Гестоз: причини і патогенез

Причини

Причини розвитку гестозу

Причини розвитку гестозу залежать від багатьох факторів, складні і до кінця не вивчені. Незважаючи на численні дослідження, у всьому світі до сих пір немає єдиної думки про причини виникнення гестозу. Безсумнівно, що захворювання безпосередньо пов'язане з вагітністю, так як припинення останньої до розвитку важких ускладнень завжди сприяє одужанню.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез

Патогенез гестозу

У генезі гестозу беруть участь безліч чинників, але до сих пір ніхто не знає пусковий механізм даного захворювання.

Гестоз - це хвороба, пов'язана з імплантацією плодового яйця, і доведено, що основи захворювання закладаються в ранні терміни гестації.

За рахунок імунологічних і генетичних особливостей у вагітних в момент імплантації спостерігають гальмування міграції трофобласта і відсутність трансформації м'язового шару в спіральних артеріях, які зберігали морфологію невагітних, що привертає їх до спазму, зниженню межворсінчатого кровотоку і гіпоксії.

Гіпоксія, що розвивається в тканинах матково-плацентарного комплексу, викликає ураження ендотелію з порушенням його тромборезістентних і вазоактивних властивостей, виділенням медіаторів (ендотелін, серотонін, тромбоксан), які відіграють ключову роль в регуляції гемостазу та судинного тонусу. Однією з причин, здатних викликати дисфункцію ендотелію, може бути недостатнє вивільнення ендотеліального розслаблюючого фактора, яке ототожнюється з оксидом азоту, найпотужнішим дилататор, що синтезуються ендотеліальними клітинами, рівень якого при гестозі різко знижений. Паралельно з цими змінами виникають порушення синтезу і дисбаланс простаноидов материнського і плодового походження (простагландини класів Е і F, простациклін, тромбоксан і ін.), Які забезпечують динамічну рівновагу в системі гомеостазу, а також викликають необхідні зміни в організмі жінки при вагітності.

Недостатня продукція простацикліну і простагландину Е або гіперпродукція простагландину F і тромбоксану призводить до генерализованному судинному спазму і підвищенню загального периферичного судинного опору (ЗПСО), зменшення серцевого викиду, зниження кровотоку і клубочкової фільтрації нирок, порушення мікроциркуляції в плаценті.

Виникають тромбофіліческіе порушення, обумовлені наявністю у жінок генетичних змін ряду факторів згортання крові: резистентність до протеїну C, вроджений дефіцит протеїну S і антитромбіну, а також інші генетичні порушення в системі згортання крові.

Крім того, одним з основних патогенетичних ланок у розвитку гестозу виступає відкладення циркулюючих імунних комплексів в життєво важливих органах і їх пошкодження. У 93% вагітних, які перенесли гестоз, навіть при відсутності патоморфологічних змін в нирках виявлені відкладення імуноглобулінів класів G, M і A.

Головні ланки патогенезу гестозу:

• генералізований спазм судин;
• плітки;
• порушення реологічних і коагуляційних властивостей крові;
• ендотоксемії;
• гипоперфузия тканин;
• порушення структурно-функціональних властивостей клітинних мембран зі зміною життєдіяльності клітин;
• ішемічні і некротичні зміни в тканинах життєво важливих органів з порушенням їх функції.

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертензія), описана в 1913 році німецьким акушером Цангемейстера, викликана низкою патогенетичних факторів, тісно пов'язаних між собою.

1. Генералізований судинний спазм (переважно в артеріальному ланці кровообігу) призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові в капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. В результаті зазначених процесів відбувається підвищення ОПСС, що призводить до розвитку артеріальної гіпертензії і порушення кровообігу в життєво важливих органах. Ступінь підвищення ОПСС знаходиться в прямій залежності від тяжкості гестозу.
2. Тривалий спазм судин призводить до порушення діяльності міокарда, що веде до розвитку ішемічної миокардиопатии. Ехокардіографічне дослідження показників центральної гемодинаміки у вагітних з гестозом виявило наступні особливості: у міру наростання ступеня тяжкості гестозу відбувається достовірне зниження ударного і серцевого індексів. Найбільш часто при гестозах виявляється гипокинетический і еукінетіческій типи центральної материнської гемодинаміки. При цьому мається прямо пропорційна залежність між типом центральної материнської гемодинаміки і ступенем тяжкості гестозу. Так, при гіперкінетичному типі центральної материнської гемодинаміки в 85,3% спостережень виявлялася легка ступінь тяжкості гестозу і ні в одному - важка. У той же час при гипокинетическом типі центральної гемодинаміки легка ступінь тяжкості гестозу виявлялася тільки в 21,2% спостережень.
3. Порушення гемодинаміки в ниркових судинах призводять до ішемії коркового шару нирок. Ступінь тяжкості порушень ниркового і внутрипочечного кровотоку знаходиться в прямій залежності від типу центральної материнської гемодинаміки і ступеня тяжкості гестозу. При легкому ступені тяжкості гестозу порушення ниркового і внутрипочечного кровотоку виявляються тільки в 30%, при середній - в 60%, а при тяжкій - в 92%. Клінічно порушення ниркового кровообігу проявляються розвитком ниркової недостатності, зменшенням клубочкової фільтрації і зниженням діурезу, протеїнурією, затримкою води і натрію. Спазм ниркових судин і ішемія нирок забезпечують надлишковий викид реніну і ангіотензину, що сприяє ще більшому ангиоспазму і підвищенню артеріального тиску.
4. Спазм судин головного мозку обумовлює зниження мозкового кровообігу, що підтверджується результатами доплерометричного дослідження кровотоку в системі сонних артерій. Однак порушення церебральної гемодинаміки не залежить від вихідного типу центральної материнської гемодинаміки. За нашими даними, виражені порушення кровотоку в системі сонних і надблоковой артерій спостерігаються тільки при гестозах з швидким наростанням клінічної симптоматики. Зазначені зміни створюють умови для розвитку набряку мозку і його оболонок, що клінічно проявляється мозкової сіптоматікі, а в особливо важких випадках настанням судомних нападів (еклампсія).
5. Спазм маткових і спіральних артерій веде до порушення матково-плацентарного кровообігу, що, в свою чергу, викликає порушення плодового та плодово-плацентарного кровотоку. Порушення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки призводить до хронічної гіпоксії і СЗРП. Тяжкість порушень матково-плацентарно-плодової гемодинаміки також знаходиться в прямій залежності від типу ЦМГ і чітко корелює зі ступенем тяжкості і тривалістю перебігу гестозу. На особливу увагу заслуговує аналіз спостережень з двостороннім порушенням кровотоку в маткових артеріях. При даному виді гемодинамічних порушень в 30% спостережень виявлялися середньотяжкі, а в 70% - тяжкі форми гестозу. Слід зазначити, що порушення матково-плацентарного кровообігу і внутріплацентарного кровообігу виявляються при допплерометріческом дослідженні вже на початку II триместру вагітності.
6. При аналізі динаміки змін ОПСС і показників судинної резистентності в сонних, ниркових, маткових, спіральних артеріях, артерії пуповини і її термінальних гілках встановлено, що при неускладненій вагітності максимальне зниження периферичної судинної резистентності відзначається в маткових і спіральних артеріях, артерії пуповини і її термінальних гілках. Ці зміни носять компенсаторно-пристосувальний характер і спрямовані на створення оптимальних умов для нормального розвитку плода. У той же час при гестозах найбільшою мірою зростає ОПСС, а найменше зростання судинної резистентності відзначалося в матково-плацентарно-плодовому ланці кровообігу. Отримані нами дані можна розглядати як свідчення того, що при гестозах, незважаючи на зниження об'ємних показників центральної гемодинаміки і системний судинний спазм, формуються компенсаторно-пристосувальні механізми, спрямовані, в першу чергу, на нормальне функціонування системи мати-плацента-плід, і тільки при їх виснаженні розвивається фетоплацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
7. У ряді спостережень виражені зміни в судинах сприяють випаданню фібрину в їх просвіт, агрегації еритроцитів і тромбоцитів. При цьому ще більше погіршується перфузія життєво важливих органів і формується синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
8. Циркуляторні порушення обумовлюють зниження дезінтоксикаційної активності і белковообразующей функції печінки. Розвиваючись у своїй гіпо- та диспротеїнемія призводять до зменшення осмотичного і онкотичного тиску, що в свою чергу сприяє появі гіповолемії, гемоконцентрації, затримки води і натрію в інтерстиціальному просторі.
9. Роздратування ангіорецептори призводить до формування гіповолемії. Остання є причиною патологічної реакції ЦНС і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, що збільшує вироблення антидіуретичного гормону, 17-оксикортикостероїдів, альдостерону, що також сприяє затримці в організмі натрію і води.

В результаті комплексного дослідження центральної гемодинаміки і ниркового, мозкового і матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарного кровотоку, а також аналізу результатів вагітностей і пологів було виявлено 4 патогенетичнихваріанти системної материнської гемодинаміки при гестозах:

1. Гіперкінетичний тип ЦМГ незалежно від значень ОПСС і еукінетіческій тип ЦМГ з нормальними чисельними значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються помірні порушення церебрального, ниркового, матково-плацентарного і внутріплацентарного кровообігу.
2. Еукінетіческій тип ЦМГ з підвищеними значеннями ОПСС (більше 1500) і гипокинетический тип ЦМГ з нормальними значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються порушення кровотоку переважно I і II ступеня в системі ниркових артерій, матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарного кровотоку.
3. Гіпокінетичній тип ЦМГ з підвищеним ОПСС. При цьому типі важкі порушення ниркового, матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарного кровотоку виявляються в 100% спостережень.
4. Виражені порушення мозкової гемодинаміки (підвищення ПІ у ВСА більше 2,0 і - або ретроградний кровотік в надблоковой артеріях). Для даного типу характерні форми гестозу з швидким виникненням і наростанням клінічної картини (протягом 2-3 діб) і розвитком прееклампсії, причому максимальний термін від реєстрації патологічних значень кровотоку у внутрішніх сонних артеріях до розвитку клінічної картини прееклампсії не перевищує 48 годин.

Форми

Класифікація гестозу

(010-016) Набряки, протеїнурія і гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді

• 010 Що існувала раніше гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і сел леродовой період
  • 010.0 існувала раніше есенціальна гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період
  • 010.1 існувала раніше периваскулярная гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період
  • 010.2 існувала раніше ниркова гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період
  • 010.3 існувала раніше кардіоваскулярна і ниркова гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період
  • 010.4 існувала раніше вторинна гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період
  • О10.9 існувала раніше гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період, неуточнена
• 011 Що існувала раніше гіпертензія з приєдналася протеїнурією
• 012.2. Викликані вагітністю набряки з протеїнурією
• 013 Викликана вагітністю гіпертензія без значної протеїнурії
• 014.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості
  • 014.1 Важка прееклампсія
  • 014.9 Прееклампсія (нефропатія) неуточнена
• 015 Еклампсія
  • Включені: судоми, викликані станами, класифікованими в рубриках 010-014 і 016
  • 015.0 Еклампсія під час вагітності
  • 015.1 Еклампсія під час пологів
  • 015.2 Еклампсія в післяпологовому періоді
  • 015.3 Еклампсія неуточнена за термінами
• 016 Гіпертензія у матері неуточнена. Минуща гіпертензія під час вагітності

Гестоз називають хворобою теорій, так як для його пояснення залучалися різні чинники. Існує кілька взаємодоповнюючих теорій гестозу, в тому числі неврогенна, ниркова, плацентарна, імунологічна, генетична. В даний час найбільш пріоритетною вважають роль дисфункції ендотелію в генезі гестозу. Дезадаптація функції ендотеліальних клітин виступає в якості тригера внутрішньосудинної гіперкоагуляції тромбоцитів, властивої всім формам гестозу.

Кожна окремо взята теорія не може пояснити різноманіття клінічних проявів, але багато елементів об'єктивно реєстрованих відхилень знаходять підтвердження в патогенезі відбуваються при гестозі змін.

Серед факторів ризику виникнення гестозу провідне місце належить екстрагенітальної патології (64%). При цьому найбільше значення мають:

• гіпертензія поза вагітності (25%);
• патологія нирок (80% першовагітних з гестозом страждають захворюваннями нирок, підтвердженими біопсією нирок);
• судинні захворювання (50%), в тому числі у 10% відзначають хронічну венозну недостатність;
• ендокринна патологія (діабет - 22%, дисліпідемія - 17%, ожиріння - 17%);
• аутоімунні захворювання (67%).

До інших чинників ризику розвитку гестозу відносять:

• вік вагітних молодше 17 і старше 30 років;
• часті інфекції верхніх дихальних шляхів;
• багатоплідність;
• генетичний фактор (підвищена частота мутантної форми метілентетрагідрофолатредуктази, заміна 677 С-Т);
• професійні шкідливості;
• несприятливі соціальні та побутові умови;
• наявність гестозу, перинатальної захворюваності і смертності під час попередньої вагітності.

[10], [11], [12], [13]