Що викликає хронічний гастрит і гастродуоденіт?

Причини хронічного гастриту і гастродуоденіту у дітей

Хронічний гастродуоденіт і виразкову хворобу у дітей відносять до поліетіологічних (мультифакторна) захворювань. Однак в останні роки істотно змінилися традиційні уявлення про механізми формування хронічного гастриту і виразкової хвороби. Відкриття в 1983 р В. Marshall Helicobacter pylori (HP) стало підставою для перегляду колишніх уявлень про етіологію і патогенез захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей. Проведені в нашій країні дослідження встановили факт інвазії HP більш ніж у 80% дітей з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту. Частота народження HP збільшується з віком: у 5-6 років вона становить 45%, до 12-14 років - 60-70%. Хронічні гастрити, гастродуоденіти, виразкова хвороба патогенетично пов'язані з цією інфекцією. У структурі хронічних гастритів 70% припадає на гастрит, асоційований з HP. У хворих на виразкову хворобу HP виявляють у слизовій оболонці антрального відділу шлунка у 90-100% обстежуваних, при поверхневих ураженнях гастродуоденальної слизової оболонки - у 36-81% дітей. Дуоденіт розвивається частіше на тлі хелікобактерної гастриту і метаплазії епітелію дванадцятипалої кишки в шлунковий (60-86%). Інфекція може поширюватися через джерела водопостачання; мікроорганізм зберігає життєдіяльність у воді протягом декількох днів, і культивувати його можна з калу, слини, нальоту на зубах інфікованих осіб. Трансмісія інфекції від індивідуума до індивідуума відбувається або фекально-оральним, або орально-оральним шляхом. Бактеріальна колонізація слизової оболонки шлунка здійснюється адгезію мікроорганізмів до епітеліальних клітин за допомогою рецепторного взаємодії. Зараження HP призводить до виникнення запального інфільтрату в слизовій оболонці, включаючи власну пластинку шлунка, і метаплазірованном ділянок слизової оболонки дванадцятипалої кишки внаслідок руйнування її захисного шару продукуються мікроорганізмом ферментами. У сучасній літературі описані численні випадки носійства HP. Однак проспективні епідеміологічні дослідження, проведені в різних країнах, показали, що заселення HP і тривалий персистирование інфекції на слизовій оболонці шлунка завжди викликає якісні зміни з її боку, що призводять до розвитку атрофії, кишкової метаплазії і, як наслідок, до канцерогенезу. Так, ендоскопічні ознаки нодулярного гастриту, побічно вказують на ступінь запальних змін, спостерігали у 11% дітей на початку спостереження; вони наростали до 64% до кінця першого року і 80% до кінця другого року (переважно у хлопчиків) при постійній щільності колонізації тіла шлунка і антрум. Крім того, відзначено безсимптомний перебіг виразкової хвороби у 38% батьків дітей, що страждають запальними захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Встановлено, що бактерія може персистувати в організмі людини до тих пір, поки не буде проведена ерадикаційної терапії.

Крім інфекційної теорії патогенезу гастродуоденітів, існує ряд ендогенних етіологічних факторів, що впливають на слизову оболонку через нервово-рефлекторні та ендокринно-гуморальні впливу при порушенні роботи ЦНС, ендокринної системи, дисбаланс між факторами агресії і захисту органів гастродуоденальної системи.

[1], [2], [3], [4],

Ендогенні фактори

• Регуляторні порушення ЦНС і її вегетативних відділів (посттравматична енцефалопатія, гіпоталамічний синдром, невроз, невротичні стани) призводять до порушення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної відділу шлунково-кишкового тракту.
• Ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз, ендемічний зоб, синдром Іценко-Кушинга, ожиріння, патологія надниркових і статевих залоз) підвищують значення кислотно-пептичної фактора: відбувається підвищення кислотної продукції в шлунку і зростає рівень гормонів, що регулюють моторну функцію (секретин, холецистокінін, мотілін).
• Наявність дуоденогастрального рефлюксу, в результаті чого шкідливу дію на слизову оболонку надають ферменти підшлункової залози, жовчні кислоти, лізоліцетіна. Це сприяє підвищенню рівня гістаміну і тромбоксану, а вони в свою чергу підсилюють гіперемію і набряк слизової оболонки.
• Хронічні захворювання, що супроводжуються розвитком недостатності кровообігу (серцева та дихальна недостатність з тканинною гіпоксією), - виникнення мікроциркуляторних розладів (ділянки гіперемії, венозного застою, периваскулярний набряк).
• Алергічні та аутоімунні захворювання - васкуліти, що локалізуються в судинах шлунка і дванадцятипалої кишки.
• Зміни в фагоцитарній ланці імунітету, порушення в співвідношенні субпопуляцій Т-лімфоцитів клітинного імунітету.
• Операції на органах черевної порожнини.

[5], [6], [7], [8], [9]

Екзогенні фактори

• Порушення режиму харчування: нерегулярність прийому їжі, значні інтервали між їжею, сухоедение, переїдання, велика кількість їжі, яка має сокогонним дією.
• Тривалий прийом лікарських препаратів (саліцилати, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби, цитостатики, препарати піримідинового ряду).
• Стресові ситуації - значні шкільні та позашкільні навантаження, несприятлива сімейна обстановка, конфлікти з однолітками.
• Гінекологія.
• Харчова алергія - посилення впливу гістаміну, збільшення активності калікреїн-кінінової системи.
• Різні інтоксикації - наявність вогнищ хронічних інфекцій.
• Надають значення також спадковим чинникам - полігенні тип успадкування з великою роллю екзогенних факторів.

[10], [11], [12], [13]

Агресивні фактори

До агресивних чинників шлунково-дуоденального вмісту відносять соляну кислоту, пепсин, панкреатичні ферменти, жовчні кислоти, ізолецітіни, ЯР-інфекцію, тривалий пептический протеоліз, гіпергастрінемію.

[14], [15], [16], [17]

Фактори захисту

Слизеобразование, лужна секреція, регенерація покривного епітелію, властивості слини, процеси біотрансформації (уповільнення метаболізму ксенобіотиків і ендогенних сполук в результаті зниження активності монооксигеназної системи печінки), антиоксидантний та імунний гомеостаз організму.

Патогенез гастродуоденита і виразкової хвороби у дітей

У механізмі розвитку морфологічної перебудови гастро-дуоденальної слизової оболонки мають значення 2 фактора. Це вплив на слизову оболонку інфекційного агента НР (80%) і токсико-алергічне вплив (ендогенні та екзогенні причини), що приводить до змін лімфоепітеліального бар'єру гастродуоденальної слизової оболонки і стійко високому рівню кислотно-пептичної продукції в шлунку.

НР індукує запальний процес в шлунку і підвищує чутливість гастродуоденальної оболонки до дії соляної кислоти. Шлункова метаплазія епітелію слизової оболонки дванадцятипалої кишки - наслідок інфікування НР, вона збільшує ризик виникнення дуоденальної виразки. Руйнування захисного шару гастродуоденальної слизової оболонки - результат впливу бактеріальних ферментів. Всі штами НР продукують велику кількість ферменту уреази, який гідролізує сечовину до вуглекислого газу і аміаку, і отриманої концентрації досить, щоб викликати пряме пошкодження епітеліальних клітин аж до деструкції їх мембран. Інші ферменти, що виділяються НР, - оксидаза, каталаза, супероксиддисмутаза - призводять до руйнування нейтрофілів, тим самим перешкоджаючи адекватному процесу фагоцитозу. Більш вірулентні штами НР продукують цитотоксический білок Са, що обумовлює інфільтрацію слизової оболонки шлунка поліморфноядерними лейкоцитами. В результаті надходження антигену НР під епітелій відбувається стимуляція місцевого та системного імунної відповіді: продукція цитокінів (ФНП, ІЛ-8, хемоаттрактантов) сприяє міграції нейтрофілів в зону запалення; збільшується кількість плазматичних клітин, що продукують секреторний IgA, а також переважає продукція IgG, який сприяє розвитку ерозійних процесів; відбувається синтез антитіл і продукція токсичних радикалів кисню - все це призводить до постійного місцевим пошкодження слизової оболонки. Складна система специфічних і неспецифічних факторів імунного захисту формує стан органної толерантності (ареактивность на надходження антигену), що може реалізувати аутоімунний механізм запального процесу. Участь імунної системи в розвитку запалення становить морфологічну основу гастродуоденітів: інфільтрація слизової оболонки плазматичними клітинами, лімфоцитами, гістіоцитами зі збільшенням кількості макрофагів, фібробластів, еозинофілів, лімфоцитів (МЕЛ), місцеве порушення судинно-тканинної проникності. Клітинної імунної регуляції сприяють дистрофічні і субатрофічні зміни епітелію. При хелікобактерної хронічному гастриті більш виражена інфільтрація слизової оболонки гранулоцитами і виникають дистрофічні і некротичні зміни епітеліоцитів. У дітей атрофічні зміни в слизовій оболонці розвиваються вкрай рідко і тільки в підлітковому віці. При хронічному антральному гастриті ерозійні зміни відзначають в 27-30% випадків. У краях ерозій і виразок виникає фовеолярная гіперплазія, яку відносять до поліпів шлунка. Вона характеризується подовженням ямок, наявністю високих гіллястих валиків. В даний час її вважають порушенням регенерації. При хелікобактерної гастриті зустрічається кишкова метаплазія, коли серед епітеліоцитів шлункового типу визначають ділянки кишкового епітелію, що містять каёмчатие ентероцита і келихоподібних клітини. У ділянках кишкової метаплазії не виникає адгезії НР. При хронічному дуоденіт запальні зміни частіше локалізуються в проксимальному відділі дванадцятипалої кишки, в області цибулини (Бульба): відбувається зниження висоти епітеліоцитів ворсинок, зменшується кількість келихоподібних клітин; у власній пластинці - інфільтрація поліморфноядерними нейтрофілами, плазмоцитами, макрофагами. Знижується кількість клітин Панета (на дні крипт), які володіють трофічної функцією, спрямованої на пролиферирующий епітелій. При загоєнні поверхневих ерозій в ході репаративної регенерації в результаті порушення диференціації виникає шлункова метаплазія епітелію, яку можна розглядати як прояв адаптації до кислого шлункового вмісту, так як епітеліоцити шлунка протистоять шкідлива дія соляної кислоти. У ділянках шлункової метаплазії можлива адгезія і колонізація НР, що вважають передвиразковий станом в слизовій дванадцятипалої кишки. Таким чином, НР призводить до пошкодження слизової оболонки шляхом безпосередньої взаємодії з ламініном базальної мембрани епітелію, впливом своїх ферментів, активацією цитотоксичних Т-лімфоцитів антигеном НР (ліпополісахаридом), посиленням продукції гастрину, соляної кислоти, гістаміну в результаті зменшення числа G-клітин, що містять мРНК соматостатину, і гіперплазії О-клітин, зі зміною концентрації ЕОР і ТОР. У I фазі ЯР усуває інгібуючий ефект соматостатина і холецистокініну - детермінує збільшення концентрації гастрину. У 2 фазі тривала гіпергастринемія веде до гіперплазії Есь клітин (тканинні базофіли) зі збільшенням вироблення гістаміну і подальшої стійкою гіперхлоргідріей - безпосередньою причиною утворення виразки. Аміак - продукт життєдіяльності НР - ініціює процеси апоптозу. У стимуляції апоптозу бере участь і липополисахарид (ЛПС) НР. Останній підвищує інфільтрацію власної пластинки лімфоцитами, забезпеченими рецепторами для нейротрансмітерів, що підсилюють моторну функцію шлунка. Це веде до викиду кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку і до розвитку шлункової метаплазії. Причина гиперсекреции соляної кислоти - гіперплазія парієтальних клітин, маси О-і О-клітин, яка обумовлена генетично. Але для розвитку виразкової хвороби необхідно інфікування НР. Ремісія у хворих триває до тих пір, поки не відбудеться реинфекции НР.

При нехелікобактерном гастродуоденіті більш виражена інфільтрація власної пластинки лімфоцитами, збільшення кількості межепітеліальних лімфоцитів - Т-лімфоцитів (ТhЗ-типу), у дітей дошкільного віку з'являються еозинофільні гранулоцити (40%), клітини, що продукують імуноглобуліни класів А, М, в і Е (особливо при харчової алергії), рідше виявляють ерозії. Запальні зміни гастродуоденальної слизової оболонки в цих випадках виникають при впливі екзогенних, ендогенних факторів і дисбалансі чинників агресії і захисту при нервово-рефлекторних, гуморальних і ендокринних порушеннях. Імовірність зниження функції захисного бар'єру гастродуоденальної слизової оболонки посилюється зі збільшенням кількості факторів ризику, тривалості та інтенсивності їх дії, особливо на тлі спадкової схильності. Виникає запалення: гальмується розмноження росткових елементів і дозрівання клітин слизової оболонки. Зазначені вище насамперед стосується диференціювання головних і парієтальних клітин, які швидше гинуть і втрачають свої специфічні ознаки: здатність виробляти пепсин, соляну кислоту, гастроінтестинальні гормони; з'являються ділянки (ендоскопічна картина), позбавлені слизового покриття, - геморагічні, неповні плоскі і повні тканинні ерозії, виразки. Запальний процес прогресує при наявності дуоденогастрального рефлюксу: під дією дуоденального вмісту (жовчні кислоти, їх солі, лізоліцетіна, панкреатичні ферменти) відбувається пошкодження захисного бар'єру шлункового слизу (зворотна дифузія іонів водню, наростання трансмембранного потоку натрію) шляхом руйнування біологічних мембран, виділення лізосомальних ферментів. Це призводить до цитолизу поверхневого епітелію і підтримує запальну реакцію. В умовах низької шлункової секреції панкреатичні ферменти викликають підвищення рівня гістаміну, тромбоксану, які, впливаючи на Н1, Н2-рецептори кровоносних судин, викликають набряк слизової оболонки, порушення мікроциркуляторних процесів з втратою протеїнів плазми, підвищення рівня простагландинів, що веде до розвитку геморагій і ерозій слизової оболонки. Підвищення судинної проникності, зміна реологічних властивостей крові, збільшення активності калікреїн-кінінової системи крові підсилює ці процеси. Таким чином, епітелій втрачає характерні для нього морфометрические і функціональні ознаки за рахунок витіснення диференційованих клітин більш молодими і незрілими формами. Прогресування процесу може призводити до переваги загибелі залізистих елементів над їх новоутворенням, розвитку субатрофіі і атрофії і перебудові залозистого апарату з подальшою секреторною недостаточ ністю.

Патогенез гастродуоденита

Генетичні чинники: гіперплазія в- і дефіцит О-клітин обумовлюють гіпергастрінемію, гиперсекрецию НСl.

• Вплив НР.
• Адгезія - мікродефекти слизової оболонки, лімфоїдний інфільтрат.
• Інфільтрація лімфоцитами з рецепторами для нейротрансмітерів - посилення моторної функції, розвиток шлункової метаплазії - дуоденіт, виразка, регенерація.
• Під дією ЛПС - ЯР-активація клітинних імунних реакцій, де задіяні переважно Т-лімфоцити (ІЛ-2, -4, -5, ПІБ).
• ЯР-фенотип з СаgА + і VасА + - цитолитическая активність - виразковий дефект.
• ЯР-уреаза - фактор хемотаксису (моноцити, лейкоцити) - пошкодження епітелію.
• Уреаза - гідроліз сечовини шлункового соку на іони амонію, руйнування епітелію.
• НР-каталаза і супероксиддисмутаза - пригнічення фагоцитозу, стимуляція апоптозу, активація метаболітів лейкоцитів. В результаті - пошкодження дрібних судин, порушення мікроциркуляції і трофіки, СО-тромби - вогнищеві інфаркти СО шлунка - виразки.
• НР зменшує кількість D-клітин, підсилює роботу G-клітин, в результаті - усунення інгібуючого ефекту соматостатина, збільшення концентрації гастрину і гістаміну, гіпергастринемія. Порушення клітинної диференціювання, перебудова залозистого апарату, моторна, евакуаторної, секреторна недостатність - порушення процесів травлення.