Діагностика системного червоного вовчака

Діагноз системного червоного вовчака ставлять на підставі сукупності наявних у хворого клінічних, інструментальних, лабораторних і морфологічних ознак, що вимагає проведення комплексного обстеження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Лабораторна діагностика системного червоного вовчака

Клінічний аналіз крові. Для активного періоду системного червоного вовчака характерно збільшення ШОЕ, розвиток лейкопенії з лимфопенией, рідше виявляють гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса. Гіпохромна анемія може бути наслідком хронічного запального процесу і інтоксикації, прихованих кровотеч та ін.

Тромбоцитопенія (частіше помірну) зазвичай діагностують у пацієнтів із вторинним АФС. В окремих випадках розвивається аутоімунна тромбоцитопенія, зумовлена появою антитіл до тромбоцитів.

Загальний аналіз сечі. Виявляють протеинурию, гематурію, лейкоцитурією, циліндрурія різних ступенів вираженості, корелюють з типом і активністю вовчакового нефриту.

Біохімічний аналіз крові. Зміни біохімічних показників неспецифічні, їх дослідження проводять для оцінки функцій різних органів і систем. Підвищення рівня С-реактивного білка для системного червоного вовчака не характерно, його зазвичай відзначають при приєднанні вторинної інфекції.

Імунологічна діагностика системного червоного вовчака

АНФ (антинуклеарних антитіла) - гетерогенна група антитіл, що реагують з різними компонентами ядра. Чутливість цього тесту дуже значна (95% хворих на системний червоний вовчак), але специфічність невелика (нерідко його визначають у хворих з іншими ревматичними і неревматичними захворюваннями).

Антитіла до двуспірал'ной ДНК реєструють у 20-70% хворих на системний червоний вовчак. Високоспецифічні для системного червоного вовчака, їх рівень зазвичай корелює з активністю захворювання, особливо при наявності вовчакового нефриту.

Антитіла до гістонів більш характерні для лікарського волчаночноподобного синдрому, при системний червоний вовчак асоційовані з розвитком артриту.

Антитіла до Sm-антигену високоспецифічні для системного червоного вовчака, проте їх визначають лише у 20-30% хворих.

Реєстровані низькі титри AT до малих ядерним рибонуклеопротеидов при системний червоний вовчак зазвичай асоційовані з синдромом Рейно і лейкопенією; їх високі титри виявляють у хворих змішаним захворюванням сполучної тканини.

Антитіла до SS-A / Ro-антигену, SS-B / La-антигену менш характерні для системного червоного вовчака, асоційовані з лимфопенией, тромбоцитопенією, фотодерматитом і легеневим фіброзом. Їх виявляють у 60-80% хворих з синдромом Шегрена, ці антигени також характерні для підгострій шкірної і лікарської вовчака.

Антитіла до кардіоліпіну (АКЛ), антитіла до S ₂ глікопротеїном 1, вовчаковий антикоагулянт визначають в середньому у 60% дітей на системний червоний вовчак. Це маркери вторинного АФС.

Ревматоїдний фактор (аутоантитіла класу IgM, що реагують з Fc-фрагментом IgG) нерідко відзначають у дітей на системний червоний вовчак, що мають виражений суглобовий синдром.

LE-клітини - поліморфноядерні нейтрофіли (рідше еозинофіли або базофіли) з фагоцитовані ядром клітини або окремими його фрагментами, утворюються при наявності антитіл до комплексу «ДНК-гистон». Ці клітини виявляють в середньому у 70% дітей на системний червоний вовчак.

Зниження загальної гемолітігеской активності комплементу (СН50) і його компонентів (СЗ, С4) зазвичай корелює з активністю вовчакового нефриту і в окремих випадках може бути наслідком генетично детермінованого дефіциту.

Інструментальні методи діагностика червоного вовчака

Опорно-руховий апарат: рентгенографія кісток і суглобів, УЗД суглобів та м'яких тканин, МРТ (при наявності показань), денситометрія.

Дихальна система: рентгенографія органів грудної клітини (не рідше одного разу на рік), КТ органів грудної клітини (при наявності показань), ЕхоКГ (для виявлення легеневої гіпертензії).

Серцево-судинна система: ЕКГ, ЕхоКГ, моніторування ЕКГ по Холтеру (при наявності показань).

Шлунково-кишкового тракту: УЗД органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія, КТ та МРТ (при наявності показань).

Нервова система: при наявності показань - електроенцефалографія, КТ, МРТ.

Для встановлення діагнозу системний червоний вовчак найбільш широко використовують класифікаційні критерії Американської ревматологічний асоціації.

Критерії Американської ревматологічний асоціації для діагностики системного червоного вовчака (1997)

Критерії	Визначення
Висипання в виличної області	Фіксована еритема плоска або піднімають на виличні дугах з тенденцією до поширення на назолабіальний складки
Дискоїдні висипання	Еритематозні піднімають бляшки з кератотіческіе порушенням і фолікулярними пробками; на старих вогнищах можуть бути атрофічні рубчики
Фотосенсибілізація	Шкірні висипання як результат незвичайної реакції на інсоляцію за даними анамнезу або спостереженнями лікаря
Виразки порожнини рота	Виразки в роті або носоглоточной області, зазвичай безболісні, які спостерігаються лікарем
Артрит	Неерозівний артрит 2 або більше периферичних суглобів, що характеризується хворобливістю, припухлістю або випотом
Серозит	А) Плеврит (плевральні болю в анамнезі, шум тертя плеври при аускультації, плевральнийвипіт); Б) перикардит (шум тертя перикарда, випоти, ЕКГ-ознаки)
Ураження нирок	А) Стійка протеїнурія> 0,5 г / добу; Б) циліндрурія (еритроцитарні, гемоглобіновие, зернисті, змішані циліндри)
Неврологічні порушення	Судоми або психоз, не пов'язані з прийомом ліків або метаболічними порушеннями внаслідок уремії, кетоацидозу, електролітного дисбалансу
Гематологічні порушення	А) Гемолітична анемія з ретикулоцитозом; Б) лейкопенія (<4х10 9 / л) при 2 або більше визначеннях; В) лимфопения (<1,5х10 9 / л) при 2 або більше дослідженнях; Г) тромбоцитопенія (<100х10 9 / л), не пов'язана з прийомом ліків
Імунні порушення	А) Антитіла до нативної ДНК в підвищених титрах; Б) наявність антитіл до Sm-антигену; В) наявність АФА: Підвищений титр АКС (IgM або IgG); виявлення вовчакового антикоагулянту стандартним методом; хибнопозитивна реакція Вассермана протягом не менше 6 місяців при відсутності сифілісу, підтвердженому за допомогою реакції іммобілізації блідої трепонеми або в тесті абсорбції флюоресцирующих антітрепонемних антитіл
АНФ (антинуклеарних антитіла)	Підвищення титру АНФ в тесті імунофлюоресценції або в іншому подібному, не пов'язане з прийомом ліків, здатних викликати лікарську вовчак

При наявності у хворого 4 або більше ознак в будь-якому поєднанні діагноз вважають достовірним, при наявності 3 ознак - ймовірним.

Чутливість цих критеріїв становить 78-96%, а специфічність - 89-96%.

Ступеня активності системного червоного вовчака

Активність системного червоного вовчака визначають на підставі тяжкості стану хворого з урахуванням сукупності і ступеня вираженості наявних клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Виділяють 3 ступеня активності системного червоного вовчака:

При високій активності (III ступеня) відзначають високу лихоманку, виражені зміни з боку внутрішніх органів (нефрит з нефротичним синдромом, ендоміокардит, перикардит з випотом і / або ексудативний плеврит), важке ураження ЦНС, шкіри (дерматит), опорно-рухового апарату (гострий поліартрит і / або поліміозит) та інші, що супроводжуються вираженими змінами лабораторних показників, у тому числі значним підвищенням ШОЕ (понад 45 мм / год) і імунологічних показників (підвищення титрів АНФ і антитіл до ДНК, значне знижений ие загальної гемолітичної активності комплементу і його компонентів СЗ, С4).

Вовчаковий криз констатують у хворих в критичних станах, що характеризуються розвитком функціональної недостатності будь-якого органу на тлі надмірно високої активності патологічного процесу.

При помірній активності (II ступеня) лихоманка зазвичай субфебрильна, ознаки ураження різних органів виражені помірно. У хворих можуть відзначати поліартралгіі або поліартрит, дерматит, помірну реакцію з боку серозних оболонок, нефрит без нефротичного синдрому і порушення ниркових функцій, міокардит та ін. ШОЕ підвищена в межах 25-45 мм / год, відзначають підвищення титрів АНФ, антитіл до ДНК, циркулюючих імунних комплексів.

При низькій активності (I ступеня) загальний стан хворих зазвичай не порушено, лабораторні показники змінені мало, ознаки ураження внутрішніх органів визначають тільки при комплексному інструментальному дослідженні. Клінічно відзначають неяскраві ознаки шкірного і суглобового синдромів.

Оцінка ступеня активності патологічного процесу має вирішальне значення для визначення тактики лікування хворого на кожному етапі хвороби.

Стан ремісії констатують при відсутності у хворого клінічних та лабораторних ознак активності процесу.

Для більш точної оцінки стану пацієнтів при динамічному спостереженні використовують різні бальні індекси.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Оцінка активності системного червоного вовчака за шкалою ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Загальні симптоми (будь-які з перерахованих нижче х 0,5 бала)

Лихоманка	Ранкова температура вище 37,5 С, не пов'язана з інфекцією
Втома	Суб'єктивне відчуття підвищеної стомлюваності

2. Симптоми ураження суглобів (будь-які з перерахованих нижче х 0,5 бала)

Артрит	Неерозівний артрит з ураженням 2 і більше периферичних суглобів (зап'ястя, дистальних або проксимальних міжфалангових суглобів, п'ястно-фалангових суглобів)
Артралгія	Локалізований біль без об'єктивних симптомів запалення 2 і більше периферичних суглобів)

За. Симптоми активного ураження шкіри та слизової

Еритематозний висип в виличної області	Фіксована еритема плоска або височіє в виличної області з тенденцією до поширення на носогубні область
Генералізований висип	Плямисто-папульозна висипка, не пов'язана з прийомом ліків. Може бути на будь-якій ділянці тіла незалежно від перебування на сонці
Дискоїдний висип	Еритематозна або депігментованих височіє бляшка з приросли кератіческой лусочкою або фолікулярної пробкою
Шкірний васкуліт	Включаючи дигітальні виразки, пурпуру, кропив'янку, бульозні висипання
Виразки ротової порожнини	Виразки в роті або носоглотці, зазвичай безболісні, які виявляються лікарем

3b. Розвиток симптомів ураження шкіри і слизових (х 1 бал, якщо вищеназвані ознаки з'являються знову; +1 бал, якщо відзначають наростання вираженості ознак після останнього спостереження)
4. Міозит (х 2 бали, якщо підтверджений підвищеними рівнями КФК і / або даними ЕМГ або гістологічним дослідженням)
5. Перикардит (х 1 бал, якщо підтверджений за допомогою ЕКГ або ЕхоКГ або вислуховування шуму тертя перікада при аускультації)
6. Ознаки поразок кишечника (будь-які з перерахованих нижче х 2 бали)
васкуліт кишечника	Очевидні ознаки гострого васкуліту кишечника
Асептичний перитоніт	Випіт в черевній порожнині при відсутності інфекції
7. Симптоми легеневих порушень (будь-які з перерахованих нижче х 1 бал)
Плеврит	Адгезивний або ексудативний, підтверджений аускультативно або рентгенологічно)
Пневмоніт	Поодинокі або множинні затемнення на рентгенограмі, що відображають активність захворювання і не пов'язані з інфекцією
Прогресуюча задишка	-
8. Симптоми психоневрологічних порушень (будь-які з перерахованих нижче х 2 бали)
Головний біль / мігрень	Нещодавно розвинулася, стійка або персистуюча, що важко піддається лікуванню анальгетиками і легко - лікування кортикостероїдами
Епіпріступи	Малі чи великі припадки і хореокінетіческій синдром, що не розвинулися внаслідок побічної дії ліків та метаболічних порушень
Інсульт	-
Енцефалопатія	Зниження пам'яті, орієнтації, сприйняття, здатності до рахунку
Психози	При відсутності дії ліків
9а. Симптоми уражень нирок (будь-які з перерахованих нижче х 0,5 бала)
Протеїнурія	Добова протеїнурія> 0,5 г / сут
Сечовий осад	Еритроцитурія, циліндрурія
Гематурія	Макроскопічна або мікроскопічна
Підвищення рівня креатиніну або зниження кліренсу креатиніну	"
9b. Розвиток симптомів уражень нирок (х 2 бали, якщо будь-який з перерахованих вище ознак ураження нирок відзначають знову або спостерігають погіршення в порівнянні з останнім спостереженням)
10. Ознаки гематологічних порушень (будь-які з перерахованих нижче х 1 бал)
Негемолітична анемія	Кумбс-негативна гипохромная або нормохромнаяанемія без ретикулоцитоза)
Гемолітична анемія	Кумбс-позитивна гемолітична анемія з ретикулоцитозом
Лейкопения	<3500 або лімфопенія <1500 в мкл
Тромбоцитопенія	<100 000вмкл
11. МЕНШЕ	<25 мм / год при відсутності інших причин
12. Гіпокомплементемії (будь-які з перерахованих нижче х 1 бал)
SZ	Радіальна дифузія або нефелометрія
СН50	Стандартний гемолітичний метод
12b. Розвивається гіпокомплементемія (х 1 бал при значному зниженні рівня комплементу (С4) в порівнянні з останнім спостереженням

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Фінальний рахунок

Якщо міозит, симптоми психоневрологічних порушень і поразок нирок - єдині реєстровані серед пунктів 1-10, слід додати 2 бали. Якщо при підрахунку вийшло не ціле число, його слід округлити до меншого при значенні менше 6 і до більшого - при значенні більше 6. Якщо фінальний рахунок більш 10, необхідно округлити його до 10.

Оцінка активності системного червоного вовчака за шкалою SLEDAI-2K

Бали	SLEDAI-рахунок	Симптоми	Визначення
8	-	Епілептичний напад	Нещодавно виник. Слід виключити метаболічні, інфекційні та лікарські причини
8		Психоз	Порушення здатності виконувати дії в нормальному режимі внаслідок вираженого зміни сприйняття дійсності, включаючи галюцинації, неспокій мислення, значно знизився рівень асоціативних здібностей, виснаження розумової діяльності, виражена алогічність мислення, дивне дезорганізовані або кататонічне поведінку. Слід відрізняти від подібних станів, викликаних уремией або лікарськими препаратами
8		Органічні мозкові синдроми	Порушення розумової діяльності з порушенням орієнтації, пам'яті або інших інтелектуальних здібностей з гострим початком і нестійкими клінічними симптомами, включаючи затуманення свідомості зі зниженою спхобностью до концентрації і нездатністю зберігати увагу до навколишнього, плюс мінімум два з наступних: порушення сприйняття, безладна мова, безсоння або сонливість в денний час, зниження або підвищення психомоторної активності. Слід виключити ймовірність метаболічних, інфекційних і лікарських впливів
8		Зорові порушення	Зміни на сітківці (включаючи клітинні тільця, крововиливи, серозний ексудат або геморагії в судинній оболонці) або неврит зорового нерва. Слід відрізняти від порушень, викликаних гіпертензією, інфекцією, лікарськими впливами
8	-	Порушення функцій черепно-мозкових нервів	Вперше виникла чутлива або рухова невропатія черепно-мозкових нервів
8	-	Головний біль	Виражена персистуюча головний біль, що не піддається лікуванню наркотичними анальгетиками
8	-	Порушення мозкового кровообігу	Вперше виникло порушення мозкового кровообігу. Слід відрізняти від порушень, що виникли внаслідок атеросклерозу
8		Васкуліт	Виразки, гангрена, хворобливі вузлики на пальцях, навколонігтьові інфаркти, геморагії або дані біопсії або ангіограми, що підтверджують васкуліт
4	-	Артрит	> 2 хворобливих суглобів з ознаками запалення (набряк або випіт)
4	~	Міозит	Проксимальная м'язовий біль / слабкість, асоційована з підвищеним рівнем КФК / альдолази, або дані ЕМГ або біопсії, що підтверджують міозит
4	-	Цилиндрурия	Зернисті або еритроцитарні циліндри
4		Гематурія	> 5 еритроцитів у п / зр. Слід виключити гематурію, обумовлену на сечокам'яну хворобу, інфекціями та іншими причинами
4	-	Протеїнурія	> 0,5 г / сут
4	-	Лейкоцитурия	> 5 лейкоцитів в п / зр. Слід виключити ймовірність інфекційних причин лейкоцитурии
2	-	Висипання на шкірі	Висипання запального характеру
2	-	Алопеція	Підвищений осередкове або дифузне випадання волосся
2	-	Виразки слизової оболонки	Виразка слизової оболонки рота і носа
2	-	Плеврит	Біль у грудній клітці з шумом тертя плеври або випотом або частування плеври
2	-	Перикардит	Перикардіальна біль з одним з таких ознак: шум тертя перикарда, електрокардіографічне або ехографіческое підтвердження
2	-	Низький комплемент	Падіння рівня СН50, ВЗ або С4 нижче нижньої межі норми (за даними тестирующей лабораторії)
2	-	Підвищені рівні анти-ДНК	> 25% зв'язування за методом Фарра (Farr) або перевищення нормальних значень тестирующей лабораторії
1	-	Лихоманка	> 38 С, слід виключити інфекційні причини
1	-	Тромбоцитопенія	<100x10 7 л, слід виключити фактор лікарського впливу
1	-	Лейкопения	<3х10 9 / л, слід виключити фактор лікарського впливу

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Загальний SLEDAI-рахунок

У графу SLEDAI-рахунок вносять бали, якщо даний симптом є на момент огляду або мав місце протягом 10 попередніх огляду днів. SLEDAI-1К на відміну від шкали SLEDAT дозволяє врахувати персистирующую активність, пов'язану з наявністю шкірних висипань, виразок слизових оболонок, алопеції протеїнурії. У шкалі SLEDAI враховують тільки рецидив або первинне виникнення таких ознак, як шкірний висип, алопеція, виразки слизових оболонок і протеїнурія, а в шкалі SLEDAI-2K - будь-який варіант даних ознак (знову виник, рецидив, персистуюча активність).

Диференціальна діагностика червоного вовчака

У більшості дітей (> 80%) зазвичай вже протягом декількох тижнів (рідше місяців) з моменту появи перших симптомів формується полісиндромне клінічна картина з ознаками ураження різних органів і систем. При наявності у хворого вовчаковий «метелики» діагноз зазвичай встановлюють в ранні терміни з моменту початку захворювання. Труднощі діагностики системного червоного вовчака виникають при відсутності у дитини характерних еритематозних висипань. Диференціальну діагностику в таких випадках необхідно проводити з захворюваннями, що мають полісиндромне клінічну картину:

• ревматичними системними формами юнацького ревматоїдного артриту, юнацьким дерматомиозитом, гострої ревматичної лихоманкою, хворобою Шенлейна-Геноха, первинним антифосфоліпідним синдромом, Узелковим поліартеріітом, мікроскопічним поліартеріітом і ін;
• гематологічними захворюваннями: гемолітична анемія, ІТП;
• лімфопроліферативні захворювання: лімфогранулематоз, лімфоми;
• інфекційними хворобами: бореліоз (Лаймской хворобою), гепатитами В і С з позапечінкових проявами, туберкульозом, сифілісом, иерсиниозом, ВІЛ-інфекцією та ін;
• запальними захворюваннями кишечника: неспецифічним виразковим колітом з системними проявами, хворобою Крона;
• хворобами нирок: гломерулонефрит та ін .;
• інфекційний ендокардит;
• лікарської вовчак та Паранеопластіческая вовчакоподібного синдромом.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]