Аутоімунний гепатит: діагностика

Лабораторна діагностика аутоімунного гепатиту

1. Загальний аналіз крові: нормоцитарна, нормохромнаяанемія, різко виражена лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. Внаслідок вираженого аутоімунного гемолізу можлива висока ступінь анемії.
2. Загальний аналіз сечі: можлива поява протеїнурії, микрогематурии (при розвитку гломерулонефриту); поява жовтухи з'являється білірубін в сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: виявляє ознаки дуже активного захворювання; гіпербілірубінемія зі збільшенням коньюгированной і неконьюгированной фракцій білірубіну; збільшення вмісту в крові специфічних ферментів печінки (фруктозо-1-фосфатальдолази, аргінази); зниження вмісту альбуміну і значне підвищення у-глобулінів; підвищення тимолової і зниження сулемовой проб. Крім гипербилирубинемии порядку 2-10 мг% (35-170 ммоль / л), відзначається дуже високий рівень у-глобуліну в сироватці, який більш ніж в 2 рази перевищує верхню межу норми. Електрофорез виявляє поліклональну, зрідка моноклональних, гаммапатія. Активність сироваткових трансаміназ дуже висока і зазвичай перевищує норму більш ніж у 10 разів. Рівень альбуміну в сироватці зберігається в межах норми до пізніх стадій печінкової недостатності. В ході захворювання активністьтрансаміназ і рівень у-глобуліну спонтанно знижуються.
4. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості та функціональної здатності Т-лімфоцитів-супресорів; поява циркулюючих імунних комплексів і досить часто - вівчакових клітин, антинуклеарних фактора; підвищення вмісту імуноглобулінів. Може бути позитивна реакція Кумбса, вона виявляє антитіла до еритроцитів. Найбільш характерні НLA-типи В8, DR3, DR4.
5. Серологічні маркери аутоімунного гепатиту.

В даний час встановлено, що аутоімунний гепатит є гетерогенним захворюванням за своїми серологічним проявам.

Морфологічне дослідження печінки при аутоімунному гепатиті

Для аутоімунного гепатиту характерна виражена інфільтрація портальних і перипортальних зон лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, а також ступінчасті і мостовидні некрози в печінкових часточках.

Діагностичні критерії аутоімунного гепатиту

1. Хронічний активний гепатит з вираженою лімфоцитарною і плазмоклеточной інфільтрацією портальних і перипортальних зон, ступінчастими і мостовидними некрозами печінкових часточок (морфологічне дослідження біоптатів).
2. Безперервне прогресуючий перебіг захворювання з високою активністю гепатиту.
3. Відсутність маркерів вірусів гепатиту В, С, D.
4. Виявлення в крові аутоантитіл до гладкої мускулатури і антинуклеарних антитіл при 1 типі аутоімунного гепатиту; антитіл до печінково-нирковою микросомам при аутоімунному гепатиті 2 типу; антитіл до розчинного печінкового антигену при аутоімунному гепатиті 3 типу, а також вівчакових клітин.
5. Виражені системні позапечінкові прояви захворювання.
6. Ефективність глюкокортикостероїдної терапії.
7. Хворіють переважно дівчатка, дівчата, молоді жінки до 30 років, рідше - жінки старшої вікової групи після менопаузи.

[1], [2], [3], [4]

Класифікації аутоімунного хронічного гепатиту на основі спектра циркулюючих аутоантитіл

Деякі типи аутоімунного гепатиту не мають чітко встановленої причини, інші пов'язані з відомими агентами, такими як тіеніловая кислота (діуретик), або із захворюваннями, наприклад з гепатитом С і D. У цілому при аутоімунному гепатиті невідомої етіології спостерігається більш яскрава клінічна картина, для нього характерна більш високі активність сироваткових трансаміназ і рівень у-глобуліну; гістологічні зміни тканини печінки свідчать про більш високу активність, ніж у випадках з відомою етіологією, а відповідь на терапію кортикостероїдами краще.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Аутоімунний хронічний гепатит типу I

Аутоімунний хронічний гепатит типу I (раніше званий люпоідний) асоційований з високими титрами циркулюючих антитіл до ДНК і гладкої мускулатури (актину).

[12], [13], [14], [15]

Аутоімунний хронічний гепатит типу II

Тип II аутоімунного хронічного гепатиту пов'язаний з аутоантителами LKM I. Він поділяється на підтипи IIа і IIb.

[16], [17], [18]

Аутоімунний хронічний гепатит типу IIa

Антитіла LKM I виявляються у високих титрах. Цей тип пов'язаний з важкою формою хронічного гепатиту. Інші аутоантитіла зазвичай відсутні. Захворювання в більшій мірі вражає дівчаток і може поєднуватися з діабетом 1 типу, вітіліго і тиреоидитом. У дітей захворювання може бути фульмінантні. При лікуванні кортикостероїдами отриманий хороший відповідь.

Основний антиген - цитохром, що належить до підгрупи P450-2D6.

При аутоімунному хронічному гепатиті типу IIа можуть бути знайдені антитіла до розчинного печінковому антигену, однак це не дає підстав виділити особливу групу хворих з аутоімунним гепатитом.

[19], [20], [21], [22], [23]

Аутоімунний хронічний гепатит типу IIb

Антитіла LKM I також виявляються у деяких хворих з хронічною HCV-інфекцією. Це може бути пов'язано з спільністю антигенів (молекулярна мімікрія). Проте детальніший аналіз мікросомальних білків показав, що аутоантитіла LKM I у хворих на гепатит С були спрямовані проти антигенних ділянок білків Р450-11D6, що відрізняються від таких при аутоімунному гепатиті у LKM-позитивних хворих.

Тіеніловая кислота. Інший варіант LKM (II), що виявляються за допомогою імунофлюоресценції, виявляється у хворих на гепатит, викликаним заборонених в даний час для клінічного використання диуретиком тіеніловой кислотою, який самостійно дозволяється.

[24], [25], [26]

Хронічний гепатит D

Деякі хворі з хронічною інфекцією, зумовленою HDV, мають циркулюючі аутоантитіла LKM HI. Мікросомальної мішенню є урідіндіфосфатглутамілтрансфераза, яка відіграє важливу роль в елімінації токсичних речовин. Вплив цих аутоантитіл на прогресування захворювання не уточнив.

[27], [28], [29], [30],

Первинний біліарний цироз і імунна холангіопатія

Ці холестатичні синдроми мають свої маркери, які в разі первинного біліарного цирозу представлені сироватковими мітохондріальними антитілами, а при імунної холангіопатіі - антитілами до ДНК і актину.

Хронічний аутоімунний гепатит (тип I)

У 1950 р Вальденстрем описав хронічний гепатит, що виникає переважно у молодих людей, особливо у жінок. З цього моменту синдрому давалися різні назви, які, проте, виявилися невдалими. Щоб не грунтуватися на якомусь одному з факторів (етіологія, стать, вік, морфологічні зміни), які до того ж не відрізняються сталістю, перевага була віддана терміну «хронічний аутоімунний гепатит». Частота використання цього терміна зменшується, що може бути пов'язано з більш ефективним виявленням інших причин хронічного гепатиту, наприклад прийому ліків, гепатиту В або С.

[31], [32], [33]

Диференціальна діагностика аутоімунного гепатиту

Для уточнення питання про наявність цирозу може знадобитися біопсія пункції печінки.

Диференціювання з хронічним гепатитом В здійснюється за допомогою визначення маркерів гепатиту В.

У нелікованих хворих з хронічним гепатитом і антитілами до HCV можуть виявлятися циркулюючі тканинні аутоантитіла. Деякі тести першого покоління дають хибнопозитивні результати в зв'язку з високим рівнем сироваткових глобулінів, однак іноді навіть тести другого покоління показують позитивний результат. У хворих з хронічною HCV-інфекцією можуть бути циркулюючі антитіла LKM II.

Розмежування з хворобою Вільсона життєво важливо. Суттєве значення має сімейний анамнез печінкового захворювання. У дебюті хвороби Вільсона часто спостерігаються гемоліз і асцит. Бажано дослідження рогівки за допомогою щілинної лампи з метою виявлення кільця Кайзера-Флейшера. Це слід робити у всіх хворих у віці до 30 років з хронічним гепатитом. Знижений вміст міді і церулоплазміну в сироватці і підвищена концентрація міді в сечі підтверджують діагноз. Зміст міді в печінці підвищено.

Слід виключити лікарську природу захворювання (прийом нітрофурантоїну, метилдофи або ізоніазиду).

Хронічний гепатит може поєднуватися з неспецифічним виразковим колітом. Таке поєднання слід диференціювати зі склерозуючий холангітом, при якому зазвичай підвищується активність лужної фосфатази і відсутні сироваткові антитіла до гладкої мускулатури. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія має діагностичне значення.

Алкогольна хвороба печінки. Для діагностики важливе значення мають анамнез, наявність стигм хронічного алкоголізму і великий болючою печінки. Гістологічне дослідження виявляє жирову печінку (рідко поєднується з хронічним гепатитом), алкогольний гіалін (тільця Меллорі), осередкову інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами і максимальне ураження зони 3.

Гемохроматоз слід виключити за допомогою визначення сироваткового заліза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]