суглоб як нестабільний. Вони зазвичай описують невпевненість, розпущеність, неможливість контролювати руху в ушкодженому суглобі.

Характерна крепітація під надколенником з огляду на порушення біомеханіки в пателлофеморальном зчленуванні.

Нерідко домінуючими стають вторинні симптоми: хронічний випіт в суглобі, дегенеративні зміни в суглобі або кіста Бейкера.

Також важливим вважають стан активно-динамічних стабілізуючих структур як до операції, так і після. Це пов'язано з досягненням досить надійного стабілізуючого ефекту за рахунок навколосуглобових м'язів.

Велике значення надають показнику сили м'язів.

Для діагностики передній нестабільності і оцінки віддалених результатів її лікування використовують найбільш інформативні тести: симптом переднього «висувного ящика» в нейтральній позиції гомілки, Абдукціонно тест, аддукціонно тест, Lachman-тест.

Важливим показником функціонального стану служить здатність активно усувати пасивно заданий патологічне зміщення гомілки відносно стегна.

Зі спеціальних рухових завдань ми застосовуємо ходьбу, біг, стрибки, підйом по сходах, присідання і т.д.

В обов'язковому порядку враховують витривалість навколосуглобових м'язів при тривалій роботі.

Комплекс пасивного тестування включає симптом переднього «висувного ящика» в трьох позиціях гомілки, Абдукціонно і аддукціонно тести при 0 і 20 ° флексії в суглобі, тест рекурвація і тест латеральної зміни точки опори, тест Lachman-Trillat, вимір патологічної ротації гомілки.

Комплекс активного тестування включає активний тест переднього «висувного ящика» в трьох позиціях гомілки, активний Абдукціонно і аддукціонно тести при 0 і 20 ° флексії в суглобі, активний Lachman-тест.

Для визначення пошкодження або неповноцінності передньої хрестоподібної зв'язки використовують симптом переднього «висувного ящика» - пасивне зміщення гомілки (передня трансляція), також при різній згинальній установці гомілки. Рекомендують орієнтуватися на одну з найбільш прийнятих, за даними літератури, градацій цього симптом: I ступінь (+) - 6-10 мм, II ступінь (++) -11-15 мм, III ступінь (+++) - більше 15 мм .

Крім того, симптом переднього «висувного ящика» слід оцінювати при різній ротаційної установці гомілки - 30 °, зовнішньої або внутрішньої ротації.

Симптом Lachman визнаний найбільш патогномонічним тестом для виявлення пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки або її трансплантата. Вважають, що він дає найбільшу інформацію про стан передньої хрестоподібної зв'язки при гострій травмі КС, так як при його виконанні майже повністю відсутня м'язове протидію передньозадній трансляції (зміщення) гомілки, а також при хронічній нестабільності КС.

Lachman-тест виконують в положенні лежачи на спині. Оцінку тесту Lachman виробляють за величиною переднього зміщення великогомілкової кістки щодо стегна. Деякі автори використовують такі градації: I ступінь (+) - 5 мм (3-6 мм), II ступінь (++) - 8 мм (5-9 мм), III ступінь (+++) - 13 мм (9- 16 мм), IV ступінь (++++) - 18 мм (до 20 мм). Прагнучи уніфікувати систему оцінки, ми використовуємо аналогічну раніше описаної для симптому переднього «висувного ящика» трёхстепенную градацію.

Симптом зміни точки ротації, або симптом переднього динамічного підвивиху гомілки (pivot shift-test), теж відносять до симптомів, патогномонічним для пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки, в меншій мірі він характерний для поєднання з розривом внутрішніх бічних зв'язкових структур.

Тестування проводять у положенні лежачи на спині, м'язи ніг повинні бути розслаблені. Одна рука захоплює стопу і повертає гомілку всередину, інша розташовується в області латерального виростка стегна. При повільному згинанні КС до 140-150 ° рука відчуває виникнення переднього підвивиху большеберцо-вої кістки, видаляється при подальшому згинанні.

Pivotshift test no Macintosh виконують в аналогічному становищі пацієнта. Однією рукою виробляють внутрішню ротацію гомілки, а інший - вальгусную девіацію. При позитивному тесті латеральна частина суглобової поверхні великогомілкової кістки (зовнішнє плато) зміщується вперед, при повільному згинанні КС до 30-40 ° відбувається її зворотний зсув. Хоча і вважають, що pivot shift test патогномоничен для неповноцінності передньої хрестоподібної зв'язки, він може бути негативним при пошкодженні іліотібіального тракту (ІТТ), повному поздовжньому розриві медіального або латерального меніска з дислокацією його тіла (розрив по типу «ручки лійки»), вираженому дегенеративном процесі в латеральному відділі суглоба, гіпертрофії горбків межмищелкового піднесення великогомілкової кістки та ін.

Активний Lachmann-тест можна використовувати як при клінічному огляді, так і при рентгенологічному обстеженні. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки переднє зміщення великогомілкової кістки досягає 3-6 мм. Тестування проводять у положенні лежачи на спині при повністю випрямлених ногах. Одну руку підкладають під стегно досліджуваної кінцівки, зігнувши її в колінному суглобі під кутом 20 °, і пензлем захоплюють КС іншої ноги так, щоб стегно досліджуваної кінцівки лежало на передпліччя дослідника. Іншу кисть поміщають на передню поверхню гомілковостопного суглоба пацієнта, його п'яту притискають до столу. Потім просять пацієнта напружити чотириголового м'яза стегна і уважно стежать за переміщенням горбистості великогомілкової кістки вперед. При її зсуві більш ніж на 3 мм симптом вважають позитивним, що вказує на пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки. Для визначення стану медіальних і латеральних стабілізаторів суглоба аналогічний тест можна виконувати при внутрішньої і зовнішньої ротації гомілки.

Рентгенографія

Рентгенографію проводять за загальноприйнятою методикою в двох стандартних проекціях, так само виконують функціональні рентгенограми.

При оцінці знімків враховують положення надколінка, тібіофеморальний кут, опуклість латерального тибіальних плато, увігнутість медіального, дорсальне розташування малогомілкової кістки по відношенню до великогомілкової.

Рентгенограми дозволяють оцінити в цілому стан колінного суглоба, виявити дегенеративні зміни, визначити стан кісток, тип і стан металевих конструкцій, розташування тунелів і їх розширення після проведеного оперативного лікування.

Велике значення має досвід доктора, так як оцінка отриманих зображень досить суб'єктивна.

Бічні рентгенограми доцільно проводити при 45 ° флексії в суглобі для правильної оцінки взаємини великогомілкової кістки з надколенником. Щоб об'єктивно оцінити ротацію гомілки, необхідно виконати накладення латерального і медіального виростків великогомілкової кістки один на одного. Оцінюють також висоту розташування надколінка.

Недостатнє розгинання легше діагностувати в бічній проекції, пацієнт при цьому лежить з проніровани ногою.

Для визначення осі кінцівки необхідні додаткові рентгенограми в прямої проекції на довгих касетах в положенні пацієнта стоячи, оскільки при деформуючому артрозі є відхилення від норми. Анатомічна вісь кінцівки, що визначається поздовжньої орієнтацією стегна до такої на гомілки, становить в середньому 50-80 °. Це найбільш важливий момент в ході подальшого оперативного лікування (коригуюча остеотомія, артропластика, ендопротезування).

Ступінь зсуву гомілки щодо стегна в передньо-задньому і медіально-латеральному напрямку визначають за допомогою функціональних рентгенограм з навантаженням.

При хронічній передній нестабільності колінного суглоба відзначають характерні рентгенологічні ознаки: звуження межмищелкового ямки, звуження суглобового простору, наявність периферичних остеофитов на великогомілкової кістки, верхньому і нижньому полюсі надколінка, поглиблення передньої менісковою борозенки на латеральному виростків стегна, гіпертрофію і загостреність горбка межмищелкового піднесення.

Бічна рентгенограма дуже часто вказує на причину обмеження рухливості. Бічна рентгенограма при максимальному розгинанні може вказати на недостатнє розгинання, при цьому оцінюють стан тибіальних тунелю щодо межмищелкового зводу, який виглядає як лінійне ущільнення (лінія Blumensaat).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Комп'ютерна томографія

КТ не відносять до рутинних досліджень. КТ виконують пацієнтам при недостатній інформативності інших видів обстеження, особливо в разі компресійних переломів виростків великогомілкової кістки.

За допомогою КТ добре візуалізуються кісткові і кістково-хрящові пошкодження. При КТ можливе виконання різних динамічних тестів зі згинанням в колінному суглобі під різним кутом.

[21], [22], [23], [24], [25]

КТ -1000

Для вимірювання переднезаднего зміщення гомілки використовують апарат КТ-1000.

Апарат КТ-1000 - артрометр, він складається з власне вимірювача перед-незаднего зміщення великогомілкової кістки щодо стегнової кістки і підставок під нижні третини стегон і стопи. Апарат кріплять на гомілки за допомогою ременів-липучок, а існуюча сенсорний майданчик притискає надколінок до передньої поверхні стегнової кістки. При цьому суглобова щілина повинна поєднуватися з лінією на апараті. Розташована на підставках нижнякінцівку зігнута в колінному суглобі в межах 15-30 ° для вимірювання переднього зміщення гомілки і 70 ° - для вимірювання заднього зміщення гомілки відносно стегнової кістки.

Спочатку проводять тестування пошкодженого колінного суглоба. Для вимірювання переднього зміщення гомілки лікар тягне ручку, розташовану в передньо-верхньої частини апарату, на себе і намагається, притримуючи сенсорну майданчик на надколіннику, зробити переднє зміщення гомілки. При цьому докладають зусилля в 6, 8 і 12 кг, що контролюється звуковими сигналами. При появі кожного звукового сигналу лікар зазначає відхилення стрілки по шкалі і записує показання приладу. Зсув гомілки щодо стегна висловлюють в міліметрах. Далі лікар тестує заднє зміщення гомілки шляхом згинання її в колінному суглобі до кута 70 ° і виробляє за допомогою ручки апарату спробу змістити гомілку назад. Звуковий сигнал, що виникає при відхиленні стрілки, вказує величину заднього зміщення великогомілкової кістки щодо стегнової кістки.

Аналогічне тестування виконують на здоровому колінному суглобі. Потім проводять порівняння і віднімання відповідних даних, отриманих від здорового і пошкодженого колінних суглобів. Ця різниця показує величину переднього зміщення гомілки відносно стегнової кістки при навантаженні 6, 8 і 12 кг.

Переднє зміщення визначають при вугіллі згинання гомілки 30 °.

При виявленні різниці величини переднього зміщення при 67Н і 89н ураженого і здорового суглоба більше 2 мм підозрюють розрив передньої хрестоподібної зв'язки.

Існують певні принципи інструментального тестування при нестабільності КС. Необхідно враховувати наступні параметри: ступінь жорсткості фіксації кінцівки ременями, місце розташування сенсорних датчиків на суглобі, повну релаксацію м'язів ноги, розташування артрометра по відношенню до суглобової щілини, ступінь ротації гомілки, масу ноги, кут згинання в колінному суглобі.

У гострому періоді після травми використання артрометра недоцільно, так як неможливо повністю розслабити навколосуглобових м'язи. Слід правильно вибирати нейтральну позицію гомілки, враховуючи, що при передньому зсуві гомілки відбувається внутрішня ротація, при задньому - зовнішня. В іншому випадку величина передньозадній трансляції виявиться менше істинного значення. Для того щоб отримати максимальне значення патологічного зміщення гомілки, необхідно також допустити її вільну ротацію.

Ступінь трансляції залежить від величини прикладеної сили, точки її тяжіння і напрямки.

Використання підставок для стоп не повинно обмежувати ротацію гомілки. Необхідно мати у своєму розпорядженні сенсорні датчики, строго орієнтуючись на суглобову щілину, оскільки якщо вони зміщені дистально, то показання будуть менше істинного значення, якщо проксимально - то більше.

Обов'язкова умова об'єктивної оцінки - фіксація надколінника в межмищелкового борозні. Для цього треба надати гомілки кут згинання в суглобі близько 25-30 °. При вроджених і посттравматичних підвивихах надколінка кут згинання збільшують до 40 °. При передній нестабільності кут згинання в суглобі становить 30 °, при задній - 90 °.

Два аудіосигналу супроводжують тестування: перший - при навантаженні 67Н, другий - при 89н. Іноді для визначення розриву передньої хрестоподібної зв'язки необхідно додаток більшої сили.

У нормі різниця між двома кінцівками при тестуванні переднезаднего зміщення не перевищує 2 мм, іноді вказують на величину менше 3 мм як на межу норми.

Враховують індекс передній піддатливості, тобто різницю між зміщенням при 67Н і 89н. Ця величина також не повинна в нормі перевищувати 2 мм.

При зміщенні більше 2 мм можна говорити про розрив передньої хрестоподібної зв'язки (трансплантата передньої хрестоподібної зв'язки).

Хотілося б також відзначити, що при нестабільності обох колінних суглобів або гипермобильности застосування артрометра КТ -1000 недоцільно.

На закінчення необхідно сказати про те, що при використанні даного артрометра, безумовно, існує елемент суб'єктивності, що залежить від ряду параметрів, в тому числі і від дослідника. Тому обстеження хворих повинен проводити (по можливості) один лікар.

За допомогою КТ-1000 можна лише констатувати переднезаднее зміщення великогомілкової кістки щодо стегнової кістки, при цьому бічну нестабільність не реєструють.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ - найбільш інформативний з неінвазивних методів дослідження, що дозволяє візуалізувати як кісткові, так і м'якотканні структури колінного суглоба.

Здорова передня хрестоподібна зв'язка повинна виглядати малоінтенсивної на всіх зображеннях. У порівнянні з більш щільної задньої хрестоподібної зв'язки передня хрестоподібна зв'язка може бути трохи негомогенной. У зв'язку з її косим напрямком багато хто воліє використовувати косі коронарні зображення. При розриві передньої хрестоподібної зв'язки МРТ дозволяє візуалізувати місце пошкодження.

Передня хрестоподібна зв'язка добре візуалізується на бічних зрізах при екстензіі і зовнішньої ротації гомілки. Передня хрестоподібна зв'язка яскравіше задньої хрестоподібної зв'язки, волокна передньої хрестоподібної зв'язки скручені. Відсутність безперервності волокон або їх хаотична орієнтація вказує на розрив зв'язки.

Повний розрив передньої хрестоподібної зв'язки більше діагностують за непрямими ознаками: переднє зміщення гомілки, надмірний задній нахил задньої хрестоподібної зв'язки, хвилястий контур передньої хрестоподібної зв'язки.

Ультразвукове дослідження

Переваги УЗД - низька ціна, безпеку, швидкість, високоінформативне зображення м'яких тканин.

УЗД дозволяє по ехогенності структури вивчити стан м'яких тканин колінного суглоба, поверхня кістки і хряща, також щодо зниження ехогенності визначити набряк тканин, скупчення рідини в порожнині суглоба або навколосуглобових утвореннях. УЗД використовують для виявлення пошкоджень менісків колінного суглоба, колатеральних зв'язок, м'якотканинних структур, що оточують колінний суглоб.

Артроскопія

При діагностичної артроскопії автори використовують стандартні доступи: антеролатеральной, антеромедіальной, верхнепателлярний латеральний.

Артроскопический огляд передньої хрестоподібної зв'язки включає оцінку зовнішнього вигляду передньої хрестоподібної зв'язки, цілісності власної синовіальної оболонки зв'язки, орієнтованості колагенових волокон не тільки у великоберцового місця прикріплення зв'язки, але і на її протязі, особливо в місці стегнової инсерции. Якщо у випадках пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки на протязі і в великогомілкової місці прикріплення з відривом кісткового фрагмента артроскопічна діагностика не становить особливих труднощів, то діагностика інтрасіновіальних (внутрістволових) свіжих і застарілих ушкоджень передньої хрестоподібної зв'язки представляє великі труднощі. Це обумовлено тим, що зовні, на перший погляд, передня хрестоподібна зв'язка здається цілої: синовіальна оболонка ціла, пальпірованіе передньої хрестоподібної зв'язки артроскопічним гачком показує наявність повноцінної структури і товщини зв'язки, артроскопический симптом переднього «висувного ящика» показує достатній натяг волокон зв'язки. Однак більш уважне вивчення капілярної мережі в середній і стегнової частинах зв'язки, а також розтин синовіальної оболонки зв'язки дає можливість визначити пошкодження зв'язкових волокон і наявність крововиливів або рубцевих тканин. Вторинним ознакою старого інтрасіновіального пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки служить гіпертрофія синовіальної і жирової тканини на стегнової частини задньої хрестоподібної зв'язки і зведенні межмищелкового вирізки стегна (симптом «приросту тканини»).

Іноді тільки Артроскопічна вдається зафіксувати наступні види ушкоджень передньої хрестоподібної зв'язки:

• пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки у стегнового місця прикріплення з утворенням і без утворення кукси;
• інтрасіновіальное пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки;
• пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки на протязі;
• в рідкісних випадках - ушкодження передньої хрестоподібної зв'язки в області межмищелкого піднесення з відривом кісткового фрагмента.

[26], [27], [28]

Лікування травми передньої хрестоподібної зв'язки

При компенсованій формі передньої нестабільності колінного суглоба лікування полягає в іммобілізації з подальшим відновленням рухливості суглоба і функцій активних стабілізаторів (м'язів).

При субкомпенсированной і декомпенсированной формах передній нестабільності виникає необхідність в хірургічному втручанні, направленому на відновлення цілісності в першу чергу статичних стабілізаторів. В комплекс лікування обов'язково включають функціональне лікування для посилення активних стабілізаторів.

Необхідно також відзначити, що в результаті проведення лікувальних заходів, в основному при антеромедіальной вигляді нестабільності, можливі переходи з субкомпенсированной в компенсовану форму, так як дана анатомічна область має найбільшу кількість вторинних стабілізаторів, що сприятливо позначається на результаті лікування.

Ведення пацієнтів з передньої нестабільністю колінного суглоба залежить від багатьох факторів: віку, виду професійної діяльності, рівня спортивної підготовки, супутніх внутрішньосуглобових ушкоджень, ступеня нестабільності, ризику повторного ушкодження, терміну з моменту отримання травми. В першу чергу пластичне відновлення передньої хрестоподібної зв'язки при розриві показано професійним спортсменам, особливо з супутніми ушкодженнями інших структур колінного суглоба. Також реконструкцію передньої хрестоподібної зв'язки рекомендують при хронічній нестабільності колінного суглоба.

Показаннями до передньої артроскопічний статичної стабілізації вважають первинні і рецидивні субкомпенсовані і декомпенсовані форми і види антеромедіальной (А2М1, А2М2, АЗМ1, АЗМ2, АЗМЗ) і антеролатеральной (А2Л1, А2Л2, А2ЛЗ, АЗЛ1, АЗЛ2, АЗЛЗ) нестабільності, неможливість компенсувати патологію консервативними методами лікування.

Рішення про пластичному відновленні передньої хрестоподібної зв'язки у пацієнтів старше 50 років приймають в залежності від віку та рівня фізичної активності пацієнта, ступеня деформуючого артрозу. Пластику передньої хрестоподібної зв'язки рекомендують в разі сильного обмеження фізичної активності в зв'язку з нестабільністю колінного суглоба.

В кожному окремому випадку рішення про оперативне лікування приймають з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

Протипоказанням до статичної стабілізації вважають такі стани і захворювання:

• наявність гонартроза III-IV ступеня;
• виражену гіпотрофію м'язів стегна;
• контрактуру суглоба;
• термін після травми більше 3 днів і менше 3 тижнів;
• інфекційні захворювання;
• остеопороз;
• тромбоз судин нижньої кінцівки.

На етапі визначення показань і протипоказань до оперативного лікування передньої посттравматичної нестабільності іноді виникає дилема. З одного боку, наслідки хронічної нестабільності (гіпотрофія м'язів стегна, деформуючий артроз) стають протипоказаннями до виконання статичної стабілізації і артроскопічна стабілізація з використанням трансплантатів з кістковими блоками призводить до збільшення навантаження на суглобовий хрящ (як наслідок - до прогресування деформуючого артрозу). З іншого боку, консервативні методи не забезпечують достатнього стабілізуючого ефекту, що також сприяє розвитку деформуючого артрозу.

Іноді рекомендують відкласти операцію до збільшення обсягу рухів в колінному суглобі, що може зайняти 2-3 тижнів. Відстрочка операції в гострій фазі призводить до зменшення ускладнень під час реабілітаційних заходів, пов'язаних з відновленням обсягу рухів в колінному суглобі після оперативного лікування.

Вибір аутотрансплантата і методу фіксації

Для відновлення передньої хрестоподібної зв'язки найбільш часто використовують аутотрансплантат з зв'язки надколінка, сухожилля полуперепончатой і ніжною м'язів, в рідкісних випадках ахіллового сухожилля і сухожилля квадрицепса. Центральна третину зв'язки надколінка з двома кістковими блоками залишається найчастішим аутотрансплантатом для реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки у спортсменів. Сухожилля квадрицепса з одним кістковим блоком або без кісткового блоку все частіше застосовують в якості аутотрансплантата для заміщення передньої хрестоподібної зв'язки. Найбільш часто використовуваним аутоматеріалом для трансплантації передньої хрестоподібної зв'язки в ЦІТО служить центральна третину зв'язки надколінника. Цей трансплантат має два кісткових блоку (від надколінка і горбистості великогомілкової кістки) для забезпечення первинної надійної жорсткої фіксації, що сприяє ранній навантаженні.

Переваги аутотрансплантата з зв'язки надколінка наступні.

• У нормі ширина зв'язки надколінка дозволяє виконати паркан аутотрансплантата будь-якої необхідної ширини і товщини. Зазвичай трансплантат має ширину 8-10 мм, але іноді, у випадках повторної реконструкції, необхідна ширина може досягати 12 мм.
• Зв'язка надколінка завжди доступна в якості аутоматеріала і має незначні анатомічні варіації. Це дозволяє в будь-який час технічно просто зробити забір аутоматеріала.
• Кісткові блоки дозволяють міцно зафіксувати трансплантат, наприклад, інтерферентними гвинтами, угвинтивши їх між кістковим блоком і стіною кісткового тунелю. Цей метод забезпечує дуже високу первинну фіксацію.

Використання аутотрансплантата з сухожиль полусухожильной і ніжною м'язів, на думку ряду авторів, збільшує патологічну зовнішню ротацію гомілки до 12%. Успіх реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки значно залежить від біологічного ремоделювання трансплантата.

У зв'язку з парканом смужки зв'язки з кістковими блоками з надколінка і горбистості великогомілкової кістки виникає хворобливість цієї ділянки. Хоча кістковий дефект можна закрити губчастої кісткою, не завжди вдається адекватно закрити дефект м'якими тканинами, особливо якщо первинне ушкодження спровокувало утворення рубця навколо сухожилля.

Оскільки кістковий блок забирають з горбистості великогомілкової кістки, яка важлива для опори на коліно, деякі пацієнти (спорстмени-борці, артисти, священнослужителі та ін.) Можуть скаржитися на біль під час прямої навантаження на колінний суглоб або неможливість опори на коліно. Існують спостереження, коли пацієнт не пред'являє скарг на нестабільність колінного суглоба і недостатність функцій кінцівки після операції, проте через це ускладнення змушений кинути або обмежити звичну професійну діяльність. Тому хороший результат ґрунтується не тільки на стабільності.

У клініці спортивної і балетної травми ЦІТО віддають перевагу використанню аутотрансплантатов з зв'язки надколінка з двома кістковими блоками і фіксації їх інтерферентними гвинтами.

Передню статичну стабілізацію колінного суглоба вільним аутотранс-плантатом з зв'язки надколінка виконують слідом за діагностичної Артро-скопией для визначення обсягу та видів втручання.

Забір аутотрансплантата проводять, як правило, на ипсилатеральной кінцівки для збереження контралатеральної в якості опорної. Спочатку виконують забір кісткового блоку з горбистості великогомілкової кістки, потім з надколінка. Один з кісткових блоків повинен бути досить потужним для фіксації його в стегновому тунелі.

Щоб зменшити ймовірність розколювання кісткового блоку і обсяг пошкоджень в донорському ділянці, забирають кісткові фрагменти аутотрансплантата трапецієподібної форми; такий кістковий блок легше обробити за допомогою обжимають кліщів, що надає трансплантату округлу форму, при цьому менше ризик перелому надколінка.

Такий аутотрансплантат легше встановити у внутрішньокісткових тунелях. Відсікання аутотрансплантата проводять спочатку від горбистості великогомілкової кістки, потім від надколінка.

За допомогою артроскопічних обтиску кістковим блокам надають округлу формую

Одночасно з підготовкою аутотрансплантата визначають оптимальне (ізометричне) становище тибіальних тунелю. Для цього використовують спеціальну стереоскопічну систему (кут стереоскопічної системи становить 5,5 °). Тунель центрируют, орієнтуючись на решту тибіальних частина передньої хрестоподібної зв'язки, а при її відсутності - на область між горбками межмищелкового піднесення або на 1-2 мм ззаду від них.

Діаметр його змінюється в залежності від розміру аутотрансплантата (він повинен бути на 1 мм більше діаметра трансплантата). Послідовно заданим діаметром свердла формують внутрішньокістковий тунель (строго по спиці, інакше буде розширення каналу). Суглоб рясно промивають для видалення кісткової стружки. За допомогою артроскопического рашпіля виробляють згладжування кромки виходу великогомілкової каналу.

На наступному етапі за допомогою свердла виробляють визначення стегнової точки инсерции на зовнішньому виростків стегна (5-7 мм від заднього краю) для правого колінного суглоба на 11 годинах. При ревізійних реконструкціях, як правило, використовують «старий» канал з незначними варіаціями його положення. За допомогою канюлірованного свердла просвердлюють стегновий канал, його глибина не повинна перевищувати 3 см. Закінчивши свердлити канал, за допомогою артроскопического рашпіля обробляють кромки стегнового каналу.

У деяких випадках роблять пластику межмищелкового вирізки (готична арка, пандус межмищелкового вирізки).

Перед проведенням аутотрансплантата в кісткових тунелях з порожнини суглоба видаляють всі кістково-хрящові фрагменти за допомогою артроскопического затиску і ретельного промивання суглоба.

Прошитий трансплантат проводять у внутрішньокісткових тунелях і фіксують в стегновому тунелі інтерферентними гвинтом.

Після фіксації стегнового кінця трансплантата суглоб промивають антисептиками для профілактики гнійних ускладнень.

Потім оперовану нижню кінцівку повністю розгинають і виконують фіксацію в тибіальних каналі, обов'язково при повному розгинанні колінного суглоба. Нитки натягують по осі каналу, артроскоп вводять в нижній тибіальних портал, за допомогою спиці визначають точку і напрямок фіксації гвинтом (якщо кісткова тканина в цій області тверда, вводять мечик). При укрученні гвинта по положенню і натягу ниток стежать за зміщенням кісткового блоку, щоб він не виштовхувався з каналу в порожнину суглоба. На наступному етапі за допомогою артроскопа візуалізують, чи не виступає кістковий блок в суглоб внаслідок зсуву його вздовж осі каналу при закручуванні гвинта (тому краще використовувати самонатягається гвинт), далі за допомогою артроскопа оцінюють ступінь прилягання кісткового блоку до стінки кісткового тунелю, після цього гвинт закручують повністю.

Якщо початкова довжина аутотрансплантата з кістковими блоками перевищує 10 см, велика ймовірність виступанія кісткового блоку з тибіальних каналу назовні.

Щоб уникнути в післяопераційному періоді болю в пателлофеморальном зчленуванні після фіксації скусивают виступаючу частину кісткового блоку.

Перед закриттям м'якими тканинами за допомогою рашпіль згладжують гострі виступаючі кісткові кромки і кути, а потім вшивають м'які тканини.

Далі уважно оглядають область тибіальних гвинта на наявність кровотечі, в разі необхідності виконують ретельний гемостаз за допомогою коагулирования.

Контрольні рентгенологічні знімки у двох проекціях виконують прямо в операційній.

Рани зашивають пошарово наглухо, не рекомендують встановлювати дренаж, так як він стає вхідними воротами для інфекції; в разі необхідності (поява випоту в суглобі) на наступний день проводять пункцію суглоба.

На оперовану кінцівку накладають післяопераційний брейс з блокуванням 0-180 °.

Після операції на суглоб накладають холодову систему, що значно знижує кількість таких ускладнень, як параартікулярних набряк і випіт в суглобі.

Вперше в Росії в ЦІТО розпочато застосування більш універсального методу фіксації аутотрансплантатов пинами з полімолочной кислоти системи Rigidfix і інтерферентними гвинтом останнього покоління Mi-La-Gro для трансплантатів з кістковими блоками. Універсальність методу полягає в його застосуванні як до мягкотканное трансплантата, так і до трансплантата з кістковими блоками. Переваги методу - відсутність небезпеки пошкодження м'якотканинних частини аутотрансплантата з кістковими блоками в момент фіксації, ригидная фіксація, відсутність проблем з видаленням фіксують пинов в зв'язку з їх розсмоктуванням. Жорсткість первинної фіксації і щільне прилягання кісткових блоків трансплантата забезпечені розбуханням пинов і виникла компресією.