Діагностика дискинезий жовчовивідних шляхів

Діагностика дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей утруднена, необхідно комплексне обстеження.

Для діагностики дискінезії жовчовивідних шляхів використовують такі методи.

• Клінічні.
• Лабораторні.
• інструментальні:
  • ультразвукова холеграфія;
  • рентгеноконтрастная холеграфія;
  • дуоденальне зондування;
  • радіоізотопні, в тому числі гепатобіліарна сцінтігра- фія.

Найбільш значимі в діагностиці дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей ультразвукові методи. Вони дозволяють оцінити форму, розміри жовчного міхура, тривалість його скорочення, ефективність жовчовиділення і стан сфінктера Одді при введенні стимуляторів жовчної секреції. При холецистографії (як ультразвуковий, так і рентгеноконтрастной) форма, положення і спорожнення жовчного міхура змінюються в залежності від типу дискінезії.

При гіпертонічній формі виявляють добре контрастувати зменшений міхур, спорожнення його прискорено. При гіпотонічній формі жовчний міхур збільшений, спорожнення загальмовано навіть після повторних введень стимуляторів. Результати ультразвукового і рентгенологічного досліджень підтверджують наявність функціональних змін в жовчовивідної системі, дозволяють виключити аномалії розвитку, жовчнокам'яну хворобу і запальний процес. Для оцінки тонусу і моторної функції біліарної системи дуоденальне зондування менш інформативно, так як введення металевої оливи в дванадцятипалу кишку само по собі є потужним подразником і не може відображати справжнє функціональний стан жовчовивідних шляхів. Однак лабораторне дослідження порцій отриманого вмісту корисно, особливо при підозрі на запальний процес.

[1]

Ультразвукове дослідження

Переваги:

• неінвазивний;
• безпеку;
• висока специфічність (99%);
• відсутність необхідності особливої підготовки обстежуваного;
• швидке отримання результатів.

Показання до дослідження:

• абдомінальний синдром;
• жовтяниця;
• пальпируемое утворення в верхніх відділах живота;
• гепатоспленомегалия.

Ультразвукові ознаки захворювань біліарної системи

Ехографіческій ознака	Трактування
Збільшення жовчного міхура	Гіпомоторна дискінезія, «застійний» жовчний міхур
Зменшення жовчного міхура	Зменшений жовчний міхур, гіпоплазія
Потовщення стінок жовчного міхура (шаруватість, ущільнення)	Гострий холецистит, активний хронічний холецистит
Деформація стінок жовчного міхура	Вроджена аномалія, перихолецистит
Фокальні утворення жовчного міхура, пов'язані зі стінкою	Пухлина, холестаз
Рухливі фокальні утворення жовчного міхура	Камені жовчного міхура
Фокальні нерухомі утворення жовчного міхура з ультразвуковою доріжкою	«Вбитих» зрощення
Розширення загальної жовчної протоки	Дискінезія жовчних проток, інші захворювання
Біліарний осад в порожнині жовчного міхура	«Застійний» жовчної міхур, гіпомоторна дискінезія, емпієма жовчного міхура
Діагностичні проби з сорбітолом, магнію сульфатом, ксилітом, яєчними жовтками для оцінки моторики жовчного міхура	Більш інтенсивне скорочення свідчить про гіпермоторіке, слабке скорочення - про гіпомоторіке (в нормі обсяг жовчного міхура через 45 хв повинен зменшитися на 50%)

Рентгенологічні дослідження

Це провідні дослідження в діагностиці захворювань жовчного міхура та жовчних проток.

У педіатричній практиці широкого поширення набули два методи:

1. видільна внутрішньовенна холецисто і холецістохолангіографія;
2. видільна пероральна холецисто і холецістохолангіографія.

Методи засновані на здатності печінки виділяти деякі введені в організм рентгеноконтрастні речовини і концентрувати їх в жовчному міхурі. Рентгеноконтрастні речовини можна вводити в вену або застосовувати всередину. У разі прийому всередину контраст всмоктується в кишечнику, далі по системі ворітної вени проникає в печінку, виділяється гепатоцитами в жовч і потрапляє в жовчний міхур. При внутрішньовенної холеграфии контраст безпосередньо потрапляє у кров'яне русло, досягає клітин печінки і виділяється з жовчю.

Переваги рентгенологічних методів

Пероральна холеграфія:

• фізіологічний метод;
• дозволяє вивчити морфологію та функції жовчовивідної системи (рухову і концентраційну функції, розтяжність жовчного міхура).

Внутрішньовенна холеграфія:

• проста у виконанні і не вимагає спеціальної підготовки;
• скорочує терміни діагностики;
• дає більш контрастне зображення жовчовивідної системи.

Протипоказання до холеграфии:

• паренхіматозні захворювання печінки; гіпертиреоз;
• пороки серця у фазі декомпенсації;
• нефрит;
• підвищена чутливість до йоду;
• гострі холангіти; жовтяниця.

Транспечёночная холангиография застосовується при механічних жовтяниці. Проводять чрезбрюшная пункцію розширеного внутрішньопечінковий протоки, під контролем УЗД або рентгеноскопії вводять водорозчинну контрастну суспензію, серійно виконують рентгенографію. Метод можна використовувати в лікувальних цілях для розвантаження жовчовивідної системи.

Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія - найбільш достовірний метод, що дозволяє досліджувати панкреатичні і жовчні протоки шляхом поєднання дуоденоскопіі і рентгеноконтрастного дослідження. Метод можна використовувати і з лікувальною метою для проведення сфинктеротомии з екстракцією і мимовільним пасажем каменів (у дітей застосовують рідко).

Комп'ютерна томографія - високоінформативний вдосконалений рентгенологічний метод, що дозволяє отримати велику кількість поперекових зрізів досліджуваного органу і оцінити його розміри, форму і структуру.

Радіонуклідна холесцінтіграфія - діагностичний метод, заснований на ослабленні сцинтиграфічної зображення жовчного міхура в результаті поглинання клітинами печінки радіоактивної речовини. Особливості кінетики радіофармпрепаратів (РФП) дозволяють вирішити наступні діагностичні завдання:

• оцінка анатомо-функціонального стану печінки і портального кровотоку;
• оцінка анатомо-функціонального стану жовчовивідної системи;
• оцінка стану ретикулоендотеліальної системи печінки.

У дітей цей метод використовують при абдомінальному больовому синдромі і гепатомегалії, при неможливості проведення внутрішньовенної холеграфии через непереносимості йодовмісних препаратів.

Тепловізійне дослідження засноване на реєстрації інфрачервоного випромінювання з поверхні тіла пацієнта в чорно-білому або кольоровому зображенні при електронно-оптичному скануванні. Метод нешкідливий, неінвазівен, не має протипоказань, простий в застосуванні.

Лапароскопічна діагностика використовується в тих випадках, коли необхідно отримати інформацію про стан жовчного міхура і його васкуляризації, виявити випіт в черевній порожнині, ознаки перихолецистити і ураження паренхіми печінки.

Магнітно-резонансна томографическая холангиография (МРТ холангиография) дозволяє оцінити стан жовчного міхура та жовчних проток.

[2], [3], [4], [5], [6]

Дуоденальне зондування

Дуоденальне зондування в останні роки зазнає критики у зв'язку з його впливом на емоційну сферу дитини. Проте, мікроскопічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження жовчі дозволяє точніше визначити характер змін в біліарної системі, оцінити схильність до жовчнокам'яної хвороби. При дуоденальному зондуванні можливо оцінити і моторику жовчовивідних шляхів. Дослідження проводять вранці натщесерце. Після введення зонда обстежуваний лягає на лівий бік, проводять відсмоктування шлункового вмісту. Потім пацієнта при просуванні зонда укладають на правий бік. Зондування виробляють фракційно.

• Перша фаза - фаза загального жовчної протоки. Отримують порцію жовчі від моменту введення зонда до введення стимулятора (порція А). За 10-20 хв виділяється 15-20 мл жовчі жовтого кольору. Це суміш дуоденального вмісту і панкреатичного секрету.
• Друга фаза - фаза закритого сфінктера Одді. Це період часу від моменту введення жовчогінний стимулятора до появи наступної порції жовчі. Як стимулятор використовують 25-30 мл 33% розчину магнію сульфату (0,5 1,0 мл / кг). Тривалість фази становить 3 ~ 6 хв.
• Третя фаза - фаза протоки. За 3-5 хв отримують 3-5 мл виділень.
• Четверта фаза - міхурна. Протягом 15-25 хв виділяється жовч з жовчного міхура (порція В) в кількості 30-50 мл.
• П'ята фаза - печінкова. Виділяється жовч з печінкових ходів (порція С) світло-жовтого кольору.

Далі результати збору жовчі аналізують: визначають динаміку жовчовиділення, швидкість надходження жовчі в кожну фазу зондування. Визначення кількості кристалів холестерину, билирубината кальцію, наявність лейкоцитів, епітелію, паразитів проводять за допомогою мікроскопічного дослідження. Проводять посів порцій жовчі на спеціальні середовища. У разі зростання мікробної флори визначають її чутливість до антимікробних препаратів. У працях жовчі В і С при біохімічному дослідженні визначають концентрацію загального холестерину, вільних жовчних кислот і їх кон'югатів, білірубіну, сіалових кислот, С-реактивного білка, загального білка, лізоциму, ліпідів, активність ферментів (лактатдегидрогеназа, лужна фосфатаза, креатинкиназа і ін. ). Зміни даних показників мають важливе діагностичне значення. Підвищення концентрації загального білірубіну і холестерину вказує на явища холестазу; підвищення холестерину при одночасному зниженні жовчних кислот - на порушення колоїдної стійкості жовчі. При порушенні концентраційної здатності жовчного міхура знижується ліпопротеїдних комплекс жовчі. На запальний процес в біліарної системі вказує підвищення в жовчі концентрації загального білка. Метод кристалографії заснований на здатності ряду речовин порушувати центри кристалізації в умовах запалення з появою розгалужених кристалів (оцінку проводять в працях жовчі В і С).

[7], [8], [9]

Алгоритм визначення характеру порушень моторики жовчовивідних шляхів

Варіант 1.

При дуоденальному зондуванні оцінюють:

1. характер моторики;
2. тонус сфінктерів.

Якщо результати дуоденального зондування не дають однозначної відповіді про характер моторики, проводять УЗД жёлч-ного міхура з функціональним тестом. •

Варіант 2.

1. УЗИ, пероральная холецистография:
2. оцінюють моторику жовчного міхура;
3. стан тонусу сфінктерів залишається невідомим.

Якщо стимуляція жовчного міхура і його гіпермоторіка супроводжуються появою болю, купіруемой спазмолітиками, можна припустити гіпертонію сфінктерів.

Уповільнення спорожнення жовчного міхура можливо:

1. при його гіпокінезії в поєднанні з нормальним або зниженим тонусом сфінктерів;
2. при нормальній моториці або гиперкинезии в поєднанні з підвищеним тонусом сфінктерів (проявляється болем, купіруемой спазмолитиком).

Прискорене спорожнення жовчного міхура можливо:

1. при гиперкинезии в поєднанні з нормальним або зниженим тонусом сфінктерів;
2. при гиперкинезии в поєднанні з підвищеним тонусом сфінктерів (проявляється болем, купіруемой спазмолитиком).

При дисфункціональних розладах біліарного тракту зміни в загальному і біохімічному аналізі крові відсутні.

Дисфункції жовчного міхура вторинного характеру спостерігають при наступних станах:

1. соматостатінома і терапія соматостатином;
2. сувора тривала дієта при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки (гастрит, виразкова хвороба), що призводить до розвитку «ледачого» жовчного міхура;
3. дистрофія або атрофія слизової оболонки дванадцятипалої кишки (атрофічний дуоденіт), що призводить до зниження синтезу холецистокинина;
4. малорухливий спосіб життя, ожиріння, нерегулярне харчування, великі інтервали між прийомами їжі;
5. системні захворювання - діабет, цироз печінки, целіакія, міотонія, дистрофія;
6. запальні захворювання жовчного міхура і конкременти в його порожнини;
7. висока концентрація естрогену в сироватці крові (у другу фазу менструального циклу);
8. післяопераційні стани.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]