Штучний пневмоторакс

Штучний пневмоторакс - це введення повітря в плевральну порожнину, що призводить до колапсу ураженої легені.

До відкриття специфічних хіміопрепаратів штучний пневмоторакс вважали найбільш ефективним методом лікування хворих на деструктивні форми туберкульозу легенів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Показання до штучного пневмотораксу

При встановленні показань до накладення штучного пневмотораксу необхідний строго індивідуальний підхід. У кожному разі враховують не тільки стадію процесу, поширеність і характер ураження легень, а й загальний стан хворого, його вік та інші фактори.

Основні показання до накладання штучного пневмотораксу:

• множинна лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу:
• непереносимість або підвищена чутливість хворих до протитуберкульозних препаратів:
• деякі супутні захворювання або стану, що обмежують проведення адекватної хіміотерапії в повному обсязі у визначені терміни.

Штучний пневмоторакс також показаний хворим, які пройшли 3-місячний курс хіміотерапії, при наявності незакрившіхся каверн і порожнин розпаду при инфильтративном, очаговом, кавернозному і обмеженому гематогенно-дисемінованому туберкульозі легень у фазі розпаду. При поширеною дисемінації накладення штучного пневмотораксу може призводити до загострення процесу і пневмоплевритах.

Згідно затвердженого в даний час стандартам, лікування туберкульозу легенів проводять поетапно. Завдання штучного пневмотораксу на кожному етапі лікування різні.

Показання до його застосування на 1-му етапі (в інтенсивну фазу хіміотерапії у хворих з вперше виявленим туберкульозом легень):

• неможливість проведення повноцінної хіміотерапії через лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу або наявності лімітують леченіепобочних ефектів:
• відсутність регресії захворювання після закінчення інтенсивної фази лікування.

Мета застосування штучного пневмотораксу на 1-му етапі - повне вилікування хворого в максимально короткі терміни без застосування хірургічних методів. Пневмоторакс можна накладати протягом 1-3 міс від початку проведення хіміотерапії. Тривалість коллапсотерапіі - 3-6 міс.

На 2-му етапі (при продовженні інтенсивної фази хіміотерапії до 4-12 міс) цей вид коллапсотерапіі можна застосувати в якості додаткового методу:

• у вперше виявлених хворих з поширеним туберкульозом, у яких в інтенсивну фазу лікування не було показань до застосування штучного пневмотораксу, але після хіміотерапевтичного лікування досягнутий позитивний ефект (зменшення гостроти процесу, зменшення порожнин деструкції, часткове розсмоктування запальної інфільтрації);
• у вперше виявлених хворих, у яких на фоні неповноцінною терапії розвинулася вторинна стійкість до протитуберкульозних препаратів.

Застосування штучного пневмотораксу на 2-му етапі - спроба домогтися повного лікування хворого або етап підготовки до операції. Пневмоторакс накладають через 4-12 міс від початку проведення хіміотерапії. Тривалість коллапсотерапіі - до 12 міс.

На 3-му етапі (більше 12 міс від початку проведення хіміотерапії), після декількох неефективних, неадекватних або переривали курсів лікування з розвитком множинної лікарської стійкості з наявністю сформованих каверн, основна мета застосування пневмотораксу - підготовка хворого до хірургічного лікування. Штучний пневмоторакс у цих хворих накладають через 12-24 міс від початку проведення хіміотерапії. Тривалість коллапсотерапіі - до 12 міс

Іноді штучний пневмоторакс накладають за строковими або життєвими показаннями (при важких повторних легеневих кровотечах, що не піддаються іншим методам лікування).

Значення має локалізація процесу. Пневмоторакс чаші накладають при локалізації порожнин деструкції або каверн у верхівкових, задніх і передніх сегментах легені. При цьому для досягнення максимального ефекту частіше застосовують односторонній штучний пневмоторакс.

Обгрунтовано застосування цього методу при двосторонній поразці легенів. Накладення пневмотораксу на сторону більшого ураження сприяє стабілізації туберкульозного процесу на протилежному боці виникнення та розвиток наявних у другому легкому змін. При двосторонніх процесах штучний пневмоторакс іноді застосовують на стороні меншого ураження в рамках підготовки хворого до операції на протилежному легкому. При наявності локалізованих процесів в обох легень пневмоторакс іноді накладають з двох сторін одночасно або послідовно для досягнення максимального ефекту комплексного лікування. Такі хворі потребують ретельного обстеження для оцінки стану функцій дихальної та серцево-судинної систем. Застосовувати другий пневмоторакс рекомендують після 1-2 тижнів після накладення першого. Питання про черговості формування газового міхура вирішують в кожному випадку індивідуально. Найчастіше лікування пневмотораксом починають з боку більшого ураження.

Певне значення має вік хворого. При необхідності штучний пневмоторакс використовують як у літніх хворих, так і в підлітковому віці.

В даний час поряд з медичними показаннями існують свідчення соціальні та епідеміологічні. З огляду на високу вартість препаратів резервного ряду для лікування форм туберкульозу з множинною лікарською стійкістю, доцільно розширення показань до застосування штучного пневмотораксу. Накладення пневмотораксу зазвичай призводить до припинення виділення мікобактерій туберкульозу в короткі терміни, хворий перестає бути небезпечним для оточуючих.

Підготовка до штучного пневмотораксу

Спеціальної підготовки хворого перед накладенням пневмотораксу не потрібно. В окремих випадках допустимо введення знеболюючих і десенсибилизирующих препаратів.

Механізм лікувальної дії штучного пневмотораксу

Застосування штучного пневмотораксу в лікуванні туберкульозу легенів можливо завдяки наявності еластичних властивостей легкого. Зменшення еластичної тяги і частковий колапс легені призводять до спадання стінок і закриття каверн або порожнин деструкції. При гіпотензивну штучному пневмотораксі з колапсом легені на 1/3 об'єму і негативному внутрішньоплеврально тиску амплітуда дихальних рухів зменшується, уражену ділянку легкого знаходиться в стані відносного спокою, в той же час він бере участь в газообміні. Підвищення тиску в плевральній порожнині призводить до перерозподілу кровотоку і змішання зони активної перфузії з нижніх відділів легень в верхні. Це сприяє поліпшенню доставки лікарських препаратів в зони найбільшого ураження легень. Штучний пневмоторакс призводить до розвитку лімфостазу, уповільнює всмоктування токсинів, підсилює фагоцитоз, стимулює фіброз і інкапсуляцію вогнищ, а також стимулює репаративні процеси, розсмоктування інфільтративно-запальних змін, загоєння порожнин розпаду з утворенням на їх місці лінійних або зірчастих рубців. В основі лікувальної дії пневмотораксу лежать і інші нервово-рефлекторні та гуморальні механізми.

Методика штучного пневмотораксу

Відомо більше 200 різних модифікацій апаратів для накладення штучного пневмотораксу. Принцип дії більшості з них заснований на законі сполучених посудин: рідина з однієї судини потрапляє в інший і виштовхує повітря, який, вступаючи в плевральну порожнину, формує газовий міхур.

Для повсякденної роботи рекомендують апарат АПП-01. Він складається з двох сполучених ємностей (по 500 мл), на які нанесені поділки для визначення об'єму повітря (газометр). Вони з'єднані між собою і з плевральної порожниною через триходовий кран. Переміщення рідини з однієї ємності в іншу призводить до витіснення повітря в порожнину плеври.

Необхідна частина будь-якого апарату для накладення штучного пневмотораксу - водний манометр. Він дозволяє лікарю визначати місце розташування голки (в порожнині плеври, в легкому, в кровоносній судині) і тиск в плевральній порожнині до введення газу, в процесі його введення і після закінчення маніпуляції.

Тиск в плевральній порожнині під час вдиху в нормі від -6 до -9 см вод.ст., під час видиху - від -6 до -4 см вод.ст. Після накладення пневмотораксу та формування газового міхура легке повинно бути коллабіровано менш ніж на 1/3 об'єму, при цьому воно може брати участь в акті дихання. Після введення повітря тиск в плевральній порожнині підвищується, але воно повинно залишатися негативним: від -4 до -5 см вод.ст. На вдиху і від -2 до -3 см вод.ст. На видиху.

Якщо під час накладення пневмотораксу голка введена в легке або в просвіт бронха, манометр реєструє позитивне тиск. При проколі судини голку надходить кров. Якщо голка введена в м'які тканини грудної стінки, коливань тиску немає.

Процес лікування туберкульозу накладенням штучного пневмотораксу складається з декількох етапів:

• формування газового міхура;
• підтримання штучного пневмотораксу за допомогою постійних інсуффляціямі;
• припинення інсуффляціямі і ліквідація штучного пневмотораксу.

Для накладення пневмотораксу хворого укладають на здоровий бік, шкіру обробляють 5% розчином йоду спиртового або 70% розчином етилового спирту. Грудну стінку проколюють в третьому, четвертому чи п'ятому міжребер'ї по середньо-пахвовій лінії спеціальною голкою з мандреном. Після проколу внутригрудной фасції і парієтальної плеври мандрен витягають, голку приєднують до манометру, визначають місце розташування голки.

Заборонено введення газу при відсутності коливань тиску, синхронних з дихальними рухами або при відсутності впевненості в тому. Що голка знаходиться у вільному плевральної порожнини. Відсутність коливань тиску може бути викликане закупоркою голки тканинами або кров'ю. У таких випадках слід прочистити голку мандреном і змінити положення голки. Стійке негативне тиск у плевральній порожнині, змінюється в залежності від фази дихання, свідчить про правильне положення голки в плевральній порожнині. При первинному формуванні газового міхура вводять 200-300 мл повітря, при повторних - по 400-500 мл. У протоколі записують початкові і кінцеві показання манометра, а також кількість введеного повітря. Запис роблять у вигляді дробу: в чисельнику вказують тиск під час вдиху, в знаменнику - тиск на видиху. Приклад: ІП dex (-12) / (- 8); 300 мл (-6) / (- 4).

Протягом перших 10 днів після накладення штучного пневмотораксу инсуффляции проводять з інтервалом 2-3 дня, після формування газового міхура і колапсу легкого інтервали між інсуффляціямі збільшують до 5-7 днів, а кількість введеного газу - до 400-500 мл.

Після накладення пневмотораксу необхідно оцінити його ефективність, доцільність продовження лікування і можливість корекції. Ці питання вирішують протягом 4-8 тижнів від моменту накладення пневмотораксу. Оптимальним легеневим колапсом вважають те мінімальне зменшення обсягу легкого, при якому пневмоторакс забезпечує необхідний терапевтичний ефект.

Варіанти сформованого штучного пневмотораксу

Повний гіпотензивний пневмоторакс - легке рівномірно коллабіровано на 1/3 об'єму, внутрішньоплеврально тиск на вдиху (-4) - (- 3) см вод.ст., на видиху (-3) - (- 2) см вод.ст .. Функціональні показники збережені.

Повний гіпертензивний пневмоторакс - легке рівномірно коллабіровано на 1/2 об'єму і більше, внутрішньоплеврально тиск позитивне, легке не бере участі в диханні. Застосовують для зупинки кровотеч.

Селективно-позитивний пневмоторакс - колапс уражених ділянок легені, внутрішньоплеврально тиск (-4) - (- 3) см вод.ст. Під час вдиху. (-3) - (- 2) см вод.ст. Під час видиху, уражені ділянки легкого розправлені, беруть участь в диханні.

Селективно-негативний пневмоторакс - колапс здорових відділів легкого без спадання уражених ділянок, розтягнення каверни спайками, загроза розриву. Вимагає хірургічної корекції.

Фактори, що впливають на результат штучного пневмотораксу

Основна причина неефективності штучного пневмотораксу - плевральні спайки і зрощення, що перешкоджають повноцінному спадению уражених ділянок легкого і загоєнню каверн. Спайки формуються у більшості (до 80%) хворих на туберкульоз легень. Розрізняють такі види плевральних зрощень: стрічкоподібні, віялоподібні, воронкоподібні, площинні. Сучасні хірургічні технології з застосуванням відеоторакоскопії дозволяють ефективно і безпечно розділяти такі зрощення. Протипоказання до відеоторакоскопії - великі (більше двох сегментів) щільні зрощення легкого з важкою стінкою (поділ спайок технічно складно).

Відеоторакоскопічну корекцію штучного пневмотораксу проводять під наркозом. Необхідна умова операції - роздільна інтубація бронхів з «вимиканням» оперованого легкого з вентиляції. У деяких випадках замість «відключення» легкого можна застосовувати ШВЛ. У плевральну порожнину вводять відеоторакоскоп і виробляють ретельну ревізію легені. Зрощення і спайки поділяють за допомогою спеціальних інструментів (коагулятори, діссектора, ножиці). Операцію завершують установкою дренажу (на добу) для контролю гемостазу і аеростаз. Ефективність корекції штучного пневмотораксу контролюють за допомогою КТ або рентгенологічного дослідження.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Коллапсотерапия

У лікуванні туберкульозу легенів використовують чотири основні методи: протитуберкульозну хіміотерапію, корекцію гомеостазу (режим, дієта, симптоматичне лікування), Коллапсотерапия і хірургічне лікування. Коллапсотерапия - лікування за допомогою створення штучного пневмотораксу або штучного пневмоперитонеума.

В останні роки відзначають зниження ефективності лікування сучасними хіміотерапевтичними препаратами через появу полірезистентних штамів мікобактерій, тому в деяких випадках стратегію лікування необхідно переглядати. При непереносимості протитуберкульозних препаратів і множинної лікарської стійкості збудників туберкульозу зростає роль коллапсотерапіі. У ряді випадків коллапсотерапія - єдиний спосіб лікування, іноді вона дозволяє підготувати хворого до хірургічної операції. В сучасних умовах слід враховувати і економічний фактор: методи коллапсотерапіі доступні, недорогі і ефективні.

[15], [16], [17],

Протипоказання до іскусственномц пневмотораксу

Розрізняють загальні і приватні протипоказання до накладення штучного пневмотораксу.

Загальні протипоказання:

• вік старше 60 років і молодше 10 років.
• дихальна недостатність II-III ступенів;
• хронічні захворювання легень (ХОЗЛ, бронхіальна астма);
• важкі ураження серцево-судинної системи, порушення кровообігу;
• деякі неврологічні і психічні захворювання (епілепсія, шизофренія, наркоманія).

Клінічна форма захворювання, поширеність і локалізація процесу, наявність ускладнень визначають приватні протипоказання. Технічно неможливо або неефективно накладення штучного пневмотораксу при наявності виражених плеври-легеневих зрощень і відсутності вільної плевральної порожнини, при втраті легеневої тканиною еластичних властивостей в результаті запалення з розвитком фіброзу або цирозу. Такі зміни виявляють при:

• казеозной пневмонії;
• поширеному дисемінованому туберкульозі легень;
• фіброзно-кавернозному туберкульозі:
• Цірротіческій туберкульоз;
• ексудативному або адгезивному туберкульозному плевриті;
• туберкульозної емпіємі плеври;
• туберкульозі бронхів;
• туберкулёме.

Наявність каверн з щільними фіброзіроваться стінками, локалізація каверн в базальних відділах легенів, великі (понад 6 см в діаметрі) блоковані, субплеврально розташовані каверни - протипоказання до накладення штучного пневмотораксу.

[18], [19],

Ускладнення штучного пневмотораксу

[20], [21], [22], [23], [24]

Ускладнення, пов'язані з накладенням штучного пневмотораксу

• травматичне ушкодження легкого (2-4%):
• підшкірна або медіастинальної емфізема (1-2%);
• повітряна емболія (менш 0.1%).

Прокол легкого при накладенні штучного пневмотораксу - досить часте ускладнення. Найбільш небезпечний наслідок такого пошкодження - напружений травматичний пневмоторакс, часто виникає у хворих з вираженою емфіземою і в окремих випадках може зажадати дренування плевральної порожнини. Після проколу легкого голкою хворі відзначають кровохаркання, яке зазвичай проходить без спеціального лікування.

Інше ускладнення - підшкірна або медіастинальної емфізема, розвивається в результаті зсуву голки і попадання газу в глибокі шари грудної стінки, в проміжну тканину легені або в середостіння. Незначна кількість повітря в м'яких тканинах зазвичай розсмоктується самостійно. У деяких випадках пневмоторакс називають «ненаситним»: незважаючи на часті введення великих обсягів повітря, відбувається його швидке розсмоктування. Однак в більшості випадків у цих хворих вдається створити газовий міхур достатньої величини.

Найбільш грізне ускладнення - повітряна емболія, обумовлена потраплянням газу в кровоносні судини, вимагає проведення комплексу реанімаційних заходів. Хворий раптово втрачає свідомість, дихання стає хриплим або припиняється. При масивному надходженні повітря в систему великого кола кровообігу. Особливо в коронарні артерії або судини головного мозку, може наступити летальний результат. Найбільш ефективний метод лікування масивної повітряної емболії - ГБО.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Ускладнення, що виникають при підтримці штучного пневмотораксу

• пневмоплевріт (10-12%);
• ригідний пневмоторакс (5-7%);
• ателектаз (3-5%).

Пневмоплевріт розвивається при надмірному введенні газу або в результаті попадання в плевральну порожнину патогенних мікроорганізмів. Для ліквідації плевриту евакуюють рідина з плевральної порожнини, застосовують антибіотики в поєднанні з глюкокортикоїдами, зменшують частоту і обсяг інсуффляціямі. При тривалому (більше 2-3 міс) збереженні ексудату, прогресуванні передаються статевим шляхом з формуванням осумкованного плевриту або емпієми лікування пневмотораксом слід перервати.

Тривалий колапс легеневої тканини з роздратуванням плеври газом веде до поступової втрати еластичності легеневої тканини і розвитку склерозу плеври і легені. Ранні ознаки ригидного пневмотораксу: синусовий плеврит, обмеження рухливості коллабірованного легкого і потовщення вісцеральної плеври. При введенні невеликого обсягу повітря в плевральну порожнину манометр реєструє значні коливання тиску. У таких випадках слід подовжити проміжки між інсуффляціямі і зменшити обсяг введеного газу.

Розвиток ателектазу пов'язано або з «передуваннем», або з ураженням бронха, необхідно зменшити розмір газового міхура.

[31], [32]