Діагностика болю в спині

Як розібратися у всіх причинах болі в спині і дати пацієнту обґрунтовані рекомендації? В діагностиці болю в спині допомагають: історія хвороби; виявлення серйозних причин, що викликають біль в спині; виявлення радикулопатии; визначення ризику затяжний болю і інвалідності.

Для цього пацієнтам з проблемами з боку спини необхідно поставити такі питання:

• Розкажіть про Ваші проблеми в нижній ділянці спини (попереку).
• Які у Вас симптоми?
• Відчували Ви слабкість, оніміння або раптові різкі болі?
• Чи віддає біль / оніміння куди-небудь?
• Чи з'явилися у Вас зміни в режимі стільця і сечовипускання?
• Як проблеми зі спиною впливають на вашу роботу / школу / ведення домашнього господарства?
• Як Ваші проблеми зі спиною впливають на Ваш дозвілля / розваги?
• Яка Ваша життя в цілому?
• Чи є у Вас якісь проблеми з роботою або будинку?
• Розкажіть, що Ви знаєте про проблеми зі спиною; відчували Ви біль в спині раніше, чи є у Вас родич або знайомий з проблемами зі спиною?
• Які у Вас є побоювання з приводу цієї проблеми?
• На проведення будь тестів Ви розраховуєте?
• На яке лікування Ви розраховуєте?
• Які зміни Ви можете провести на роботі / вдома / в школі, щоб мінімізувати Ваш тимчасовий дискомфорт?

Крім того необхідно звернути увагу на наступні ознаки:

1. Вік. Чим старше пацієнт, тим більша ймовірність розвитку у нього найбільш частих захворювань хребта: остеохондрозу і остеоартрозу. Однак не слід забувати, що разом з цими "віковими" захворюваннями у людей похилого збільшується ризик злоякісних новоутворень. Для молодих пацієнтів найбільш часта причина болю в спині - невеликі травми під час занять спортом. Із захворювань хребта найчастіша причина - спондилоартропатии. Крім болю в спині у цих пацієнтів обов'язково присутні інші прояви захворювання (псоріаз, увеїт, уретрит, діарея та ін.). У дітей у віці до 10 років при появі болю в попереку в першу чергу виключають захворювання нирок і органічні захворювання хребта (пухлина, остеомієліт, туберкульоз).
2. Зв'язок болю з попередньою травмою, фізичним навантаженням. Такий зв'язок присутній при розвитку травм або проявах остеохондрозу.
3. Сторона болю. Одностороння біль характерна для остеохондрозу, двостороння - для остеохондропатій.
4. Характер болю. Раптова поява сильного болю, яка не зменшується при прийомі традиційних анальгетиків і супроводжується колапсом, парезом зі зниженням чутливості, свідчить про наявність розриву аневризми черевної аорти або крововиливу в заочеревинному клітковину - ситуації вимагають екстреної медичної допомоги.
5. Зміна болю при русі, в спокої, в різних положеннях. При остеохондрозі біль посилюється при рухах і в положенні сидячи, проходить в положенні лежачи. Спондилоартропатии характеризуються прямо протилежним ставленням до рухової активності: біль посилюється в спокої і проходить при рухах.
6. Добовий ритм болю. Більшість захворювань хребта мають добовий ритм болю. Виняток становлять злоякісні новоутворення, остеомієліт і туберкульоз хребта, коли біль постійна протягом доби.

Тестування на утиск нервових закінчень в поперековому відділі

1. Попросіть пацієнта лягти на спину і якомога сильніше випрямитися на кушетці	4. Слідкуйте за будь-якими рухами тазу до появи скарг. Справжнє седалищное напруга повинна викликати скарги до того як підколінне сухожилля розтягнеться в достатній мірі для переміщення тазу
2. Покладіть одну руку над коліном екзаменованих ноги, досить сильно натисніть на коліно, щоб якомога більше випрямити коліно. Попросіть пацієнта розслабитися	5. Визначте рівень підйому ноги, на якому з'являються скарги у пацієнта. Потім визначте найбільш віддалене місце випробовується дискомфорту: спина, стегно, коліно, нижче коліна.
3. Долонею однієї руки візьміться за п'яту, повільно підніміть випрямлену кінцівку. Скажіть пацієнтові: «Якщо це Вас турбує, дайте мені знати, я перестану»	6. Тримаючи ногу гранично витягнутої і піднятою, потягніть щиколотку вперед. Визначте, чи викликає це біль Обертання кінцівки всередину може також підвищити тиск на нервові сідничні закінчення

Фізикальний огляд - загальний огляд, огляд спини: тестування на виявлення защемленого нервового закінчення; сенсорне тестування (біль, оніміння) і моторне тестування.

Хотілося б підкреслити, що причини болю в спині можуть бути найрізноманітніші, біль в спині нерідко служить сигналом серйозних захворювань внутрішніх органів, тому при появі гострого болю в спині слід уникати самолікування і для встановлення правильного діагнозу необхідно провести ряд досліджень.

Поставити правильний діагноз допомагають додаткові аналізи та диференціальна діагностика.

Тестування на обмеження нервового закінчення поперекового відділу

Тестування	Нервове закінчення
	L4	L5	S1
Моторна (рухова) слабкість	Розтягування чотириглавих м'язів	Дорсальне згинання великого пальця і стопи	Згинання стопи і великого пальця
Огляд-скринінг	Сісти навпочіпки і встати	Пройти на п'ятах	Пройти на носках
Рефлекси	Зниження колінного рефлексу	Достовірного методу немає	Зниження рефлексу щиколотки

Дослідження для діагностики больового синдрому в спині

Причина больового синдрому	Дослідження
Нерадікулярная біль: - відсутність в анамнезі травми або факторів ризику - підозра на приховану інфекцію або неопластичний процес - спондилолістез, що не піддається консервативному лікуванню або супроводжується вираженою неврологічною симптоматикою	Рентгенографія в передньо-задній і бічній проекціях. Остеосцинтиграфія, МРТ Рентгенографія в положеннях згинання-розгинання, КТ, МРТ, остеосцінтіграфія
Радікулярная біль: - персистуючі симптоми ішіальгіі з очевидним ураженням нервового корінця - ішіальгія з невизначеним рівнем ураження нервового корінця	MRT ЕМГ, КТ, МРТ
Травма: - ураження рухового нервового стовбура при мінімальній травмі у пацієнта з можливими структурними змінами кісткової тканини	Рентгенографія після встановлення механізму травми
Підозра на остеомієліт - над хребцем визначається точка, хвороблива при пальпації	MRT
Неопластичні процеси в анамнезі, клінічні прояви узгоджуються з метастатичними ураженнями	Остеосинтія, MPT

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Особливості опитування хворого

Відомо, що найбільш поширеною причиною відвідування лікаря-ортопеда є біль в спині. При зборі анамнезу особлива увага повинна бути звернена на уточнення структури болю: її характер, що її посилює, а що полегшує, в зв'язку з чим вона виникла. Важливо також уточнити, чи немає порушень з боку кишечника або сечового міхура. При болях в нижньому відділі спини досить часто біль іррадіює по нозі (ішіалгія): такий біль може супроводжуватися корінцевим симптомами (див. Нижче).

[7], [8], [9], [10], [11],

Огляд хворого зі скаргами на болі в спині

Хворий може залишатися в брюках з підтяжками - це не заважає огляду та пальпації спини, визначенню шкірної температури і виявлення місцевої хворобливості. Лікар оцінює такі руху: згинання (хворий нахиляється вперед і дістає пальцями рук до кінчиків пальців ніг з випрямленими колінними суглобами; при цьому слід звернути увагу, яка частина цього руху відбувається за рахунок спини, а яка - за рахунок згинання в стегнах: при згинанні спини вона має плавно закруглений контур), розгинання (дугоподібне відхилення хребта назад), латеральне згинання (хворий нахиляється вбік, а кисть рухається по відповідному стегну вниз) і ротацію (стопи фіксовані, а плечі роблять кр уговие руху по черзі в кожну сторону). Рухи в реберно-хребцевих суглобах оцінюються за різницею обсягу грудної клітини в момент максимального вдиху і максимального видиху (в нормі 5 см). Для оцінки стану крижово-клубового зчленування лікар кладе руки на гребінці клубових кісток (хворий лежить на спині) і тисне на них з тим, щоб ворухнути кістки в зазначених зчленуваннях. Якщо щось не в порядку, то в них виникає хворобливість. Запам'ятайте: при повному згинанні тулуба вперед лінія, що з'єднує точки, розташовані на 10 см вище і на 5 см нижче L1 повинна подовжиться не менше ніж на 5 см. Якщо подовження менше, то це достовірно свідчить про обмеження згинання. Потім порівнюють мускулатуру на обох ногах (необхідно виміряти окружність стегон), оцінюють м'язову силу, втрату чутливості і вираженість рефлексів (колінний рефлекс залежить головним чином від L4, а ахилові - від S1; при дослідженні плантарного рефлексу стопа повинна опускатися).

Піднімання прямої ноги

При скаргах на ішіас лікар повинен попросити хворого лягти на кушетку, і підняти випрямлену ногу (максимально розігнуту в колінному суглобі). При цьому сідничний нерв натягується і в ділянці механічного порушення виникає корінцевий біль характерного стріляючого характеру, що іррадіює відповідно до дерматомом і посилюється при кашлі та чханні. Необхідно зауважити кут, на який пряма нога може бути піднята до появи болю. Якщо він менше 45 °, то говорять про позитивний симптом Ласега.

Інші частини тіла, які можуть бути оглянуті

Це клубові ямки (що було особливо важливо в часи, коли часто зустрічався туберкульозний псоас-абсцес), живіт, таз, пряма кишка а також великі артерії. Слід пам'ятати, що в кістки зазвичай метастазують пухлини з молочної залози, бронха, нирок, щитовидної та передміхурової залоз. Отже, саме ці органи і повинні бути обстежені.

Лабораторно-інструментальна діагностика болю в спині

В першу чергу визначають рівень гемоглобіну, ШОЕ (якщо вона значно підвищена, слід подумати про можливість міепомной хвороби), активність в сироватці крові лужної фосфатази (як правило, вона різко підвищена при кісткових пухлинах і хвороби Педжета) і вмісту кальцію в крові. Проводять рентгенівські знімки спини в передньозадній, боковій і косій проекціях (таз, поперековий відділ хребта). Потім проводять миелографию і магнітно-ядерну томографію, здатні візуалізувати кінський хвіст. При цьому слід виключити протрузию міжхребцевого диска, пухлина і стеноз спинномозкового каналу. У церебро-спінальної рідини, отриманої при мієлографії, необхідно визначити вміст білка (він підвищений в ЦСР, взятої нижче рівня локалізації пухлини спинного мозку). Спинномозковий канал добре візуалізується при УЗД і КТ (комп'ютерна томографія). Радіоізотопне сканування може виявити «гарячі точки» пухлини або пиогенной інфекції. Електроміографію (ЕМГ) використовують для підтвердження порушення іннервації по ходу поперекових або крижових нервів.

Наступний етап діагностики спрямований на виявлення ознак компресії нервових корінців (грижа міжхребцевого диска, стеноз хребтового каналу). Принципове значення має ретельне неврологічне дослідження (виявлення симптомів розладів чутливості у відповідних дерматомах, рефлексів і ін.). З додаткових методів дослідження при болях в спині проводять рентгенографію, КТ та МРТ.

• Рентгенологічні прояви дегенеративно-дистрофічних змін попереково-крижового відділу:
  • зменшення висоти диска;
  • субхондральний склероз;
  • формування остеофітів;
  • кальцифікація пульпозного ядра або фіброзного кільця;
  • артроз дугоотростчатих суглобів;
  • скошенность тіл хребців;
  • зміщення хребців.
• Ознаки дегенеративно-дистрофічних змін попереково-крижового відділу хребта за даними КТ:
  • протрузія, кальцифікація диска;
  • вакуум-феномен;
  • передні, задні, бічні остеофіти;
  • центральний і латеральний стеноз хребетного каналу.
• Ознаки дегенеративно-дистрофічних змін попереково-крижового відділу хребта за даними МРТ:
  • вибухне міжхребцевого диска;
  • зниження інтенсивності сигналу від міжхребцевого диска;
  • складчастість фіброзного кільця, зміна сигналу від кінцевих пластинок;
  • вакуум-феномен;
  • кальцифікація, стеноз хребетного каналу.

Слід ще раз підкреслити, що прямого зв'язку між виразністю дегенеративних змін і тяжкістю больового синдрому не існує. Ті чи інші ознаки дегенеративно-дистрофічних змін попереково-крижового відділу хребта (в тому числі і грижі міжхребцевих дисків) виявляють практично у всіх осіб зрілого, тим більш похилого віку, в тому числі які ніколи не страждали болями в спині. Отже, виявлення рентгенологічних, КТ або МРТ-змін саме по собі не може бути підставою для будь-яких висновків про етіологію больового синдрому.