Рецидивуючий цистит у жінок: причини і патогенез

Понад 95% неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів викликані одним мікроорганізмом. Найбільш частими збудниками вважають грамнегативні ентеробактерії, зазвичай Escherichia coli (70-95% випадків). Другий за частотою виявлення збудник - Staphylococcus saprophyticus (5-20% всіх неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів), який дещо частіше виділяють у молодих жінок. Значно рідше причинами рецидивуючого циститу у жінок є Klebsiella spp. Або Proteus mirabilis. У 1-2% спостережень збудниками неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів служать грампозитивнімікроорганізми (стрептококи групи В і D). Збудниками циститів можуть бути мікобактерії туберкульозу і рідко бліда трепонема. Однак в 0,4-30% випадків в сечі хворих не виявляють будь-якої патогенної мікрофлори. В етіології уретритів і циститів у жінок безсумнівна роль урогенітальної інфекції (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis). Існують наукові дані, які свідчать про те, що, наприклад, U. Urealiticum, як правило, реалізує свої властивості при асоціації з іншими патогенними (умовно-патогенними) мікроорганізмами, і розвиток запального процесу залежить від масивності дисемінації. У зв'язку з цим великого значення набувають дані, що вказують на колонізацію сечостатевих органів приблизно у 80% здорових жінок сексуально активного віку U. Urealiticum, яка, мабуть, може в ряді випадків реалізувати патогенні властивості. Уреаплазменная інфекція служить своєрідним провідником, що сприяє контамінації сечостатевих органів умовно-патогенними мікроорганізмами (ендогенними і екзогенними) і реалізації властивостей останніх.

Для неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів характерно рецидивування, яке в 90% спостережень пов'язано з реинфекцией. Встановлено, що у 50% жінок після епізоду циститу протягом року розвивається рецидив, у 27% молодих жінок рецидив виникає протягом 6 міс, причому у 50% хворих рецидиви спостерігають більше трьох разів на рік. Таку високу частоту рецидивування можна пояснити наступними факторами:

• анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму - короткий і широкий сечовипускальний канал, близькість до природних резервуарах інфекції (пряма кишка, піхва);
• часті супутні гінекологічні захворювання запальні процеси в піхві, гормональні порушення, що призводять до дисбіозу піхви і розмноженню в ньому патогенної мікрофлори;
• генетична схильність;
• здатність грамнегативних мікроорганізмів, що викликають інфекційний процес в сечівнику і сечовому міхурі, до адгезії до клітин епітелію за допомогою фімбрій і ворсин;
• частота статевих актів і особливості застосовуваних контрацептивів.

Найбільш повною вважають класифікацію циститу А.В.Люлько, що враховує етіологію і патогенез, ступінь поширеності запального процесу, клінічну картину захворювання і морфологічних змін в стінці сечового міхура.

За особливостями патогенезу рецидивного циститу у жінок:

• первинний:
• вторинний.
• хімічний;
• термічний;
• токсичний;
• лікарський;
• неврогенний;
• радіаційний;
• інволюційний;
• післяопераційний;
• паразитарний:
• вірусний.

За течією:

• гострий;
• хронічний (латентний, рецидивуючий).

За поширеністю запального процесу:

• дифузний:
• вогнищевий (шийного, тригоніт).

Залежно від характеру і глибини морфологічних зміні:

• гострий:
  • катаральний;
  • геморагічний;
  • грануляційний:
  • фібринозний:
  • виразковий;
  • гангренозний;
  • флегмонозний.
• хронічний:
  • катаральний;
  • виразковий;
  • поліпозний;
  • кістозний;
  • інкрустація;
  • некротичний.

Запропонована наступна класифікація хронічного циститу.

• Хронічний латентний цистит:
  • хронічний латентний цистит зі стабільно латентним перебігом (відсутність скарг, лабораторних та бактеріологічних даних, запальний процес виявляють тільки ендоскопічно);
  • хронічний латентний цистит з рідкими загостреннями (активізація запалення по типу гострого, не частіше одного разу на рік);
  • латентний хронічний цистит з частими загостреннями (два рази на рік і більше за типом гострого або підгострого циститу).
• Власне хронічний цистит (персистуючий) - позитивні лабораторні та ендоскопічні дані, персистирующие симптоми при відсутності порушення резервуарної функції сечового міхура.
• Інтерстиціальний цистит (ІЦ) - стійкий больовий синдром, виражені клінічні симптоми, іноді зі зменшенням резервуарний функції сечового міхура.

[1], [2], [3], [4], [5]

Інтерстиціальний цистит

Інтерстиціальний цистит - самостійна нозологічна форма, що вимагає окремого розгляду.

Одним з пояснень більш частого інфікування сечового міхура і розвитку циститу у жінок вважають особливість їх сечовипускання: обертальна гідродинаміка сечі в момент спорожнення сечового міхура може супроводжуватися інфікуванням сечового міхура (уретровезікальний рефлюкс).

За даними вітчизняних дослідників, до 59% жінок, які страждають хронічним неспецифічним запаленням нижніх сечовивідних шляхів, мають ознаки инфравезикальной обструкції. У більшості випадків зона обструкції локалізується в шийці сечового міхура і проксимальної частини сечовивідного каналу. Існують роботи, в яких показана роль фіброепітеліальний поліпів, які викликають ІВО, що приводить до вторинних дивертикула сечового міхура, уретерогідронефроз, хронічного пієлонефриту у жінок з тривало існуючими циститами. Хламідії і мікоплазми здатні викликати гострі і хронічні форми циститів, що супроводжуються саме проліферативними змінами слизової оболонки. В експерименті доведено, що введення U. Urealiticum в сечовий міхур щурів викликає розвиток запального процесу, що супроводжується утворенням струвітних каменів сечового міхура і пошкодженням слизової оболонки переважно гиперпластического характеру. Крім того, в експерименті та клінічно доведено роль урогенітальних інфекцій в етіології рецидивних циститів і необструктивних пієлонефритів у жінок. За деякими даними, методом ПЛР у 83% хворих з пієлонефритом і у 72% хворих з рецидивуючими циститами були виявлені урогенітальні інфекції. Концепцію висхідного інфікування сечового міхура у жінок підтверджують численні зарубіжні та вітчизняні дослідники.

Порушення бар'єрних властивостей слизової оболонки статевих органів, обумовлене різними причинами наявністю урогенітальних інфекцій, супутніх гінекологічних захворювань, призводить до бактеріальної колонізації цих зон і створює умови для формування резервуара інфекції у зовнішнього отвору сечовипускального каналу, а нерідко - і в дистальному її відділі. З огляду на наявність супутніх інфекційних захворювань жіночих статевих органів, можна припустити ймовірність декомпенсації факторів антиінфекційної резистентності і створення умов для інвазії мікроорганізмів, в тому числі і U. Urealiticum, в сечовий міхур.

Інвазію бактерій в сечовий міхур не вважають основною умовою розвитку запального процесу, і це підтверджено клінічними і експериментальними дослідженнями. Сечовий міхур у жінок має значну резистентністю, яка обумовлена низкою антибактеріальних механізмів, постійно і ефективно діючих у здорових жінок. Уротелій виробляє і виділяє на поверхню мукополісахаридних субстанцію, яка покриває поверхню клітини і утворить захисний шар, який виступає в ролі антиадгезивного фактора. Утворення цього шару гормонально-залежний процес: естрогени впливають на його синтез, прогестерон на його виділення епітеліальними клітинами. У нормі сеча має бактеріостатичну дію, яка зумовлена низьким значенням рН, високою концентрацією сечовини і осмолярностью. Крім того, сеча може містити специфічні або неспецифічні інгібітори росту бактерій IgA, G і sIgA.

Проте, адгезія бактерій до уроепітеліальним клітинам - один з важливих патогенних факторів розвитку інфекції сечовивідних шляхів. Вона реалізується двома шляхами:

• співіснування з кліткою господаря об'єднаним гликокаликсом (персистенція);
• пошкодження глікокаліксу і контакт з клітинної мембраною.

Адгезірованних мікроорганізмів зазвичай не виявляють, так як вони не створюють колоній на поживних середовищах. Саме тому відбувається недооцінка їх участі в розвитку рецидивів інфекції. Уропатогенние штами кишкової палички містять білкові структури (адгезини, пилина), відповідальні за адгезивні здатність бактерій. За допомогою фімбрій мікроорганізми зв'язуються один з одним і передають генетичний матеріал - плазміди, з якими транспортуються всі фактори вірулентності. Уропатогенние штами кишкової палички розрізняються адгезини (фімбріального і нефімбріальние). Різноманітні типи адгезінов (Р, S, AFA) тропний до різних видів епітелію. Штами кишкової палички - носії адгезини Р міцно зростаються з перехідним і плоским епітелієм сечівника і демонструють тропність до паренхімі нирки. Один штам уропатогенной Е. Coli може синтезувати генетично різні адгезини. Різноманіття захисних властивостей бактерій обумовлює можливість персистенції мікроорганізмів в сечостатевій системі людини. Генетичні чинники макроорганізму визначають схильність до рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів і наявність специфічних рецепторів для різних мікроорганізмів на слизових оболонках.

У жінок з «вагіналізаціей сечовипускального каналу» під час статевого акту можливе порушення епітеліального шару сечівника, що створює умови для її колонізації мікрофлорою кишечника і піхви. Для виключення аномалій розташування зовнішнього отвору сечовипускального каналу пацієнтку повинен оглянути гінеколог. Клінічне обстеження також включає оцінку стану слизової оболонки передодня піхви, зовнішнього отвору сечовипускального каналу, визначення його топографії з проведенням проби O'Donnel (вказівний і середній пальці руки, введені в интроитус, розводять латерально і одночасно здійснюють тиск на задню стінку піхви). При цьому оцінюють ригідність залишків гіменального кільця, що обумовлюють інтравагінальне зміщення сечівника при статевому акті, а також його розширення (фактор постійного інфікування нижніх сечовивідних шляхів. Сприяє розвитку і частого рецидивування хронічного циститу). Пальпаторно оцінюють стан сечівника і парауретральних тканин.

У 15% спостережень прискорене хворобливе сечовипускання може бути обумовлено вагінітом.

Необгрунтованість і нераціональність антибактеріальної терапії - фактори, що призводять до хронізації процесу і порушень імунорегуляторних механізмів. Повторне призначення антибіотиків однієї групи призводить до утворення резистентних штамів.

Досить часто виникнення циститів пов'язане з катетеризацією сечового міхура після оперативних втручань. Особливу увагу слід звернути на небезпеку занадто частою, виробленої без достатніх свідчень процедури. Інутріпузирние маніпуляції (наприклад, взяття катетером сечі для бактеріологічного аналізу) також можуть привести до розвитку важко піддається лікуванню хронічного циститу, спричиненого полимикробной госпітальної мікрофлорою.

Хронічний цистит може виникати на тлі новоутворень сечового міхура, центральних парезів, стриктур сечівника, туберкульозу, перенесених травм.

При хронічному циститі в патологічний процес зазвичай залучаються всі три шари міхурово стінки, в результаті чого остання різко потовщується. Фізіологічна ємність сечового міхура значно зменшується. Як і при гострому циститі, патологічні зміни займають трикутник Льєто і дно сечового міхура, локалізуючись переважно навколо його гирла і шийки.