Артеріальна гіпертензія: причини, патогенез і ступеня

До паренхіматозних захворювань нирок відносять гострі та хронічні гломерулонефрити, хронічні пієлонефрити, обструктивні нефропатії, полікістоз нирок, діабетичну нефропатію, гідронефроз, вроджену гіпоплазію нирок, травми нирок, ренінсекретірующіе пухлини, ренопрівние стану, первинну затримку натрію (синдроми Лиддла, Гордона).

Частота виявлення артеріальної гіпертензії при паренхіматозних захворюваннях нирок залежить від нозологічної форми ниркової патології і стану функції нирок. Практично в 100% випадків синдром артеріальної гіпертензії супроводжує ренінсекретірующую пухлина нирок (ренін) і ураження магістральних ниркових судин (реноваскулярная гіпертензія).

При дифузних захворюваннях нирок синдром артеріальної гіпертензії найчастіше виявляють при захворюваннях ниркових клубочків і судин: гломерулонефритах первинних, при системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія), васкулітах (вузликовий періартеріїт), діабетичної нефропатії. Частота артеріальної гіпертензії при цих захворюваннях і збереженій функції нирок коливається в межах 30-85%. При хронічних гломерулонефритах частота артеріальної гіпертензії в середньому становить 50-60% і в значній мірі залежить від морфологічного варіанту ураження нирок. Найчастіше (до 70-85%) артеріальну гіпертензію виявляють при мезангіокапілярний варіанті гломерулонефриту і фокально-сегментарном гломерулосклерозі, рідше зустрічають при мембранозному, мезангіопроліферативний і IgA-ГН (від 40 до 50%). Найрідше артеріальну гіпертензію реєструють при гломерулонефриті з мінімальними змінами. Частота артеріальної гіпертензії при діабетичної нефропатії становить від 50 до 70%. Значно рідше (близько 20%) артеріальну гіпертензію виявляють при захворюваннях ниркових канальців і інтерстицію (амілоїдоз нирок, інтерстиціальний, лікарський нефрит, тубулопатии). У міру зниження функції нирок частота артеріальної гіпертензії різко зростає, досягаючи 85-90% в стадії ниркової недостатності при всіх захворюваннях нирок.

На сучасному етапі виділяють кілька факторів патогенезу ниркової артеріальної гіпертензії: затримку натрію і води, дізрегуляціі пресорних і депресорних гормонів, підвищення утворення вільних радикалів, ішемію нирки, генні порушення.

[1], [2]

Затримка води і натрію

Найбільш значущим чинником патогенезу артеріальної гіпертензії при дифузних захворюваннях нирок вважають затримку натрію, що супроводжується збільшенням обсягу позаклітинної рідини і величини серцевого викиду. Це найчастіший механізм розвитку ниркової артеріальної гіпертензії. Гіпертензію, залежну від обсягу, виявляють у 80-90% хворих при гострому гломерулонефриті і хронічній нирковій недостатності.

В результаті затримки натрію відбуваються зміна змісту електролітів в стінці судин (накопичення в ній іонів натрію і кальцію), її набряк, що призводить до підвищення чутливості судин до пресорних впливів вазоконстрікторних гормонів (ангіотензину II, катехоламінів, вазопресину, судинозвужувальних гормонів ендотелію). Перераховані зміни виступають основою розвитку високого периферичного опору (ОПС) і загального ниркового судинного опору.

Таким чином, затримка натрію і води нирками впливає на обидва фактори регуляції артеріального тиску - величину серцевого викиду і ОПС.

Основні причини затримки натрію при захворюваннях нирок - ураження ниркових клубочків з подальшим зниженням маси діючих нефронів, запалення в паренхімі нирок, посилення його реабсорбції в проксимальних, дистальних канальцях і збиральної трубці, первинні тубулоінтерстиціальні порушення.

Представлені дані про роль натрію в механізмі розвитку артеріальної гіпертензії та існування безлічі факторів, що ведуть до затримки натрію, визначають необхідність при лікуванні ниркової артеріальної гіпертензії обмеження кухонної солі в дієті і, при необхідності, призначення діуретиків.

Дисрегуляція пресорних і депресорних систем

Ниркову артеріальну гіпертензію, незалежну від обсягу, виявляють у 5-10% хворих. При цьому варіанті гіпертензії ОЦК і серцевий викид, як правило, зберігаються в межах нормальних значень. Причина підвищення артеріального тиску - збільшення тонусу судин за рахунок дизрегуляции пресорних і депресорних гормональних систем, що призводить до зростання ОПС.

Фізіологічними регуляторами судинного тонусу виступають вазоактивні гормони: вазоконстрикторні (ангіотензин II, катехоламіни, ендотеліну) і вазодилатуючі (кініни, простагландини, ендотелій-релаксуючий фактор, кальцитонін-генсвязанний пептид і ін.). При захворюваннях нирок виявляють порушення фізіологічного балансу в системі вазоконстриктор-вазодилататор на користь вазоконстрикторов.

При захворюваннях нирок активація одного з найсильніших вазоконстрикторов - ангіотензину II - настає при порушенні гемодинаміки нирок в результаті розвитку гострого імунного запалення або склеротичних процесів. Крім посиленого утворення системного ангіотензину II, в нирках активується місцева РААС з продукцією сосудосуживающего гормону безпосередньо в ниркової тканини. Одночасне вплив активованого системного та ниркового ангіотензину II провокує звуження як резистивних судин (артеріоли середнього діаметра), які в основному і визначають ОПС, так і внутрішньонирковий судин, що призводить до підвищення ОПС.

У генезі ниркової артеріальної гіпертензії в останні роки велике значення стали надавати підвищенню активності симпатичної нервової системи. Склеротично змінена нирка виступає джерелом аферентних сигналів в гіпоталамус, під дією яких активується секреція норадреналіну і раніше невідомого, ще більш сильного, ніж норадреналін, катехоламіну - вазоактивного нейропептіда Y. Нейропептид Y вивільняється разом з норадреналіном в периваскулярних нервових закінченнях. Період його дії більш тривалий, ніж у норадреналіну. Цей пептид сприяє секреції інших вазоактивних гормонів. При захворюваннях нирок відзначають пряму залежність активності секреції ангіотензину II і рівня катехоламінів, що значимо підсилює констрікторние вплив гормонів. Підвищена активність симпатичної нервової системи при захворюваннях нирок супроводжується, як правило, вазоконстрикцией і підвищенням ОПС, а також формуванням характерного гиперкинетического типу кровообігу.

Фізіологічна система ниркових судинорозширювальних гормонів представлена нирковими простагландинами, калікреїн-кінінової системою. Їх фізіологічні властивості: розширення судин і посилення екскреції натрію - протидіють розвитку артеріальної гіпертензії. При захворюваннях нирок їх синтез різко знижений. Можуть мати значення генетичні пошкодження системи ниркових рецепторів калікреїн-кінінової системи, що вносить свій внесок в розвиток ниркової артеріальної гіпертензії.

Важливу роль у розвитку артеріальної гіпертензії відіграє і зниження продукції мозковою речовиною нирок судинорозширювальної липида медулліна, ефекти якого детально розробляються в даний час.

Важливу роль в генезі ниркової артеріальної гіпертензії грають і гормони ендотелію: активний вазодилататор N0 і найпотужніші з відомих ендогенних вазоконстрикторів - ендотеліну. В експериментах показано, що блокада утворення N0 призводить до розвитку артеріальної гіпертензії. Посилений синтез N0 з L-аргініну необхідний для розвитку нормального натрійуретичного відповіді при навантаженні натрієм. У сольчувствітельних гіпертензіЕних щурів блокада утворення N0 призводить до зростання артеріального тиску, а послідовне введення L-аргініну супроводжується нормалізацією артеріального тиску. При хронічній нирковій недостатності виявляють різке збільшення концентрації ендотеліну-1 і пригнічення вивільнення N0. При захворюваннях нирок дисбаланс цієї системи зі зниженням синтезу N0 і збільшенням концентрації в крові ендотеліну призводить до розвитку артеріальної гіпертензії за рахунок різкого зростання ОПС, яке посилюється на тлі затримки натрію в організмі.

У процесі прогресування ниркової недостатності частота і тяжкість артеріальної гіпертензії зростають. Збільшується роль затримки натрію і води в патогенезі артеріальної гіпертензії, зберігає своє значення і більшість інших загальних для всіх артеріальних гіпертензій механізмів, включаючи підвищене вироблення реніну зморщеними нирками, виснаження продукції ними депресорних гормонів і дізрегуляціі гормонів ендотелію. При розвитку уремії виникають ще й додаткові чинники, які сприяють виникненню і підтримці артеріальної гіпертензії.

[3], [4], [5]

Утворення вільних радикалів

В останні роки увагу дослідників, що вивчають механізми розвитку артеріальної гіпертензії при хронічній нирковій недостатності, привертають до себе активація перекисного окислення ліпідів і роль метаболіти білкового обміну асиметричного диметил-аргініну. При хронічній нирковій недостатності різко збільшена активність вільних радикалів, значимо знижена антиоксидантна активність, що може потенціювати артеріальну гіпертензію, сприяючи підвищенню ОПС за рахунок різних механізмів. До них відносять інактивацію продукції NО, посилене утворення вазоконстрікторних метаболітів за рахунок окислення арахідонової кислоти всередині клубочкової мембран, пряме вазоконстрикторное дію вільних кисневих радикалів, посилення фіброзу і атеросклерозу в судинах. Накопичення асиметричного діметіларгініна при хронічній нирковій недостатності призводить до блокади NO-синтетази, що викликає підвищення ОПС судин і артеріального тиску.

Ішемія нирок

В останні роки активно обговорюють в якості концепції розвитку хронічної ниркової недостатності і артеріальної гіпертензії у літніх хворих, які раніше не страждали нирковими захворюваннями, роль ішемічного пошкодження нирок. У цій категорії хворих на хронічну ниркову недостатність виникла на тлі генералізованого атеросклерозу з ураженням ниркових артерій (див. «Ішемічна хвороба нирок»).

Генні порушення

Проблема генних порушень в генезі ниркової артеріальної гіпертензії знаходиться зараз в стадії активного вивчення. Вище вже зазначалося на патогенетичну роль експресії гена реніну, генних порушень в рецепції гормонів ККС. З'явилися повідомлення про генних порушеннях ферменту NO-синтетази, рецепторів ендотеліну. Пильна увага дослідників притягнуто до поліморфізму гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), як фактору розвитку та становлення ниркової артеріальної гіпертензії, який визначає її тяжкість, ступінь ураження органів-мішеней і темп прогресування ниркової недостатності.

Узагальнюючи дані про патогенез ниркової артеріальної гіпертензії, слід підкреслити, що кожен з представлених механізмів може бути єдиною причиною її розвитку, однак у більшості хворих в патогенезі захворювання задіяно кілька факторів.

Ступеня артеріальної гіпертензії

В даний час ступеня артеріальної гіпертензії проводять за трьома основними ознаками: рівнем АТ, етіологічним фактором, ступеня ураження органів-мішеней.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Рівень артеріального тиску

Ступеня артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску у людей у віці 18 років і старше

Категорія	Систолічний АТ, мм рт.ст.	Діастолічний АТ, мм рт.ст.
Оптимальне	<120	<80
Нормальне	120-129	80-84
Підвищений нормальне	130-139	85-89
Артеріальна гіпертензія:
I ступінь	140-159	90-99
II ступінь	160-179	100-109
III ступінь	> 180	> 110
Ізольована систолічна	> 140	<90

У 2003 р американськими кардіологами був запропонований 7-й перегляд класифікації артеріальної гіпертензії за стадіями (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Класифікація артеріальної гіпертензії за стадіями

Категорії	Систолічний АТ, мм рт.ст.	Діастолічний АТ, мм рт.ст.
Нормальне	<120	<80
Підвищений нормальне	120-139	80-89
I стадія	140-159	90-99
II стадія	160 і вище	100 і вище

[13], [14], [15], [16], [17]

Етіологічний фактор артеріальної гіпертензії

За етіології артеріальну гіпертензію поділяють на 2 групи: гіпертензію з невідомою етіологією - есенціальна артеріальна гіпертензія, яку складають переважну більшість хворих з артеріальною гіпертензією (більше 95%) і гіпертензію з відомою етіологією, або вторинну артеріальну гіпертензію.

Серед причинних факторів вторинних артеріальних гіпертензій виділяють хвороби нирок, аорти, ендокринної та нервової системи, а також вагітність, ускладнення при хірургічних втручаннях, ліки.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ускладнення ниркової артеріальної гіпертензії

Ускладнення артеріальної гіпертензії такі ж, як при гіпертонічній хворобі. Можливо прискорений розвиток атеросклерозу, ІХС, виникнення порушень ритму серця. При розвитку левожелудочковойнедостатності з'являється задишка з нападами серцевої астми, можливий розвиток набряку легенів. Надалі розвивається застій по великому колу кровообігу. Гіпертонічна енцефалопатія виникає внаслідок ішемії і набряку головного мозку і проявляється тими ж симптомами, що і при гіпертонічній хворобі (слабкість, сонливість, зниження пам'яті і концентрації, головний біль, зниження інтелекту, депресія).

Гіпертонічний криз (додатковий гострий підйом артеріального тиску) можуть бути пов'язані із загостренням захворювання нирок, а також з емоційної або фізичним навантаженням, з надмірним вживанням солі та / або рідини. Найбільш часто кризи виникають у хворих, які перебувають на лікуванні гемодіалізом. Клінічно вони проявляються погіршення мозкової, серцевої або, рідше, очної симптоматики, гострою лівошлуночковою недостатністю.

Як ускладнення артеріальної гіпертензії розглядають і прискорений темп розвитку нефросклерозу і хронічної ниркової недостатності. Популяційні дослідження останніх років показали, що у хворих із захворюваннями нирок швидкість зниження клубочкової фільтрації була тим вище, чим вище був рівень артеріального тиску. Аналіз причин цього явища показав, що «хвора» нирка, в порівнянні зі «здоровою», набагато більш чутлива навіть до незначного підвищення артеріального тиску. При захворюваннях нирок існує цілий ряд факторів, які активуються в умовах впливу підвищеного артеріального тиску. Відбувається порушення ауторегуляції ниркового кровотоку з подальшою передачею підвищеного системного артеріального тиску на клубочкової капіляри і з розвитком внутриклубочковой гіпертензії і гіперфільтрації - найважливіших чинників прискореного розвитку нефросклерозу.

В результаті порушення ниркового кровопостачання і дисфункції ендотелію при захворюваннях нирок, що протікають з артеріальною гіпертензією, виникає дізрегуляція вазоактивних гормонів (ангіотензин II, ендотелії, простагландини, оксид азоту та ін.). Це підсилює порушення ниркового кровопостачання, стимулює продукцію цитокінів, факторів росту (ТФР-бета, тромбоцитарний фактор росту та інші біологічно активні речовини), активує процеси інтерстиціального фіброзу і гломерулярного склерозу.

Залежність темпу розвитку ниркової недостатності від величини артеріального тиску у нефрологічних хворих була підтверджена багатоцентровими контрольованими дослідженнями, насамперед дослідженням MDRD. У цьому дослідженні у хворих з різними захворюваннями нирок і протеїнурією, що перевищувала 1 г / сут, швидкість зниження клубочкової фільтрації склала близько 9 мл / хв на рік при середньому артеріальному тиску 107 мм рт.ст. (Приблизно 140/90 мм рт.ст.), в той час як при інших рівних умовах у хворих із середнім артеріальним тиском, що не перевищували 90 мм рт.ст. (Приблизно 120/80 мм рт.ст.), падіння фільтрації склало близько 3 мл / хв на рік. Це означає, що термінальна ниркова недостатність, що вимагає лікування екстракорпоральних методів очищення крові, в першому випадку розвинулася б приблизно через 7-10 років, а в другому - через 20-30 років. Представлені дані, потім підтверджені іншими дослідженнями, показали, що рівень артеріального тиску, значно нижчий, ніж 140/90 мм рт.ст., оптимальний щодо виживання хворих із захворюваннями нирок. Цей підхід був покладений в основу поняття «цільове тиск» для хворих із захворюваннями нирок.

Діючі в даний час рекомендації міжнародних експертних груп зводяться до того, що для попередження прогресування хронічних захворювань нирок необхідно підтримувати артеріальний тиск на рівні нижче 130/80 мм рт.ст. У хворих з хронічною нирковою недостатність і / або протеїнурією, що перевищує 1 г / сут, оптимальний артеріальний тиск не повинен перевищувати 125/75 мм рт.ст. Досягнення таких значень - досить складне завдання в зв'язку з великою кількістю об'єктивних і суб'єктивних факторів. У той же час не рекомендується знижувати систолічний АТ <110 мм рт.ст.

[23], [24], [25], [26], [27]