Діагностика міокардиту у дітей

Всім хворим з підозрою на міокардит слід провести наступні дослідження:

• збір анамнезу життя, сімейного анамнезу, анамнезу захворювання;
• фізикальне обстеження;
• лабораторні дослідження;
• інструментальні дослідження.

В діагностичний пошук обов'язково включають ретельний аналіз анамнезу захворювання, приділяючи особливу увагу зв'язку кардіальних симптомів з попередніми епізодами вірусних, бактеріальних інфекцій і неясною лихоманки, всілякими алергічними реакціями, щепленнями. Однак нерідко в педіатричній практиці зустрічають випадки міокардиту, де немає певної прив'язки захворювання серця до конкретних етіологічним причин.

[1], [2], [3], [4], [5]

Клінічна діагностика міокардиту у дітей

При обстеженні зазвичай виявляють ціаноз певної локалізації (акроціаноз, ціаноз слизових оболонок), нерідко він буває тимчасовим, що відрізняє його від такого при захворюваннях легенів. Визначають ослаблений і злегка зрушений вліво верхівковий поштовх, розширені або нормальні межі серцевої тупості. Над нижніми відділами обох легень можливі вологі хрипи. Тони серця частіше приглушені, може бути «ритм галопу» та інші порушення ритмічної діяльності. Тахікардія не відповідає температурі тіла і емоційного збудження дитини, стійка до лікарської терапії, зберігається під час сну. Неінтенсивним дме систолічний шум на верхівці серця або з'являється, або інтенсивність присутнього раніше шуму слабшає. Збільшення печінки, а у дітей молодшого віку і селезінки, периферичні набряки і асцит визначають при правошлуночкової або тотальної недостатності.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лабораторна діагностика міокардиту у дітей

У процесі верифікації міокардиту лабораторну діагностику здійснюють за наступними напрямками:

• визначення активності в плазмі кардіоселективних ферментів, що відображають пошкодження кардіоміоцитів;
• виявлення біохімічних маркерів запалення;
• оцінка вираженості імунного запалення; про виявлення етіологічних чинників;
• діагностика вогнищ хронічної інфекції.

Відомо, що при пошкодженні кардіоміоцитів будь-якої етіології (гіпоксичної, запальної або токсичної) відзначають підвищення активності кардіоселективних ферментів і білків (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропоніну Т). Однак потрібно мати на увазі, що дані біохімічні маркери відображають пошкодження кардіоміоцитів з різним ступенем специфічності.

Концентрація ЛДГ (переважно фракції ЛДГ I) в крові відображає інтенсивність анаеробного гліколізу і наявність лактат-ацидозу в міокарді.

Пошкодження кардіоміоцитів або ослаблення тканинного дихання супроводжується підвищенням рівня анаеробного гліколізу, що призводить до лактат-ацидозу і підвищенню активності ЛДГ, тому збільшення його концентрації можливо і без руйнування кардіоміоцитів.

Підвищення активності КФК може відбуватися при пошкодженні будь-яких міоцитів, в тому числі і поперечно-смугастої мускулатури. При цьому зростання в крові концентрації його серцевого ізоензіма КФК-МВ буває наслідком руйнування тільки кардіоміоцитів.

Кардіоселективні білки тропонин Т і тропонин I також з'являються в плазмі тільки при пошкодженні кардіоміоцитів внаслідок багатьох причин.

Ступінь пошкодження і руйнування кардіоміоцитів при міокардитах в більшості випадків не має потужного характеру, тому концентрація кардіоселективних ферментів підвищується лише в 1,5-2 рази.

Запальний процес будь-якої локалізації викликає зміни білкового складу крові (пропорції альфа-, бета-, у-глобулінів, змісту сіалових кислот, фібриногену, С-реактивного білка і ін.). Однак зміна даних загальноприйнятих біохімічних маркерів запалення, а також лейкоцитоз, збільшення ШОЕ не мають специфічності для запалення міокарда, тому в якості критеріїв власне міокардиту їх не враховують.

В останні роки відображенням запального ураження міокарда вважають збільшення кількості CD4 і зміну співвідношення CD4 / CD8, збільшення кількості CD22, IgM, IgG, IgA і ЦВК. Одним з найбільш чутливих лабораторних тестів вважають реакцію гальмування міграції лімфоцитів з серцевим антигеном. При міокардиті також чутливий тест дегрануляції базофілів, що відображає процентний вміст дегранулірованних форм в периферичної крові. Чутливим імунологічних тестом служить визначення кардіального антигену і специфічних циркулюючих імунних комплексів, що містять кардіальниі антиген, антитіл до кардіоміоцитів, до провідної системи серця, що служить своєрідним індикатором аутоімунного запалення в серцевому м'язі.

Дані різних досліджень свідчать про підвищення утворення прозапальних цитокінів (ІЛ-1бета, 6, 8, 10, фактора некрозу пухлин а [ФНП-а]), що підтримують процес імунного запалення у хворих міокардитом.

Визначити причину міокардиту (особливо вірусного) важливо, але виділити збудник у випадках хронічного перебігу запального захворювання серця вдається вкрай рідко. Пошук збудника гострих і хронічних інфекційних патогенів в крові, носоглотці, аспіраті з трахеї (віруси, бактерії, спірохети, найпростіші та ін.) І антитіл до них здійснюють за допомогою культуральних методів, ПЛР, ІФА та ін. Вважають діагностично значущим підвищення титру вірус-нейтралізуючих антитіл в плазмі в 4 рази і більше, однак клінічна значущість цього методу поки не доведена.

Поряд з пошуком збудника міокардиту у дітей, необхідні виявлення і санація вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, хронічний синусит, періапікальние зубні гранульоми, пульпіту, хронічний холецистит та ін.). Аналіз літературних джерел свідчить про те, що, з одного боку, хронічна вогнищева інфекція може бути джерелом розвитку інфекції, внедряющейся в міокард, з іншого - може стати несприятливим фоном для формування неадекватного імунної відповіді на впровадження в міокард іншого інфекційного агента. Слід враховувати, що постійна інтоксикація і сенсибілізація організму - несприятливий фон при розвитку міокардиту.

Інструментальна діагностика міокардиту у дітей

Істотне значення у встановленні діагнозу міокардиту мають ЕКГ і ЕхоКГ. Особливо слід наголосити на необхідності проведення холтерівського (добового) моніторування даних ЕКГ, що дозволяє виявити порушення ритму і провідності, що не виявлені при звичайній ЕКГ.

Дані електрокардіографії і холтерівського моніторування

Характер змін на ЕКГ широко варіює, найбільш часто відзначають наступні:

• синусова тахікардія;
• зниження вольтажу зубців;
• порушення ритму (частіше екстрасистолія) і провідності (АВ-блокади I-II ступеня) серця, частіше виявляються при проведенні холтерівського моніторування даних ЕКГ;
• неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т.

Зміни даних ЕКГ в гострий період характеризуються швидкою зміною патологічних ознак, часто їх сукупністю, при одужанні відбувається повна нормалізація параметрів.

[12], [13], [14], [15], [16]

Дані ехокардіографії

При ехокардіографічні дослідженні часто виявляють такі зміни:

• порушення систолічної та / або діастолічної функції лівого шлуночка;
• дилатація порожнин серця, переважно лівого шлуночка;
• симптоми мітральної регургітації внаслідок відносної недостатності мітрального клапана;
• ексудат в порожнині перикарда.

При фокальному міокардит можуть бути і нормальні показники. Цінність ЕхоКГ при кардиомегалии складається головним чином у виключенні інших можливих причин погіршення стану дитини (вроджений порок серця і ін.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Рентгенографія органів грудної клітини

Важливу роль у виявленні кардиомегалии у дітей відіграє рентгенологічний метод дослідження, так як дозволяє отримати більш точне уявлення про ступінь збільшення серця, ніж при перкусії, а також оцінити стан малого кола кровообігу (застій в легенях).

Сцинтиграфія міокарда

Некротичні і запальні зміни міокарда виявляють за допомогою сцинтиграфії з ⁶⁷ Ga і антіміозінових антитіл, мічених ¹¹¹ In. Однак цінність даного методу для клінічної практики у дітей не доведена.

Катетеризація серця і трансвенозная ендоміокардіальна біопсія

Катетеризація серця дозволяє провести гістологічне та імунологічне дослідження міокарда для виявлення ознак запалення. Однак, незважаючи на високу інформативність, біопсію міокарда, особливо у дітей, застосовують обмежено, що пов'язано з рядом причин: в інтерпретації результатів існує чимало складнощів (можливість отримання хибнопозитивних і ложноотрі-цательних результатів), метод технічно складний і вимагає наявності спеціально навченого персоналу, висока вартість, ймовірність важких ускладнень.

[23], [24], [25], [26]

Критерії діагностики міокардиту у дітей

Діагностика міокардиту у дітей заснована на динаміці патологічних змін даних ЕКГ, ЕхоКГ, наявності кардиомегалии, гостро почалася і прогресуючої застійної серцевої недостатності, підвищенні кардіоспеціфіческіх ферментів. Ці зміни виявляють через 2-3 тижнів після інфекційного процесу, вони супроводжуються типовими суб'єктивними ознаками.

Клінічна картина хронічного міокардиту складається з послідовного ряду загострень, що наступають через невизначені проміжки часу. Кожне з загострень спочатку приймають за ГРІ, і тільки наступні порушення функціонального стану серця дозволяють виявити справжню причину погіршення стану.

Для встановлення діагнозу «міокардит» загальновизнаних критеріїв не існує. Найбільш відомі критерії NYHA (1964.1973), з часом доповнюються і уточнюються.

• Великі ознаки:
  • патологічні зміни даних ЕКГ (порушення реполяризації, порушення ритму і провідності);
  • підвищення концентрації в крові кардіоселективних ферментів і білків (КФК, КФК-МВ, ЛДГ. Тропонин Т):
  • збільшення розмірів серця за даними рентгенографії або ЕхоКГ;
  • застійна недостатність кровообігу;
  • кардіогенний шок.
• Малі ознаки:
  • лабораторне підтвердження перенесеного вірусного захворювання (виділення збудника, результати реакції нейтралізації, реакція зв'язування комплементу, реакція гемаглютинації, збільшення ШОЕ, поява С-реактивного білка);
  • тахікардія (іноді брадикардія);
  • ослаблення першого тону;
  • «ритм галопа».

Діагноз «міокардит» правомочний при поєднанні попередньої інфекції з одним великим і двома малими ознаками.

Критерії NYHA - початковий етап діагностики некоронарогенних захворювань міокарда. Для встановлення остаточного діагнозу в сучасних умовах необхідно додаткове обстеження з візуальним (однофотонная емісійна КТ, магнітно-резонансна томографія [МРТ]) або гістологічним підтвердженням клінічного (попереднього) діагнозу.

Критерії остаточного діагнозу «міокардит»

Обстеження	Запальне ураження міокарда	Міокардитичний кардіосклероз
Гістологія	Клітиннаінфільтрація (більше 5 клітин в полі зору при збільшенні 400) в морфобіоптатах міокарда	Наявність «сітчастого» фіброзу в морфобіоптатах міокарда
Однофотонна емісійна КТ	Накопичення радиофармпрепарата в міокарді при проведенні емісійної КТ з міченими лейкоцитами або цитратом Галія	Порушення перфузії міокарда при проведенні емісійної КТ з Тс-тетрафосміном
MRT	Виявлення позаклітинної води при МРТ серця з контрастуванням	Порушення перфузії міокарда при проведенні МРТ серця з контрастуванням
Лабораторні методи	Перевищує норму тест-дегрануляции базофілів, виявляють наявність кардіального антигену і антитіл до міокарда, а також позитивну реакцію гальмування міграції лімфоцитів з кардіальним антигеном

Інструментальні та лабораторні методи дослідження дозволяють підтвердити наявність міокардиту, проте негативні результати не вважають критерієм виключення діагнозу.

[27], [28], [29]

Диференціальна діагностика міокардиту у дітей

У зв'язку з неспецифічністю клінічної картини міокардиту і даних інструментальних досліджень розпізнавання цього захворювання в частині випадків представляє певну складність і пов'язане з великою кількістю діагностичних помилок. Тому при підозрі на міокардит велике значення набуває диференціальна діагностика.

При виявленні кардиомегалии і ознак дисфункції міокарда у новонароджених слід виключити постгіпоксіческій синдром дезадаптації серцево-судинної системи, медикаментозно-обумовлені морфо-функціональним ушкодженням міокарда, Діабетична фетопатії, генетично обумовлену патологію.

У дітей раннього віку в першу чергу слід диференціювати міокардит з вродженими вадами серця, такими як коарктация аорти, аномальне відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура, мітральна недостатність.

У дітей старшого віку диференціальну діагностику доводиться проводити з ревматизмом, інфекційний ендокардит, аритмогенной дисфункцією міокарда, вазоренальної гіпертензією.

Найбільш складна диференціальна діагностика важкого міокардиту з дилятационной кардіоміопатією, в цьому випадку нерідко неможливо обійтися без біопсії міокарда.

[30], [31]