Стеноз ниркової артерії: причини і патогенез

Причини стенозу ниркових артерій

Причина стенозу ниркових артерій описується загальноприйнятою для інших клінічних варіантів атеросклерозу концепцією факторів ризику. Прийнято вважати, що атеросклеротичний стеноз ниркових артерій формується при поєднанні декількох серцево-судинних факторів ризику і їх вираженості - «агресивності».

В якості основного немодіфіціруемих фактора ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій розглядають похилий вік, при якому ймовірність стенозуючого атеросклеротичного ураження вісцеральних гілок аорти, в тому числі ниркових артерій, багаторазово підвищується.

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій дещо частіше зустрічається у чоловіків, однак відмінність з жінками недостатньо виражено для того, щоб вважати чоловіча стать самостійним чинником ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій.

Порушення обміну ліпопротеїдів типові для більшості хворих з атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензією. Поряд з гіперхолестеринемією, збільшенням рівня ЛНП і зниженням ЛВП типова гипертриглицеридемия, часто наростаюча у міру збільшення порушень фільтраційної функції нирок.

Есенціальна аретріальная гіпертензія часто передує атеросклеротичного стенозу ниркових артерій; в міру набуття ним гемодинамічної значущості практично завжди спостерігають подальше зростання артеріального тиску. Особливо чіткий зв'язок встановлена між ішемічною хворобою нирок і підвищенням систолічного артеріального тиску.

Цукровий діабет 2-го типу - один з головних чинників ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, який часто розвивається, випереджаючи діабетичне ураження нирок.

Як і інші варіанти атеросклеротичного ураження великих судин (наприклад, синдром переміжної кульгавості), формування атеросклеротичного стенозу ниркових артерій також пов'язують з курінням.

Взаємозв'язок атеросклеротичного стенозу ниркових артерій з ожирінням мало вивчена, в той же час значення ожиріння, особливо абдомінального, як фактора ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, практично не підлягає сумніву.

Серед факторів ризику атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензії певне значення має гипергомоцистеинемия, яка трапляється у цих хворих достовірно частіше в порівнянні з особами з інтактними нирковими артеріями. Очевидно, що підвищення плазмового рівня гомоцистеїну буває особливо помітним при істотному зниженні СКФ.

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій у близьких родичів, як правило, виявити не вдається, хоча деякі ймовірні генетичнідетермінанти цього захворювання вдалося встановити. Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій асоціюється з достовірно більшою частотою носійства D-алеля гена АПФ, в тому числі в гомозиготному (DD-генотип) варіанті. Схильність до атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензії може також бути обумовлена носительством Asp в локусі 298-го гена ендотеліальної NО-синтази.

Принципова відмінність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій від інших клінічних форм полягає в тому, що в міру прогресування ниркової недостатності поряд з общепопуляціонное серцево-судинними факторами ризику у цих пацієнтів з'являються так звані уремічні фактори ризику (анемія, порушення фосфорно-кальцієвого обміну), що сприяють подальшому дезадаптивної ремоделированию серцево-судинної системи, в тому числі наростання атеросклеротичного ураження ниркових артерій.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Фактори ризику стенозу ниркових артерій

Групи	Варіанти
Не змінена	Похилий вік Носійство D-алеля гена АПФ і Asp в локусі 298-го гена ендотеліальної NO-синтази 1 Порушення обміну ліпопротеїдів (гіперхолестеринемія, збільшення рівня ЛНП, зниження рівня ЛВП, гіпертригліцеридемія) Есенціальна артеріальна гіпертензія (особливо підвищення систолічного артеріального тиску) Цукровий діабет 2-го типу
Модифікуються	Куріння Абдомінальне ожиріння Ожиріння Гіпергомоцистеїнемія 2 Уремічні »чинники (порушення фосфорно-кальцієвого обміну, анемія)

• ¹ Зв'язок остаточно не встановлена, клінічне значення в даний час спірно в зв'язку з недоступністю скринінгового обстеження.
• ² Може бути розглянута в групі чинників, пов'язаних з нирковою недостатністю ( «уремічний»).

Патогенез стенозу ниркових артерій

Становлення і прогресування атеросклеротичного стенозу ниркових артерій визначається наростаючою глобальної гіпоперфузією ниркової тканини. Інтенсифікація синтезу реніну (гиперренинемии особливо помітна при вимірюванні в вені нирки, артерія якої найбільш звужена) доповнюється активацією локально-ниркового пулу ангіотензину II. Останній, підтримуючи тонус приносить і виносить артеріол клубочка, певний час сприяє підтримці СКФ і адекватному кровопостачанню структур ниркового тубулоінтерстіціа, в тому числі проксимальних і дистальних канальців. Гіперактивація РААС обумовлює формування або наростання системної артеріальної гіпертензії.

Гемодинамічно значущим вважають стеноз ниркової артерії, що призводить до зменшення її просвіту на 50% і більше. Разом з тим чинники, що збільшують гипоперфузию ниркової тканини за рахунок зниження ОЦК, дилатації приносить і виносить артеріол клубочка, а також емболії внутрішньонирковий судин, можуть сприяти суттєвому зниженню СКФ, особливо ишемизации канальців з розвитком їх дисфункції (найбільш загрозливе її прояв - гіперкаліємія) і при менш суттєвому звуженні ниркових артерій (табл. 20-2). У зв'язку з цим можна говорити про відносність гемодинамічної значущості стенозу. Головну роль в провокації наростання ниркової недостатності при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій грають лікарські препарати, перш за все інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II.

Своєрідний варіант патогенезу швидко прогресуючого погіршення функції нирок властивий холестеринової емболії внутрішньонирковий артерій. Джерело емболів - ліпідна серцевина атеросклеротичної бляшки, що локалізується в черевній аорті або, рідше, безпосередньо в ниркових артеріях. Вивільнення холестерину детриту з попаданням його в кровотік і в подальшому закупоркою окремими частинками дрібних внутрішньонирковий артерій і артеріол відбувається при порушенні цілісності фіброзної покришки атеросклеротичної бляшки в процесі катетеризації аорти і великих її гілок, а також при дестабілізації її (особливо поверхневого тромбу) антикоагулянтами в неадекватно великих дозах. Провокувати холестеринову емболію внутрішньонирковий артерій можуть також травми (особливо при падіннях і ударах в живіт). Безпосередньо контактуючи з нирковою тканиною, холестерин обумовлює активацію С5а-фракції комплементу, яка залучає еозинофіли. В подальшому розвивається еозинофільний тубулоінтерстіціальний нефрит, що супроводжується подальшим погіршенням концентраційної і фільтраційної функції нирок, оліго- і анурією і системним запальним відповіддю (лихоманка, прискорення ШОЕ, підвищення сироваткової концентрації С-реактивного білка, гиперфибриногенемия). Споживання комплементу в локусах запалення ниркової тканини може відображати гіпокомплементемія.

Фактори, що зумовлюють наростання ниркової недостатності при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій

Фактор	Приклади	Механізм дії
Лікарські Препарати	Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II	Дилатація приносить і виносить артеріол клубочка зі зниженням внутриклубочкового тиску і СКФ Посилення гипоперфузии і ішемізація ниркових канальців
	Нестероїдні протизапальні засоби	Пригнічення синтезу внутрішньонирковий простагландинів Посилення гипоперфузии і ішемізація ниркових канальців
	Рентгеноконтрастні препарати	Провокація наростання дисфункції клубочкового ендотелію Посилення гипоперфузии і ішемізація ниркових канальців за рахунок депресії синтезу ниркових простагландинів Індукція тубулоинтерстициального запалення
Гіповолемія	Діуретики	Зниження об'єму циркулюючої крові з підвищенням її в'язкості Гипонатриемия Наростання глобальної гіпоперфузії ниркової тканини, перш за все структур ниркового тубулоінтерстіціа
	Синдром недостатнього харчування 2	Гіповолемія за рахунок недостатнього споживання рідини Розлади електролітного гомеостазу (в тому числі гіпонатріємія) Посилення глобальної гіпоперфузії тканини нирок
Тромбоз і емболія ниркових артерій	Тромбоз магістральних ниркових артерій	Посилення глобальної гіпоперфузії тканини нирок
	Тромбоемболія внутрішньонирковий артерій	Подальше погіршення внутрипочечного кровотоку Посилення ниркового фиброгенеза (в тому числі в процесі організації тромбів)
	Емболія внутрішньонирковий артерій і артеріол кристалами холестерину	Подальше погіршення внутрипочечного кровотоку Індукція міграції та активації еозинофілів з розвитком гострого тубулоинтерстициального нефриту

• ¹ В неадекватно великих дозах.
• ² Можливий у літніх з судинною деменцією, особливо які проживають на самоті.

Ангіотензин II і інші чинники, що активуються гіпоксією: ТФР-бета, індуковані гіпоксією фактори типів 1 і 2, - безпосередньо модулюють процеси ниркового фиброгенеза, що поглиблюється також потужними вазоконстрикторами (ендотелії-1), гіперактивність яких доповнюється спостерігається в умовах хронічної гіпоперфузії пригніченням ендогенних вазодилататорних систем (ендотеліальна NO-синтаза, ниркові простагландини). Багато медіатори (ангіотензин II, ТФР-бета) обумовлюють також активацію ключового фактора експресії профіброгенних хемокинов (нуклеарний фактор каппа В). Її наслідок - інтенсифікація процесів нефросклерозу, що реалізуються за участю залежних від нуклеарного фактора каппа В і хемокінів, в тому числі моноцитарного хемотаксического протеїну типу 1. При стійкою ниркової гіпоперфузії його експресію в першу чергу збільшують епітеліоцити дистальних канальців, але в подальшому вона швидко набуває дифузний характер . Інтенсивність фиброгенеза максимальна в найменш які живлять і найбільш чутливому до ішемії нирковому тубулоінтерстіціа.

Багато факторів, що обумовлюють судинне ремоделювання (ЛНП і ЛОНП, особливо зазнали перекисного окислення, тригліцериди, надлишок інсуліну і глюкози, кінцеві продукти глікозилювання, гомоцистеїн, підвищений системний артеріальний тиск, що передається на капіляри ниркового клубочка), також беруть участь у формуванні нефросклероза при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій; першочерговою мішенню багатьох з них виступають клубочкові ендотеліоцити. Поряд з цим вони сприяють подальшій дезадаптивной перебудові судинної стінки і міокарда, визначаючи дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, типовий для пацієнтів з ішемічною хворобою нирок.

Мофрологія стенозу ниркових артерій

При атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензії нирки зменшені ( «зморщені»), поверхня їх часто нерівна. Характерно різке стоншення коркового речовини.

Під час гістологічного дослідження тканини нирок виявляють ознаки генералізованого нефросклероза, максимально вираженого в тубулоінтерстіціа, що іноді обумовлює формування своєрідної картини «атубулярного» клубочка (різка атрофія і склероз канальців при порівняно підлягаючих зберіганню клубочках). Характерний гиалиноз внутрішньонирковий артеріол; в просвіті їх можливі тромби, в тому числі організувалися.

При холестеринової емболії внутрішньонирковий артеріол знаходять поширені запальні клітинні інфільтрати в нирковому тубулоінтерстіціа. При застосуванні звичайних барвників (в тому числі гематоксилин-еозину) холестерин розчиняється і на місці емболів утворюються порожнечі. Застосування барвників, що володіють тропність до холестерину (наприклад, Судану III), дозволяє підтвердити холестеринову емболію внутрішньонирковий артерій і артеріол.

При аутопсії загиблих пацієнтів, що страждали на ішемічну хворобу нирок, завжди знаходять важке поширене атеросклеротичне ураження аорти та її гілок, іноді оклюзуюче. На поверхні багатьох атеросклеротичних бляшок виявляють тромби. Типова виражена гіпертрофія лівого шлуночка, а також розширення його порожнини. Часто виявляють дифузний атеросклеротичний атеросклероз, у перенесли гострий інфаркт міокарда - великі вогнища некрозу в серці, а також «судинні» вогнища в головному мозку, атрофію його білої речовини.