Перелом хірургічної шийки плечової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
[Що викликає перелом хірургічної шийки плечової кістки?
Виникає перелом хірургічної шийки плечової кістки переважно від непрямого насильства, але можливі і при прямому механізмі травми.
Залежно від механізму травми і зміщення відламків розрізняють аддукціонно і Абдукціонно переломи.
Аддукціонно перелом - результат падіння на зігнуту і наведену в ліктьовому суглобі руку. На ліктьовий суглоб доводиться основна дія сили. За рахунок рухливості нижніх ребер дистальний кінець плеча робить максимальне приведення. Справжні ж ребра (особливо вистояти V-VII) з'єднані з грудиною і не настільки податливі, що створює точку опори на межі верхньої третини плеча. Виникає важіль, продовження навантаження на довге плече якого має вивихнути головку плеча назовні. Потужний капсулярної апарат перешкоджає цьому, в результаті виникає перелом в слабкому місці кістки - на рівні хірургічної шийки.
Центральний відламок зміщується назовні і допереду, ротується назовні за рахунок механізму травми і тяги надостной, подостной і малої круглої м'язів. Периферичний відламок в результаті механізму пошкодження відхиляється назовні і зміщується догори під дією дельтоподібного, двоголового та інших м'язів, перекидали через суглоб. Між уламками утворюється кут, відкритий досередини.
Абдукціонно перелом виникає при падінні на відведену руку. Здавалося б, при одному рівні перелому і дії одних і тих же м'язів зміщення відламків при аддукціонно і Абдукціонно переломах має бути однаковим. Але механізм травми вносить свої корективи. Одночасна дія сил в двох напрямках призводить до того, що периферичний відламок зміщується досередини і своїм зовнішнім краєм розгортає центральний в сторону приведення. В результаті центральний відламок кілька відхиляється кпереди і донизу. Периферичний, розташовуючись досередини від нього, утворює кут, відкритий назовні.
Симптоми перелому хірургічної шийки плечової кістки
Скарги на біль і порушення функцій в плечовому суглобі. Потерпілий підтримує зламану руку під лікоть.
Діагностика перелому хірургічної шийки плечової кістки
Анамнез
В анамнезі - характерна травма.
Огляд і фізикальне обстеження
Зовні плечовий суглоб не змінений. При абдукційних переломах зі зміщенням уламків утворюється западіння на місці углообразной деформації, що симулює вивих плеча. При пальпації виявляють біль в місці перелому, іноді у худих людей можна промацати кісткові уламки.
Активні рухи в плечовому суглобі вкрай обмежені, пасивні можливі, але різко болючі. Відзначають позитивний симптом осьового навантаження. Ротаційні руху плечової кістки відбуваються ізольовано від її головки. Для визначення цього хірург ставить пальці однієї своєї руки на великий горбок плеча пошкодженої кінцівки хворого, а другою рукою, захопивши ліктьовий суглоб, виробляє легкі ротаційні руху. Обертання плеча не передається на головку, а відбувається в місці перелому.
Обстежуючи хворих з переломами хірургічної шийки плеча, не можна забувати про подкрильцовой нерві, гілки якого проходять по задній поверхні плечової кістки в цій зоні. Їх пошкодження найбільш часто ведуть до парезу дельтоподібного м'язи і втрати шкірної чутливості по зовнішній поверхні верхньої третини плеча, а це веде до відвисання кінцівки, перерастяжению м'язів і нервових закінчень, вторинного парезу, сублюксации головки плеча.
Лабораторні та інструментальні дослідження
Для уточнення діагнозу і визначення характеру зміщення відламків виконують рентгенографію в прямій і аксіальній проекціях.
Консервативне лікування перелому хірургічної шийки плечової кістки
Хворих з вбитими переломами хірургічної шийки плеча лікують амбулаторно. Такий діагноз може бути виставлений лише після рентгенографії в двох проекціях. За знімком в прямій проекції судити про усунення важко, так як відламки, заходячи один за інший у фронтальній площині, створюють ілюзію вбитому перелому. У аксиальной ж проекції буде чітко видно зміщення уламків по ширині і довжині.
У гематому місця перелому вводять 20-30 мл 1% розчину прокаїну, попередньо з'ясувавши, чи переносить його хворий. Людям похилого та старечого віку дозу вводиться речовини слід зменшити, щоб уникнути інтоксикації, що виявляється станом сп'яніння: ейфорія, запаморочення, блідість шкірних покривів, хиткість ходи, нудота, може бути блювота, зниження артеріального тиску. У випадках розвитку інтоксикації хворому слід підшкірно ввести кофеїн-бензонат натрію: 1-2 мл 10-20% розчину.
Після анестезії місця перелому кінцівку мобілізують гіпсової лонгетой по Г. І. Турнера (від здорового надпліччя до головок п'ясткових кісток ушкодженої руки). В пахву поміщають валик або клиноподібну подушку для надання кінцівки деякого відведення. У положенні приведення іммобілізувати кінцівку не можна через загрозу розвитку тугоподвижности в плечовому суглобі. Відведення плеча на 30-50 ° розкриває кишеню Риделя (пахвовий заворот плечового суглоба), попереджає його спаяние і облітерацію, що служить профілактикою контрактур. Крім відведення, плече відхиляють допереду, приблизно на 30 °, ліктьовий суглоб згинають під кутом 90 °, променевозап'ястний - розгинають на 30 °. Постійна іммобілізація триває 3-4 тижні.
Призначають анальгетики, УВЧ, ЛФК статичного типу для иммобилизованной кінцівки і активні вправи для кисті. Через 3-4 тижні лонгету роблять знімною і приступають до лікувальної гімнастики для плечового і ліктьового суглобів. На область плеча призначають фоно і електрофорез новокаїну, з'єднань кальцію, фосфору, вітамінів. Фіксація кінцівки знімною гіпсовою лонгетой триває ще 3 тижні. Загальний термін іммобілізації становить 6 тижнів.
Після закінчення цього періоду приступають до відновного лікування: ДДТ, аплікація озокериту або парафіну, ультразвук, ритмічна гальванізація м'язів плеча і надпліччя, масаж цих же областей, лазеротерапія, ЛФК та механотерапія для суглобів верхньої кінцівки, водолікування (ванни, басейн з ЛФК у воді) , ультрафіолетове опромінення.
Не слід вважати, що всі фізичні фактори можна застосовувати одночасно. Раціонально призначити одну або дві фізіопроцедури в поєднанні з лікувальною гімнастикою. Лицям старше 50 років і мають супутні захворювання лікування проводять під контролем артеріального тиску, електрокардіографії, загального стану хворого і суб'єктивних відчуттів, здійснюваного амбулаторним або сімейним лікарем.
Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Лікування переломів хірургічної шийки плеча зі зміщенням відламків проводять в умовах стаціонару. Найбільш часто воно буває консервативним і полягає в закритій ручної репозиції, яка виконується з дотриманням основних правил травматології:
- периферичний відламок ставлять по центральному;
- репозицію виробляють назад механізму травми і зміщення відламків.
Знеболення місцеве (20-30 мл 1% розчину прокаїну в місце перелому) або ж загальне. Положення хворого - лежачи на спині. Через пахву пропускають згорнуту простирадло, кінці якої зводять над здоровим надплечьях. За них один з помічників здійснює протівотягу. Другий помічник захоплює нижню третину плеча та передпліччя потерпілого. Хірург проводить маніпуляції безпосередньо в зоні перелому і координує дії всієї бригади, яка бере участь в репозиції. Перший етап - тракція по осі кінцівки (без ривків і грубих зусиль) протягом 5-10 хв до розслаблення м'язів. Подальші етапи залежать від виду перелому. Т а к як переломи хірургічної шийки ділять на Абдукціонно і аддукціонно, і зміщення відламків при них бувають різними, слідують пам'ятати, що напрямки переміщення репоніруемих уламків будуть різними.
Так, при Абдукціонно переломі зіставлення відламків досягають трак-цією кінцівки по осі наперед і подальшим приведенням сегмента, розташованого нижче перелому. Хірург великими пальцями зовні впирається в центральний відламок, а іншими охоплює верхню частину периферичного уламка і зміщує його назовні. В пахву поміщають бобовидний валик. Кінцівка фіксують гіпсовою лонгетой по Г.І. Турнера.
При аддукціонно переломі після тракції по осі кінцівку відводять назовні, кпереди і ротується назовні. Послаблюють тягу по осі, після скліненія уламків плече обережно ротирують досередини. Кінцівка встановлюють в положенні відведення плеча назовні і допереду, відповідно на 70 ° і 30 °, згинають в ліктьовому суглобі на 90-100 °, передпліччя знаходиться в середньому положенні між супінацією і пронацією, променезап'ястковий суглоб відведений на 30 ° тильного розгинання. Фіксацію здійснюють гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою або відводить шиною. Позитивний результат репозиції обов'язково повинен бути підтверджений рентгенограммой.
Термін іммобілізації при переломах хірургічної шийки плеча після ручної репозиції становить 6-8 тижнів, з них протягом 5-6 тижнів гіпсова пов'язка повинна бути постійною, потім 1-2 тижні - знімною. Працездатність відновлюється через 7-10 тижнів.
У тих випадках, коли відламки мають косу лінію зламу і після зіставлення легко зміщуються, раніше використовували метод скелетного витягування за ліктьовий відросток на шині ЦІТО. В даний час метод практично не затребуваний через громіздкість споруди, неможливості застосування у літніх людей і наявності більш радикальних і доступних втручань. Іноді ж ним користуються як щадним методом етапної репозиції.
У літніх людей в стаціонарних умовах застосовують функціональний метод лікування за Древінг-Гориневской, якому навчають пацієнта протягом 3-5 днів, потім заняття продовжують амбулаторно. Метод розрахований на саморегулювання уламків за рахунок розслаблення м'язів під дією маси кінцівки і ранніх рухів.
Хірургічне лікування перелому хірургічної шийки плечової кістки
Оперативне лікування переломів хірургічної шийки плеча полягає у відкритій репозиції і фіксації відламків одним з численних способів.
Оригінальний фіксатор з термомеханічної пам'яттю запропонували вчені Сибірського фізико-технічного інституту імені В.Д. Кузнєцова і Новокузнецкого ГИДУВа. Виготовляють фіксатор зі спеціальних сплавів у вигляді вигнутих конструкцій, які не тільки утримують відламки, а й зближують їх. У уламка насверливаем отвори. Потім, охолодивши фіксатор хлоретілом, надають його частинам форму, зручну для впровадження в підготовлені отвори. Нагрівшись в тканинах до 37 ° С, метал приймає свою первинну форму, скріплюючи і компенсуючи відламки. Остеосинтез буває настільки стабільним, що дозволяє обходитися без зовнішньої іммобілізації.
В інших випадках після операції накладають гіпсову Торакобрахиальную пов'язку. Слід зазначити, що гіпсова пов'язка прийнятна у молодих людей. Оскільки переломи хірургічної шийки плеча зустрічають частіше у людей старшого віку, то методом фіксації у них стає пов'язка-змійка і клиноподібна подушка в пахвовій западині. Терміни іммобілізації і відновлення працездатності такі ж, як при переломах зі зміщенням уламків. Металеві фіксатори видаляють через 3-4 міс після операції, попередньо переконавшись, що сталося зрощення уламків.
Чрескостний остеосинтез по Г. А. Ілізарова і апаратами зовнішньої фіксації інших авторів не знайшов широкого поширення для лікування хворих з переломами хірургічної шийки плеча. Його застосовують лише окремі ентузіасти.