Діагностика туберкульозу позалегеневий локалізації

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Діагностика кістково-суглобового туберкульозу

Променева діагностика кістково-суглобового туберкульозу спрямована на виявлення первинних кісткових вогнищ специфічного запалення - ізольованих або входять до зони контактної деструкції кісток, що зчленовуються, будь то хребці, суглобові кінці трубчастих або суглобові поверхні плоских кісток. Первинно-осередкового характеру туберкульозного процесу обумовлює глибину контактної деструкції, що в більшості випадків дозволяє диференціювати специфічний процес від інших захворювань. Одночасно проводять цілеспрямоване виявлення ускладнень кісткового ушкодження- запальних (абсцеси, свищі) і ортопедичних (порушення форми і співвідношень хребців, суглобових кінців).

Глибина обстеження визначається завданнями діагностики і хірургічного лікування.

[7], [8], [9], [10], [11]

Діагностика туберкульозу хребта

Туберкульозний спондиліт характеризується деструкцією кісткової тканини хребців або їх відростків, вторинним залученням в процес міжхребцевих дисків, формуванням абсцесів в паравертебральних тканинах і епідуральному просторі.

Методами променевої діагностики необхідно:

• встановити рівень ушкодження хребта, номера і число залучених хребців;
• визначити характеристики зони ушкодження:
  • вогнищевий, контактний або поєднаний тип деструкції, її глибину (висоту);
  • наявність патологічних включень в деструктивних порожнинах;
  • співвідношення порожнин / включень з паравертебрального тканинами і хребетним каналом;
  • структуру кісткової тканини уражених хребців і загальний структурний фон хребта;
• визначити стан міжхребцевого простору (дисків) в зоні ушкодження;
• виявити можливе залучення в процес елементів задньої хребетної колони;
• характеризувати стан паравертебральних тканин, наявність і поширеність абсцесів або Свищева ходів, їх зв'язок з іншими анатомічними областями і органами;
• визначити наявність зпідуральних абсцесів, встановити наявність / відсутність компресії спинного мозку (дурального мішка), її ступінь, протяжність, субстрат компресії;
• визначити стан спинного мозку і його оболонок на рівні спинального дефіциту, особливо при дисоціації показників (відсутність зображення компресії при спинномозкових порушеннях).

Розширення арсеналу методик променевої діагностики туберкульозного спондиліту, гідності та обмеження різних методів роблять необхідним вибір діагностичного шляху. Більшість авторів, ставлячи на першу діагностичну щабель рентгенографію. В подальшому пропонують свої алгоритми. Дійсно, при доступності КТ і МРТ схема обстеження хворих туберкульозним спондиліт в руках фахівців могла б бути істотно скорочена. Після виконання оглядових знімків в ідеалі доцільно проведення МРТ. Рентгенівські методики, включаючи КТ. Можна потім використовувати при необхідності уточнення стану кісткової структури в зоні ушкодження або прохідності лікворних шляхів. КТ, як другий крок після оглядової рентгенографії, доцільна при ушкодженнях, обмежених одним-двома хребцями, особливо в шийному і поперековому відділах, а також при наявності металевих конструкцій, коли МРТ протипоказана.

[12], [13], [14], [15]

Діагностика туберкульозу суглобів

При діагностиці та контролі лікування туберкульозу суглобів найбільш поширені класичні рентгенологічні та томографічні методики.

Діагностика ускладнень при туберкульозі кісток і суглобів включає абсцессографію, фістулографія в оглядовому або томографическом варіанті. Широко використовують стереорентгенографіі. При цьому виробляють послідовну зйомку на двох однакових плівках (зазвичай 24x30 см) з точним повторенням положення касети і об'єкту зйомки, зі зміщенням трубки спочатку вправо від центру, потім вліво на 3,5 см. При одночасному перегляді цих знімків на стереоскопі виходить просторове об'ємне зображення абсцесів, Свищева ходів, їх співвідношень з кістками і суглобами.

З нових методів променевої діагностики при патології кісток і суглобів найчастіше використовують КТ. Отримане зображення добре демонструє деструктивні порожнини і суглобових кінцях, їх масштаби щодо товщі кістки; виявляє ступінь поширеності контактної деструкції суглобових кінців, секвестри, абсцеси, стан м'яких тканин самого суглоба.

КТ доцільно використовувати в анатомічних областях, де рентгенографія в звичайних проекціях дає недостатню інформацію (особливо при ушкодженнях кісток тазового пояса).

МРТ в діагностиці патології кісток і суглобів використовують рідше, проте саме вона сприяє ранньому виявленню запальних і некротичних змін в кістках (кістковому мозку), візуалізує зміни хрящового покриву суглобових кінців, інфільтрацію поблизу капсули суглоба, випіт в суглобової сумці. На МР-томограмах прекрасно видно глибокі міжм'язові абсцеси, що не виявляються іншими способами.

Діагностика туберкульозу сечової системи

Променевих методів належить одна з провідних ролей в діагностиці та диференціюванні туберкульозу сечової системи. До традиційних рентгенологічних методів в даний час додалися КТ, МРТ. До завдань рентгенологічного обстеження хворого з патологією нирок входить виявлення:

• загального фону (наявність звапнінних лімфатичних вузлів або абсцесів, конкрементів сечових або жовчних шляхів, патології хребта, звапнінь реберних хрящів), на якому далі проводять спеціальні дослідження;
• функціональних змін, динаміки випорожнення сечових шляхів;
• ранніх інфільтративних і деструктивних змін в паренхімі нирок (папілом);
• обширних деструктивних змін в нирках (каверни - ізольовані або сполучені з порожнинної системою, в т. Ч. Що містять звапнінний казеоз);
• нефункціонуючих сегментів нирок, відключених нирок;
• змін порожнинної системи нирок і сечоводів (первинні розширення порожнин - гідрокалікоз, піелоектазія; рубцеві деформації чашечок; ригідність, стриктури, розширення сечоводів);
• рубцевих змін, деформацій сечового міхура, усть сечоводів;
• вторинних змін нирок і їх порожнинної системи (вторинні розширення порожнин, зморщена нирка); ускладнень основного процесу, змін навколишніх м'яких тканин заочеревинного простору.

Стан навколишніх тканин визначає оглядова рентгенографія черевної порожнини, яка випереджає екскреторну урографію. Останню за показаннями доповнюють томографією нирок в умовах контрастування (оптимальні зрізи вибирають звичайним вимірюванням, частіше це 7-8-9 см). Тривалість (час) дослідження залежить від концентраційної функції нирок і інших особливостей патології. При утрудненою візуалізації сечоводів рекомендують виконання знімка в положенні хворого на животі. Уточнення структурних змін в паренхімі і порожнинної системі нирок раніше досягалося ретроградної пієлографією або томографією нирок без введення контрасту. Для діагностики рубцевих змін сечового міхура і прилеглих відділів сечоводу застосовують контрастну цистографию. Абсолютним протипоказанням до всіх контрастним дослідженням є непереносимість препаратів йоду.

Методом вибору в діагностиці патології сечової системи є КТ. Дає точну характеристику анатомії і патології нирок і органів заочеревинного простору. Дослідження проводять спочатку без використання контрастних засобів, потім, при відсутності протипоказань, доповнюють контрастуванням. Нічим не затінене пошарове структурний зображення нирок в поперечному перерізі надає виняткові діагностичні можливості, то ж відноситься і до патології сечового міхура. МРТ використовують в урологічній діагностиці дещо рідше. Особливу цінність мають фронтальні зрізи, що дозволяють бачити структуру нирок на їх протязі, орієнтуватися в топографії заочеревинної області, паранефральні тканинах.

Ангіографія нирок зберігає своє значення перш за все для вирішення проблем диференціальної діагностики з онкопатологією.

[16], [17]

Діагностика туберкульозу чоловічих статевих органів

У діагностиці туберкульозу чоловічих статевих органів використовують оглядову рентгенографію області сечового міхура з каудальним нахилом трубки під кутом 70 ° для виведення тіні простати з-під симфізу, при цьому іноді виявляють звапніння в простаті і насінних бульбашках. Рентгенологічне дослідження сім'явивідних шляхів виробляють за допомогою різних модифікацій сперматографіі, які виявлятимуть деструктивні зміни в статевих залозах, прохідність сім'явивідних шляхів, перехід процесу на тазові статеві органи.

[18], [19], [20]

Діагностика туберкульозу жіночих статевих органів

Туберкульоз жіночих статевих органів в 80-90% починається з ушкодження труб, особливо їх ампулярной частини. Туберкульоз яєчників частіше виникає шляхом поширення на них процесу з боку труб, матка частіше уражається одночасно з трубами. Морфологічні зміни при туберкульозі жіночих статевих органів ті ж. Що і при інших локалізаціях туберкульозу. Їх суть у формуванні специфічної гранульоми, її інфільтруючим зростанні в слизовій оболонці і підлягають шарах труб і матки, у формуванні туберкульозних вогнищ в яєчниках. Далі відбувається казеозно-некротичний розпад гранульом з утворенням порожнин, виразок, передаються статевим шляхом з виникненням непрохідності і облітерації порожнистих органів. Наступним етапом є рубцювання на місці перенесеного запалення, що приводить до стійких структурних і функціональних порушень всієї жіночої статевої сфери. Сучасні рентгенологічні методики - статична і динамічна гістеросальпінгографія - виявляють патологію відповідно викладеної схемою морфологічних змін.

До завдань рентгенологічних досліджень при цьому входить:

• визначення розмірів, форми, положення порожнини матки.
• виявлення інфільтративних змін в порожнині матки і маткових трубах (потовщення ендометрія, слизової оболонки труб, набухання складок, ригідність труб):
• виявлення ніш. Зазубреності контурів порожнини матки, свищів - як ознак розпаду гранульоми:
• діагностика деформацій і оцінка прохідності труб.

У період затихання запалення і переважання рубцевого процесу рентгенографически можна виявити деформації, непрохідність цервікального каналу, деформації та стриктури труб, їх фіксоване положення. Можливо виявлення звапнінь в трубах, яєчниках, тазових лімфатичних вузлах. В даний час велику роль в діагностиці туберкульозу жіночих геніталій має ультрасонографія.

[21], [22], [23], [24], [25]

Діагностика абдомінальних форм туберкульозу

До абдомінальних форм туберкульозу відносять туберкульозний мезаденіт. Туберкульозний перитоніт, туберкульоз кишечника. При туберкульозному мезадениті достовірними рентгенологічними ознаками можна вважати тільки наявність звапнянних лімфатичних вузлів на знімках черевної порожнини або при рентгеноскопії. Виявляються при рентгеноскопії порушення моторної функції шлунка і кишечника, симптоми динамічної непрохідності, опущення шлунка і поперечно-ободової кишки є недостатньою основою для встановлення діагнозу «мезаденіт», хоча і можуть бути реакцією на специфічний процес. Оцінка результатів рентгенологічного дослідження в подібних випадках можлива тільки при їх аналізі в комплексі з іншими спеціальними дослідженнями. Суттєве значення можуть мати дані МРТ, що дозволяють візуалізувати пакети внутрішньобрюшних лімфатичних вузлів, і КТ, здатні демонструвати лімфатичні вузли, в тому числі з звапнінням.

Рентгенодіагностика при туберкульозі кишечника займає одне з провідних місць і здійснюється традиційними методами (іригоскопія, рентгеноскопія шлунка і кишечника з пероральним контрастуванням) в різних модифікаціях. Гістогенез туберкульозного процесу в кишечнику полягає в формуванні туберкульозних горбків і інфільтратів в підслизовій оболонці клубової і сліпої кишок з подальшим розпадом і рубцюванням патологічної тканини. Відповідно до цього, рентгенологічне дослідження може виявити: ригідність стінок залучених в процес відділів кишечника, зубчатість контурів, виразки і окремі більш глибокі виразкові ніші, рубцеві зміни стінок кишок і супутні їм деформації, звуження просвіту, утворення патологічних вигинів. Цим змінам супроводжують виражені відхилення в моториці шлунково-кишкового тракту. Стерті форми захворювання можуть проявлятися рентгенологічно лише функціональними порушеннями: гіпермобільністю дистального відділу клубової кишки, спазмами, прискореним проходженням барієвої суспензії. Стійким спастичним скороченням в зоні ушкодження(симптом Штірліна). Цьому можуть супроводжувати функціональні порушення в гастродуоденальної зоні. Зазначені ознаки не є патогномонічними, діагноз «туберкульоз» ставиться на підставі комплексу клініко-рентгенологічних даних.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ультразвукова діагностика туберкульозу позалегеневий локалізації

В основі сонографії лежить ультразвукова локація, тобто сприйняття відбитих ультразвукових імпульсів.

Цей метод дозволяє отримати:

• ехотопографіческую інформацію: глибину розташування, локалізацію, кількість утворень, їх розміри, взаємне розташування внутрішніх органів поверхневих структур:
• опис виявлених патологічних змін: акустичну структуру утворення, його контури, конфігурацію органу і їх відхилення від норми.

Добре видно рідинні і тканинні утворення(кісти, пухлини, абсцеси і інфільтрати), конкременти в порожнинної системі нирок і жовчному міхурі.

Ультразвукове дослідження сечостатевої системи

Дослідження нирок проводиться в горизонтальному і вертикальному положенні хворого в проекції нирок по передній боковій і задній поверхнях тіла поздовжніми поперечними і косими сканами.

Визначають:

• розміри, положення, контури нирок:
• стан порожнинної системи, паренхіми;
• наявність патологічних утворень, конкрементів;
• аномалії розвитку;
• рухливість.

УЗД діагностика туберкульозу нирок

Достовірні ультразвукові ознаки туберкульозу ниркової паренхіми і туберкульозного папіліту не встановлені. Можна виявити лише фіброзуватися і звапнілі дрібні вогнища у вигляді поодиноких ехоплотності включень (по 2-3 мм в діаметрі) в проекції ниркової паренхіми. Ці зміни неспецифічні і зустрічаються в результаті таких інфекційних захворювань, як малярія, черевний тиф, скарлатина та ін. При формуванні гідрокалікса при УЗД виявляють тонкостінні кістоподібного утворення в межах чашечно-мискової системи (ЧЛС).

Діагностична цінність УЗД збільшується, якщо є порожнина розпаду в туберкульозному вогнищі. Туберкульоз сечоводу і сечового міхура. Сканування сечоводу на всьому його протязі проводиться по передній і бічній поверхнях тіла поздовжнім і поперечним сканами. Візуалізація сечового міхура здійснюється в надлобковій області в різних площинах з попередньою підготовкою (за 1 год до дослідження хворий випиває 3 склянки води).

У нормі сечовід непомітний. При туберкульозі через різко вираженою інфільтрації, набряку, гіпертрофії м'язової оболонки можлива його візуалізація у вигляді лінійної гіпоехогенної структури діаметром 6-8 мм.

Діагностична цінність сонографії особливо велика при нефункціонуючої нирці, виникненні рубцевих змін і стриктур сечоводу в місцях фізіологічного звуження, переважно в нижній третині, а також при формуванні гідронефрозу і уретерогідронефрозу.

Туберкульоз чоловічих статевих органів

У зв'язку з появою УЗД, в тому числі трансректальной УЗД (ТРУЗІ), з'явилася можливість візуалізації процесів, що відбуваються в передміхуровій залозі. Ранні зміни, часто не можуть бути визначені пальпаторно, на ТРУЗІ візуалізуються у вигляді вогнищ (рис. 15-20).

При наявності деструктивних процесів у вогнищі формується анехогенних зона розпаду (абсцес). Ці зміни, а також масивний кальциноз необхідно диференціювати з пухлинним процесом.

Сканування насіннєвих пухирців виробляють в надлобковій області з наповненим сечовим міхуром в поперечному зрізі або на ТРУЗІ ректальним датчиком.

Відзначають симетричність бульбашок, їх однорідну структуру, товщину (не більше 1-1,5 см), наявність включень.

УЗД органів мошонки поверхневим високочастотним датчиком виконується поздовжнім, поперечним і косим сканами черзі з кожного боку по перед-небоковой поверхні мошонки. Хворий знаходиться в горизонтальному положенні, мошонка піднята і фіксована. Сканування придатка яєчка і сім'яного канатика краще проводити по латеральної поверхні мошонки ближче до заднього краю.

[32], [33], [34]

Туберкульоз жіночих статевих органів

УЗД виявляє загальні ознаки запалення, які не є специфічними. До них відносять;

• скупчення рідини в дугласовом просторі (більше 10 мм); спостерігають в 69,7% випадків при специфічному процесі і в 57,1% при неспецифічному:
• скупчення рідини в просвіті маткової труби (гідросальпінкс): анехогенние утворення овальної або ретортообразной форми (на ранніх стадіях запального процесу - витягнуте, при тривалому перебігу - округлене, з ущільненими стінками);
• збільшення яєчників, нечіткість їх контурів, мелкокістозних структура;
• округлої форми з нечітким контуром неоднорідне тубооваріальний утворення в проекції придатків, що містить рідину;
• зміщення матки в сторону.

Специфічними для туберкульозу є:

• казеозних мас в проекції матки, придатків, параметральной клітковині, що мають ехоплотності, неоднорідну структуру, іноді інкапсульовані;
• кальцинати в проекції міометрія, маткових труб і яєчників. В базальному шарі ендометрія кальцінати видно у вигляді ехоплотності включень (по 2-4 мм). Їх виявлення поза міометрія зазвичай утруднено в зв'язку з наявністю ехоплотності сигналів з кишечника, заповненого газами.

Спайки, явища параметриту, пельвіоперітоніта при УЗД не виявляються. Туберкульоз жіночих статевих органів диференціюють з кістами яєчників і пара-варіальнимі кістами, пухлинами яєчників, матки і труб, звапнілими поліпами ендометрія. У комплексній діагностиці туберкульозу жіночих статевих органів використовують динамічну ультрасонографію. Вона служить для оцінки осередкової реакції на тлі сегментарних туберкулінових проб. Позитивна вогнищева реакція характеризується:

• збільшенням яєчників, появою «розмитості» контурів і зниженням ехогенності яєчникової тканини:
• появою і збільшенням обсягу сактосальпинкса;
• появою і збільшенням кількості вільної рідини в дугласовом просторі;
• гальмуванням проліферації ендометрія (на 0,8 мм і більше).

[35], [36]

Ультразвукова діагностика заочеревинних абсцесів при туберкульозі хребта

Ультразвукове сканування псоас-абсцесів проводиться поздовжніми і поперечними сканами по боковій поверхні передньої черевної стінки в горизонтальному положенні хворого уздовж клубово-поперекового м'яза від ніжок діафрагми до пахової зв'язки.

Ультразвукова діагностика туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Проводиться поверхневим високочастотним датчиком в положенні хворого лежачи або сидячи по черзі з обох сторін поздовжніми і поперечними сканами. Визначаються наступні параметри:

• локалізація вузлів, їх розташування щодо кивательной м'язи;
• лінійні розміри і кількість;
• форма і контури;
• структура (ехогенність, однорідність, наявність додаткових включень);
• наявність абсцесів і Свищева ходів, їх протяжність;
• вираженість і товщина капсули лімфатичних вузлів, наявність кордонів між ними.

Радіонуклідна діагностика туберкульозу позалегеневих локалізацій

Радіонуклідні методи мають ряд переваг, дозволяючи уточнити як структуру, так і функцію органу.

[37], [38], [39], [40], [41]