Делірій: діагностика

Діагностика делірію грунтується на даних огляду хворого протягом певного періоду часу, достатнього для виявлення змін рівня свідомості і когнітивних розладів. Для швидкої оцінки когнітивних функцій безпосередньо біля ліжка хворого застосовують Короткий тест на орієнтацію, пам'ять і концентрацію уваги (Short Orientation-Memory-Concentration Test of Cognitive Impairment). Для оцінки орієнтації хворого просять назвати його ім'я, місце знаходження, дату, час доби. Для оцінки короткочасної пам'яті хворого просять запам'ятати ім'я і адресу, які повторюють до тих пір, поки хворий не зможе їх назвати. Концентрація перевіряється шляхом перевірки зворотного відліку від 20 до 1, а потім перерахування в зворотному порядку місяців року. На завершення хворого просять повторити після успішної реєстрації їм ім'я та адресу. Оцінка ґрунтується на кількості помилок. Тест може бути повністю або частково повторений кілька разів на день або протягом декількох днів для виявлення флуктуації в його виконанні. Короткий дослідження психічного статусу (The Mini-Mental State Examination - MMSE) також можна використовувати для оцінки орієнтації, концентрації уваги, запам'ятовування і відтворення, праксису, здібностей до називання, повторення і виконання команд. Для скринінг-діагностики делірію запропоновані різні методики, але вони недостатньо надійні, валідність і прості в застосуванні. У багатьох з них основна увага приділяється стану когнітивних функцій, тоді як некогнітівних прояви делірію ігноруються.

Оскільки хворі з делірієм не можуть надати лікаря достовірну інформацію, він повинен спробувати отримати необхідні відомості щодо преморбидного стану і попередніх симптомів від родичів і друзів хворого, а також від медичного персоналу. Записи медичного персоналу можуть містити корисну інформацію про тривалість та якість сну, наявності сплутаність свідомості і розладах сприйняття.

У хворих з делірієм часто зустрічаються розлади сну, перш за все порушення циклу сну і неспання. Хворі нерідко бувають перелякані при пробудженні і часто повідомляють про яскраві сновидіння і нічних кошмарах. Сутінковий синдром (sundowing) - посилення поведінкових розладів в нічний час - ще одне прояв делірію. Хоча у госпіталізованих хворих поширеність сутінкового синдрому не вивчалась, відзначено, що він виявляється у кожного восьмого пацієнта, який міститься в установи по догляду.

Розлади сприйняття можна оцінити, задаючи хворому відкриті питання, наприклад, про те, як його лікували раніше і не трапилися з ним якісь незвичайні події. Слідом за цим можна задати більш спрямовані питання про наявність галюцинацій, наприклад: «Іноді при цьому захворюванні виникає особливий стан свідомості, коли людина чує голоси (або бачить предмети), які він зазвичай не чує (або не бачить). Чи не траплялося подібне з Вами? ». Хворі з галюцинаціями або ілюзіями можуть ховатися під ковдру або натягувати на себе простирадло. Іноді вони розмовляють самі з собою або повертають голову або очі в бік під впливом якихось внутрішніх стимулів.

Афективні розлади, зокрема, депресію можна оцінити за допомогою Шкали депресії Гамільтона або Геріатричної шкали депресії. Шкала депресії Гамільтона заснована на бальній оцінці лікарем симптомів депресії. Геріатричний шкала депресії передбачає оцінку симптомів самим хворим. При цьому вона не оцінює симптоми, які можуть бути пов'язані не тільки з депресією, а й з соматичним або неврологічним захворюванням, такі як сон або розлад апетиту. Для оцінки маніакальних симптомів може бути використана Шкала манії Юнга. Застосування в процесі обстеження хворого стандартизованих шкал дозволяє отримати більш достовірні і надійні дані, ніж звичайний клінічний огляд. Крім того, ці шкали дають більш об'єктивну кількісну оцінку наявних розладів. Як доповнення до клінічного огляду шкали можна використовувати в динаміці для оцінки ефективності лікування.

[1], [2], [3], [4]

Критерії діагностики делірію

• A. Розлад свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього оточення) з обмеженням здатності фокусувати, підтримувати і переключати увагу
• Б. Порушення когнітивних функцій (зниження пам'яті, дезорієнтація, розлад мови) або розлад сприйняття, які не можна краще пояснити наявністю попередньої, встановленої або розвивається деменції
• В. Порушення розвиваються за короткий період часу (зазвичай години або дні) і схильні до коливань протягом дня
• Г. Дані анамнезу, фіскального огляду або додаткових методів дослідження підтверджують, що порушення є прямим фізіологічними наслідком загального захворювання

[5], [6], [7], [8], [9]

Критерії діагностики інтоксикаційного делірію

• A. Розлади свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього оточення) з обмеженням здатності фокусувати, підтримувати і переключати увагу
• Б. Порушення когнітивних функцій (зниження пам'яті, дезорієнтація, розлад мови) або розлад сприйняття, які не можна краще пояснити наявністю попередньої, встановленої або розвивається деменції
• В. Порушення розвиваються за короткий період часу (зазвичай години або дні) і схильні до коливань протягом дня
• Г. Дані анамнезу, фізикального огляду або додаткових методів дослідження підтверджують (1) або (2):
  • симптоми, позначені в умовах А і Б, розвиваються в період інтоксикації
  • порушення етіологічно пов'язані з вживанням лікарських засобів

[10], [11], [12], [13], [14],

Критерії діагностики абстинентного делірію

• A. Розлади свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього оточення) з обмеженням здатності фокусувати, підтримувати і переключати увагу
• Б. Порушення когнітивних функцій (зниження пам'яті, дезорієнтація, розлад мови) або розлад сприйняття, які не можна краще пояснити наявністю попередньої, встановленої або розвивається деменції
• В. Порушення розвиваються за короткий період часу (зазвичай години або дні) і схильні до коливань протягом дня
• Г. Дані анамнезу, фізикального огляду або додаткових методів дослідження підтверджують, що симптоми, позначені в умовах А і Б, розвинулися під час абстинентного синдрому або незабаром після нього

[15], [16],

Критерії діагностики делірію множинної етіології

• A. Розлади свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього оточення) з обмеженням здатності фокусувати, підтримувати і переключати увагу
• Б. Порушення когнітивних функцій (зниження пам'яті, дезорієнтація, розлад мови) або розлад сприйняття, які не можна краще пояснити наявністю попередньої, встановленої або розвивається деменції
• В. Порушення розвиваються за короткий період часу (зазвичай години або дні) і схильні до коливань протягом дня
• Г. Дані анамнезу, фізикального огляду або додаткових методів дослідження підтверджують, що делірій розвивається під впливом більш ніж однієї причини (наприклад, при комбінації декількох загальних захворювань або поєднанні одного з захворювань з дією токсичної речовини або побічним ефектом лікарського препарату)

[17], [18], [19]

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дані допомагають у визначенні етіології делірію. Після ретельного збору анамнезу та фізикального огляду проводять дослідження сироватки, що включає загальний аналіз крові, визначення рівня електролітів (в тому числі кальцію і магнію), глюкози, фолієвої кислоти, вітаміну В12, тести на функцію нирок, печінки, щитовидної залози, серологічні реакції на сифіліс та ВІЛ-інфекцію, ШОЕ. У комплекс обстеження доцільно включити загальний аналіз сечі, тести на вміст токсичних речовин в сечі, визначення газів крові, а також рентгенографію грудної клітини та ЕКГ. Крім того, в деяких випадках можуть бути необхідні ЕЕГ, люмбальна пункція, посіви рідких середовищ організму, нейровізуалізація. Не існує стандартного набору тестів, які б постійно застосовувалися для встановлення етіології делірію. Чим ширше обстеження, тим більше інформації воно дає, але в той же час вимагає і більш значних витрат. Лікар загальної практики може залучити консультанта для допомоги у визначенні необхідного обсягу обстеження та оптимального лікування.

• Клінічний аналіз крові з визначенням формули і ШОЕ
• електроліти
• функція нирок
• функція печінки
• глюкоза
• Функція щитовидної залози
• Серологічні тести на сифіліс
• Тест на ВІЛ
• кальцій
• магній
• Фолієва кислота
• Загальний аналіз сечі
• Токсикологічне дослідження сечі
• Гази артеріальної крові
• Рентгенографія грудної клітини
• ЕКГ
• ЕЕГ
• Люмбальная пункция
• Нейровіеуалізація

[20], [21], [22], [23],

Інструментальні методи діагностики делірію

Електроенцефалоцшфія. ЕЕГ може бути корисною в діагностиці делірію. Близько 50 років тому, Romano нашtk кореляцію між зниженням рівня неспання, фонової частотою і дезорганізацією ЕЕГ. Пізніше вони запропонували термін «гостра мозкова недостатність» для визначення стану, яке ми в даний час називаємо делирием. ЕЕГ з кількісним аналізом може бути використана в диференціальної діагностики делірію і деменції у літніх хворих з неясним діагнозом. Збільшення представленості тета-активності в 89% випадків дозволяє правильно діагностувати делірій і лише в 6% дає хибно негативний результат, що складається в помилкової діагностики деменції.

Нейровізуалізація

У хворих, які приймають антидепресанти, які мають більш високий ризик розвитку делірію, за допомогою МРТ виявляються структурні зміни в базальних гангліях. Помірно виражене або тяжке ушкодження білої речовини підвищує ймовірність розвитку делірію при проведенні ЕСТ. У хворих, які перенесли делірій, КТ частіше виявляла вогнищеві зміни в асоціативних зонах правої півкулі, атрофію кори, розширення шлуночків, ніж у контрольній групі.

Диференціальний діагноз делірію

DSM-IV виділяє варіанти делірію в залежності від його етіології. Диференціальний діагноз делірію збігається з диференціальним діагнозом психотичних розладів. Причиною делірію можуть бути деменція, шизофренія, афективні розлади з психотичними проявами, загальні захворювання, інтоксикації і абстинентні синдроми. Часто розвиток делірію викликано декількома причинами.

Порушення пам'яті часто спостерігаються як при деменції, так і при делірії. Однак у хворого з початковою стадією деменції зазвичай зберігається ясне свідомість без коливань рівня неспання. Оскільки хворі з деменцією схильні до розвитку делірію, слід враховувати, що збільшення порушень уваги і інших когнітивних розладів може бути пов'язано не тільки з самим захворюванням, що викликає деменцію. У цьому випадку стан хворого з деменцією слід проаналізувати на предмет можливого розвитку делірію. Найчастіше ці хворі не в змозі повідомити про гостро розвиненому дискомфорті, який може виникати в зв'язку з загостренням хронічного соматичного захворювання або приєднанням інфекції. У хворого з деменцією причиною поведінкових розладів може бути делірій. При розвитку делірію хворого слід піддати фізикальному огляду, необхідно провести дослідження сироватки крові і сечі, рентгенографію грудної клітини, ЕКГ, оскільки його причиною може бути важке інтеркурентних захворювання. Крім того, необхідно ретельно зібрати лікарський анамнез, так як лікарські препарати, які хворий приймає для лікування супутніх захворювань або поведінкових розладів, пов'язаних з деменцією, можуть бути причиною делірію.

У деяких випадках делірій виступає своєрідним передвісником деменції або привертає увагу до країн когнітивних порушень, які раніше залишалися непоміченими. Короткочасність періоду, протягом якого розвивається делірій, відрізняє його від деменції.

[24], [25], [26], [27], [28]

Шизофренія

Добре зібраний анамнез часто допомагає в диференціальної діагностики делірію з шизофренією або шізофреноформнимі психозами. Наприклад, порушення здатності концентрувати і переключати увагу відрізняє делірій від шизофренії. Крім того, для шизофренії не характерні порушення пам'яті і орієнтації. Іноді деменція розвивається у хворого на шизофренію. В діагностиці подібних ситуацій враховуються моменти, зазначені раніше. У диференціальної діагностики між делірієм і шизофренією важливо враховувати зв'язок делірію з прийомом певних лікарських засобів, супутніми захворюваннями, інтоксикаціями або абстинентного синдрому. Бред при делірії зазвичай не має настільки химерного і систематизованого характеру, як при шизофренії. Крім того, шизофренія і делірій не виключають один одного, так як у хворого на шизофренію може розвинутися делірій.

Нейролептики, використовувані для лікування шизофренії, можуть викликати делірій. До побічних ефектів нейролептиків, пов'язаним з делірієм, відносяться злоякісний нейролептичний синдром, який представляє собою невідкладний стан, і акатизія, суб'єктивне відчуття неспокою, зазвичай супроводжується психомоторним збудженням. Ознаки злоякісного нейролептичного синдрому є лихоманка, ригідність, гіперактивність вегетативної нервової системи, підвищення рівня КФК, лейкоцитоз. Крім того, багато нейролептики мають антихолінергічну активність, що може сприяти розвитку делірію.

Афективні розлади з психотичними проявами

Афективні розлади, такі як депресія або манія, що супроводжуються психотичними проявами (афективні психози), можуть бути помилково прийняті за делірій, і навпаки. Ці стану важливо правильно диференціювати, оскільки їх прогноз і лікування досить різні. Нерозпізнана і нелікована депресія пов'язана з підвищеною захворюваністю, непрацездатністю, збільшенням витрат охорони здоров'я, підвищеною смертністю. Манія також пов'язана з непрацездатністю та підвищеною захворюваністю. Зміна фону настрою при делірії не настільки виражено, як при афективних розладах, хоча у хворих з делірієм можуть спостерігатися дисфория, емоційне настрій або афективна лабільність. У хворих з афективними розладами в анамнезі частіше відзначаються зміни настрою. Зміст психотичних порушень у хворих з афективними розладами часто має депресивний або маніакальний характер, включаючи марення самозвинувачення, суїцидальні та принизливі ідеї при депресії або марення величі при манії. У той же час марення при делірії має більш фрагментований характер. Стойко зберігаються зміни настрою більш характерні для афективних розладів, ніж для делірію. Виявлення при нейропсихологічне дослідженні порушення уваги і інших когнітивних функцій також допомагає в диференціальної діагностики делірію і афективного розладу з психотичними проявами. Депресія з психотичними порушеннями, як правило, добре лікується антидепресантами і нейролептиками або електросудорожної терапією. У хворих з біполярним розладом маніакальна фаза з психотичними проявами піддається лікуванню нормотіміческімі засобами, нейролептиками або електросудорожної терапією. У той же час делірій, помилково діагностований як афективний психоз, буде погіршуватися на тлі застосування зазначених препаратів - в силу того, що вони здатні посилювати сплутаність свідомості, а причина делірію, що залишається нерозпізнаною, не коригується відповідним чином.

[29], [30], [31], [32], [33]