Діагностика ГЕРХ у дітей

За поєднанню клінічної картини і ендоскопічних ознак виділяють наступні форми гастоезофагеальной рефлюксної хвороби у дітей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Типова форма ГЕРХ у дітей

Діагноз може бути поставлений при наявності у хворого стравохідних скарг в поєднанні з ендоскопічно і гістологічно підтвердженим езофагітом. При цьому наявність ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми і внепіщеводних симптомів можливо, але не обов'язково.

[8], [9], [10]

Ендоскопічно негативна форма

У практиці педіатра зустрічається відносно рідко. Діагноз встановлюють при 2 кардинальних ознаках: стравохідних скаргах і внепіщеводних симптомах. При ендоскопічному дослідженні картина езофагіту відсутня, однак при добовій рНметріі вдається визначити патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Безсимптомна форма

Відсутність специфічних стравохідних симптомів поєднується з ендоскопічними ознаками езофагіту. Нерідко ці ознаки - випадкова знахідка при фіброезофагогастродуоденоскопіі з приводу больового абдомінального синдрому. Добова рН-метрія підтверджує патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Метапластична форма ГЕРХ у дітей

При цій формі гістологічне дослідження виявляє шлункову метаплазию. Клінічні симптоми езофагіту, ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, внепіщеводние ознаки захворювання можливі, але не обов'язкові. Метапластична форму слід відрізняти від стравоходу Барретта, який вважається ускладненням гастоезофагеальной рефлюксної хвороби. Кардинальний ознака - виявлення ділянок кишкової метаплазії з можливою дисплазією на тлі запалення слизової оболонки.

Рентгеноскопія

Після оглядового знімка грудної та черевної порожнин стоячи досліджують стравохід і шлунок з барієм в прямій і бічній проекціях, в положенні Тренделенбурга з невеликою компресією черевної порожнини. Оцінюють прохідність і діаметр стравоходу, рельєф слизової оболонки, характер перистальтики. Для гастоезофагеальной рефлюксної хвороби характерний зворотний закид контрасту з шлунку в стравохід.

Ендоскопія

Ендоскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки стравоходу, а також ступінь вираженості моторних порушень в області НСС. Для об'єктивної оцінки зручно користуватися ендоскопічними критеріями Г. Тітгат (1990) в модифікації.

Ендоскопічні критерії ГЕРХ у дітей (по Г. Тітгат в модифікації В.Ф. Пріворотского)

• Морфологічні зміни:
  • I ступінь - помірно виражена вогнищева еритема і / або рихлість слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу;
  • II ступінь - тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, одиночними поверхневими ерозіями переважно лінійної форми на верхівках складок слизової оболонки;
  • III ступінь - поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Множинні (зливаються) ерозії, розташовані неціркулярно. Можлива підвищена контактна ранимість слизової оболонки;
  • IV ступінь - виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
• Моторні порушення:
  • помірно виражені моторні порушення в області НСС (підйом Z-лінії до 1 см), короткочасне провокувати субтотальне (по одній зі стінок) пролабування на висоту 1-2 см, зниження тонусу НСС;
  • виразні ендоскопічні ознаки недостатності кардії, тотальне або субтотальної провокувати пролабування на висоту понад 3 см з можливою частковою фіксацією в стравоході;
  • виражене спонтанне або провокувати пролабування вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.

[27], [28]

Гістологічне дослідження

Гістологічна картина рефлюкс-езофагіту характеризується гіперплазією епітелію у вигляді потовщення шару базальних клітин і подовження сосочків. Також виявляють інфільтрацію лімфоцитами і плазматичними клітинами, повнокров'я судин підслизового шару. Рідше визначають дистрофічні зміни, значно рідше - метапластичні зміни і дисплазію епітелію.

Віутріпіщеводная рН-метрія (добове рН-іоніторірованіе)

Даний метод - «золотий стандарт» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу, що дозволяє не тільки виявити рефлюкс, а й уточнити ступінь його вираженості, з'ясувати вплив різних провокуючих моментів на його виникнення, підібрати адекватне лікування. Гастроезофагеальний рефлюкс у дорослих і дітей старше 12 років слід вважати патологічним, якщо час, за яке рН досягає 4,0 і нижче, становить 4,2% всього часу записи, а загальне число рефлюксів перевищує 50. Характерно підвищення індексу De Meester , в нормі що не перевищує 14,5.

Інтраезофагеального імпедансометрія

Методика заснована на зміні інтраезофагеального опору в результаті рефлюксу і відновленні вихідного рівня по мірі очищення стравоходу. Метод може бути використаний для діагностики гастроезофагеального рефлюксу, дослідження стравохідного кліренсу, визначення середнього обсягу рефлюктата, діагностики ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, дискінезії стравоходу, недостатності кардії. В ході дослідження також оцінюють кислотність шлункового соку в базальну фазу секреції.

Манометр стравоходу

Манометр стравоходу - один з найбільш точних методів дослідження функції НСС. Методика не дозволяє безпосередньо діагностувати рефлюкс, проте з її допомогою можливо досліджувати кордону НСС, оцінити його спроможність і здатність до релаксації при ковтанні. Для гастоезофагеальной рефлюксної хвороби характерно зниження тонусу даного сфінктера.

Ультразвукове дослідження

УЗД не відносять до розряду високочутливих методів діагностики гастоезофагеальной рефлюксной хвороби, але запідозрити захворювання можливо. Діаметр нижньої третини стравоходу більше 11 мм (під час ковтка - 13 мм) може вказувати на виражену недостатність кардії і можливе формування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми (нормальний діаметр стравоходу у дітей становить 7-10 мм).

Радіоактивне зонування

Радіоізотопна сцинтиграфія з Тс дозволяє оцінити стравохідний кліренс і евакуацію з шлунка; чутливість методу коливається від 10 до 80%.

Диференціальний діагноз ГЕРХ у дітей

У дітей раннього віку клінічна картина гастоезофагеальной рефлюксної хвороби з наполегливими відрижками і блювотою, що не знімається традиційної дієтотерапією, вимагає виключення вад розвитку шлунково-кишкового тракту (ахалазії кардії, вродженого стенозу стравоходу, вродженого короткого стравоходу, гриж стравохідного отвору діафрагми, пілоростеноза), міопатії, алергічних та інфекційно запальні захворювань шлунково-кишкового тракту. У старшому віці гастоезофагеальную рефлюксную хворобу слід диференціювати з ахалазії, грижею стравохідного отвору діафрагми. Особливо цінними є дані ендоскопічного і рентгенологічного методів дослідження; виявлення при езофагоскопії ознак езофагіту не виключає іншу етіологію стану. Серед езофагітов розрізняють кілька форм.

• Хімічний езофагіт - наслідок проковтування рідин, що містять кислоти або лугу і викликають хімічний опік стравоходу. Найчастіше захворювання буває спровоковано випадковим вживанням препаратів побутової хімії дітьми раннього віку. Захворювання розвивається гостро, супроводжується сильним болем, слинотечею. При ендоскопічному дослідженні в перші години можна бачити виражений набряк, ознаки некрозу слизової оболонки зазвичай виражені сильніше у верхній і середній третині стравоходу. Подальший перебіг залежить від глибини опіку.
• Алергічний (еозинофільний) езофагіт - наслідок специфічної імунної відповіді на харчові алергени (білок коров'ячого молока, курячого яйця і т.д.). Захворювання може мати подібну до гастоезофагеальной рефлюксной хворобою клінічну картину, при ендоскопічному дослідженні виявляють ознаки езофагіту (зазвичай I ступеня). На відміну від гастоезофагеальной рефлюксної хвороби добова рН-метрія не може виявити ознак патологічного гастроезофагеального рефлюксу, а під час гістологічного дослідження виявляють змішану інфільтрацію зі значною кількістю еозинофілів (> 20 в полі зору).
• Інфекційний езофагіт - один із симптомів інфекцій, що викликаються вірусом простого герпесу, цитомегаловірусом, криптоспоридіями і грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу характеризується білими вогнищевими нальотами на слизовій оболонці стравоходу, погано знімаються і містять міцелій гриба. Езофагіт, асоційований з герпетичною або цитомегаловірусом, не має специфічної клінічної картини або ендоскопічних ознак. Діагноз може бути встановлений тільки при иммуногистохимическом дослідженні. Поряд із запальними змінами в стравоході можливі порушення моторики, тому диференціальна діагностика з гастоезофагеальной рефлюксной хворобою утруднена. У більшості дітей поєднуються інфекційний і рефлюксна механізми езофагіту.
• Травматичний езофагіт - наслідок механічної травми (при тривалому зондовом харчуванні, ковтанні гострих предметів). Ретельно зібраний анамнез, дані рентгенологічного та ендоскопічного досліджень допомагають встановити правильний діагноз.
• Специфічний езофагіт, що виникає при хворобі Крона і деяких системних захворюваннях, зазвичай супроводжується іншими ознаками хвороби, допомагають правильно трактувати виявлені ендоскопічні зміни.

У розвитку езофагіту у одного пацієнта можуть брати участь кілька причин, тому слід розглядати кожну з них, призначаючи лікування з урахуванням індивідуальних особливостей етіології захворювання.

[29], [30], [31], [32]