Резус-конфлікт під час вагітності: діагностика

Ретельний збір і аналіз анамнезу

I. Визначення групи крові, резус-фактора подружжя, резус-антитіл.

II. Оцінка анамнестичних факторів ризику резус-імунізації.

1. Фактори, пов'язані з попередніми вагітностями:
   • позаматкова вагітність;
   • переривання вагітностей (самовільний викидень, штучний аборт, антенатальна загибель плода);
   • інвазивні процедури протягом попередніх вагітностей (амніоцентез, кордоцентез);
   • кровотечі протягом попередніх вагітностей (відшарування нормально і низько розташованої плаценти, травми живота, таза);
   • особливості розродження (кесарів розтин, ручне обстеження післяпологової матки, ручне відділення плаценти і виділення посліду); проведення профілактики резус-імунізації протягом попередніх вагітностей або в післяпологовому періоді (яким препаратом, в яких дозах).
2. Чинники, які не пов'язані з вагітністю:
   • Гемотрансфузії без урахування резус-фактора, використання одного шприца наркоманами.

III. Інформація про попередні дітей або випадки попередніх вагітностей, особливий акцент ставиться на ваги гемолітичної хвороби у попередньої дитини.

• У зв'язку зі зростаючим ризиком для плода при наступній вагітності важливо з'ясувати, на якому гестационном терміні проявилися ознаки гемолітичної хвороби у попередньої дитини і тяжкість гемолітичної хвороби новонародженого.
• Особливості терапії попередньої дитини, зокрема, чи проводилося штучне переливання крові (скільки разів) або фототерапія, опосередковано вказують на ступінь гіпербілірубінемії і анемії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Оцінка резус-імунізації вагітної

• Якщо мати та батько мають резус-негативну кров, немає необхідності в подальшому динамічному визначенні рівнів антитіл.
• У разі, коли вагітна з резус-негативною кров'ю має партнера з резус-позитивною кров'ю, наступним етапом має стати визначення титру антитіл в динаміці.
• Наявність інформації про попередні титрах антитіл необхідно для вирішення питання про те, чи була імунізація до справжнього моменту або вона розвинулася при даній вагітності.
• Рідкісна причина сенсибілізації (близько 2% від усіх випадків), звана «бабусиної теорією», - сенсибілізація жінки з резус-негативною кров'ю при народженні, обумовлена контактом з резус-позитивними еритроцитами її матері.
• Визначення класу антитіл: IgM (повні антитіла) не уявляють при вагітності ризику для плода, IgG (неповні антитіла) можуть викликати гемолітичну хворобу плоду, тому при їх виявленні необхідно визначення титру антитіл.

При наявності попередньої імунізації гемолітична хвороба плода може розвинутися і при першій вагітності.

[7], [8]

Фактори ризику резус-імунізації

• Самовільний аборт - 3-4
• Штучний аборт - 2-5
• Позаматкова вагітність <1
• Вагітність доношеного терміну до розродження - 1-2
• Пологи (при сумісності по АВ0-системі) - 16
• Пологи (при АВ0-несумісності) - 2-3,5
• Амніоцентез - 1-3
• Переливання резус-позитивної крові - 90-95

Спеціальні методи дослідження

Найбільш поширеним методом виявлення антитіл - пряма і непряма проби Кумбса із застосуванням антіглобуліновой сироватки. Про активність антитіл прийнято судити по їх титру, однак титр та активність не завжди збігаються.

За серологічним властивостям антитіла ділять на повні, або сольові, аглютиніни і неповні. Повні антитіла характеризуються здатністю агглютинировать еритроцити, що знаходяться в сольовому середовищі. Вони зазвичай виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді і відносяться до фракції IgM. Молекули повних антитіл мають великий розмір. Відносна молекулярна маса повних антитіл дорівнює 1 000 000, що перешкоджає їх проходженню через плацентарний бар'єр. Тому вони не відіграють істотної ролі в розвитку гемолітичної хвороби у плода. Неповні антитіла (блокуючі і агглютинирующие) реагують з еритроцитами в колоїдної середовищі, сироватці, альбумине. Вони відносяться до фракцій IgG і IgA. Блокуючі антитіла сенсибилизируют еритроцити без їх аглютинації.

Резус-сенсибілізація визначається при титрі 1: 4 і більше. При вагітності, що ускладнилася резус-сенсибілізацією, титр антитіл використовується для оцінки ризику гемолітичної хвороби плода.

Ризик для плода є значущим при титрі антитіл 1:16 і більше і вказує на необхідність амніоцентезу, в зв'язку з тим що одного разу виявлений титр материнських антитіл 1:16 визначає ризик внутрішньоутробної смерті плода в 10% випадків.

Титр непрямий проби Кумбса 1:32 і більше є значущим. Визначення рівня антитіл необхідно проводити в одній і тій же лабораторії.

Критичний рівень титру повинен бути визначений для кожної лабораторії (він означає, що в результаті гемолітичної хвороби не відбулася загибель плода за 1 тиждень до пологів, якщо титр не перевищував критичний рівень). За даними різних авторів, критичний рівень антитіл коливається в межах 1:16 - 1:32 і вище.

Титр материнських антитіл в сукупності з даними акушерського анамнезу дозволяє прогнозувати тяжкість гемолітичної хвороби плода під час вагітності приблизно в 62% випадків.

При використанні амніоцентезу і ультразвукової діагностики точність прогнозування підвищується до 89%.

У стадії розробки знаходяться методики визначення резус-фактора плоду антенатально (під час вагітності) по циркуляції в крові матері плодового резус D-гена методом полімеразної ланцюгової реакції. При успішному впровадженні методики з'явиться можливість не проводити діагностичних, профілактичних і лікувальних заходів у матерів, плоди яких резус-негативні.