Підготовка до ендоскопії при шлунково-кишковій кровотечі

Підготовка до фіброендоскопія при шлунково-кишковій кровотечі проводиться в момент реанімаційних заходів. Знеболення повинно проводитися в залежності від стану хворого. Найчастіше застосовується місцева анестезія, але застосовують і наркоз (ендотрахеальний і внутрішньовенний). У хворих зі схильністю до нестримної блювоти доцільно проводити дослідження під ендотрахеальним наркозом - запобігання регургітації. У хворих з патологічним страхом перед дослідженням і епілептиків, психічних хворих дослідження проводять під в / в наркозом.

Дослідження треба проводити на функціональному столі. Хворий при дослідженні знаходиться на лівому боці. Діскутабельним є питання щодо промивання шлунка перед ендоскопією. Промивання шлунка не завжди необхідно: по-перше, малу кривизну і антральний відділ можна подивитися і при достатній кількості крові; по-друге, приблизно у 10% пацієнтів з кровоточить виразку дванадцятипалої кишки крові в шлунку не виявляється, тому що при відсутності епізодів свіжого кровотечі кров зі шлунка проходить в кишку досить швидко; по-третє, промивання шлунка не завжди ефективно, тому що великі згустки крові важко роздрібнити, вони не проходять через зонд і забивають його. Більш того, при промиванні в шлунку може накопичуватися вода, яка утрудняє огляд, а зонд для промивання може травмувати слизову оболонку, що ускладнює знаходження основного джерела кровотечі. Необхідність в промиванні шлунка повинна визначатися під час ендоскопії та виникає:

1. при неможливості провести ревізію шлунка через велику кількість рідкої крові і її згустків;
2. в тому випадку, якщо огляд виявився безрезультатним через наявність великої кількості дрібних згустків і червоної крові на стінках органу;
3. при виявленні одного поверхневого вогнища кровотечі (гостра виразка або ерозія) і великої кількості крові в органі, що не дозволяє детально оглянути стінки шлунка і дванадцятипалої кишки і виключити наявність інших джерел кровотечі;
4. при найменших сумнівах в якості первинного огляду.

При локалізації джерела кровотечі в стравоході кров стікає в шлунок і мало перешкоджає огляду стравоходу. Якщо в розправленому повітрям шлунку половина його обсягу займає кров або рідина, то якісний огляд всієї слизової оболонки зробити важко. У цих випадках необхідно спорожнити шлунок.

Якщо рідка кров і великі згустки крові займають менше половини обсягу розправленими шлунка, то детальний огляд можна зробити, змінюючи положення хворого. При підйомі ножного кінця столу накопичене в області дна і великої кривизни вміст не заважає ревізії інших відділів шлунка, а при підйомі головного кінця столу звільняються для огляду проксимальні відділи шлунка. Невеликі згустки крові на поверхні слизової оболонки легко змиваються струменем води з катетера.

Згустки крові особливо ускладнюють огляд дванадцятипалої кишки внаслідок невеликого її розміру. Якщо згусток крові перемістився в кишку з шлунка, то його легко змити зі слизової оболонки струменем води або зрушити з допомогою біопсійної щипців. При виявленні хоча б краю виразкового дефекту, прикритого згустком, діагноз ясний, і немає необхідності в зміщенні згустку.

Промивання шлунка краще здійснювати крижаною водою (+ 4-6 градусів). Взимку до водопровідної води додають 1/3 колотого льоду, влітку - 2/3 або 3/4 колотого льоду. Вода буде готова через 10 хв. Це дає гіпотермічний ефект на судини, що кровоточать. Доцільно додавати речовини, які посилюють гемостаз.

Лише один раз слід вводити 250-300 мл. Вводити треба повільно за допомогою шприца Жане. Евакуація повинна проводитися обов'язково самопливом через 1-1,5 хв після затримання води в просвіті шлунка. Активна евакуація без затримання води в просвіті шлунка сприяє посиленню кровотечі і недостатнього гіпотермічна впливу. Використовують тільки товстий шлунковий зонд, через який можливо відходження невеликих згустків. Час проведення промивання шлунка має узгоджуватися зі зміною активності фарбування промивних вод. Якщо протягом 10-15 хв тенденції до освітлення не відзначається - промивання припиняють - потрібна більш радикальна допомога. При тенденції до освітлення промивання триває до 30-40 хв. Кількість води - до 10 літрів. Будь-яке промивання при триваючому кровотечі доцільно поєднувати із загальною гемостатической терапією.

Необхідно враховувати, що при кровотечі змінюється ендоскопічна картина слизової оболонки органів. Це обумовлено, з одного боку, наявністю тонкого шару крові і фібрину на стінках, що поглинає значну кількість світлових променів, з іншого - блідістю слизової оболонки внаслідок розвиненої постгеморагічної анемії. При відсутності анемії на висоті кровотечі тонкий шар крові, покриваючи слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки, надає їй рожевий колір і маскує дефекти. При середній і тяжкого ступеня анемії слизова оболонка, навпаки, стає блідою, матовою, млявою, зменшується і зовсім зникає запальна гіперемія навколо джерела кровотечі. Зменшення і зникнення контрастності між «хворий» і «здорової» тканинами обумовлюють одноманітну забарвлення слизової оболонки, що ускладнює пошук джерела кровотечі і спотворює ендоскопічну картину. Це може привести до діагностичних помилок: або не вдається виявити джерело кровотечі (частіше при поверхневих виразках - ерозіях, гострих виразках), або його неправильно інтерпретують (при доброякісних і злоякісних виразках).

[1], [2], [3], [4], [5]

Варикозне розширення вен стравоходу

У більшості випадків у пацієнтів з варикозно розширеними венами стравоходу кровотечі з них не виникає ніколи. Однак коли кровотеча з них все-таки виникає, воно зазвичай буває більш важким, ніж кровотеча з будь-яких інших джерел верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ендоскопічно діагноз не викликає сумнівів, якщо при дослідженні виявляються кровоточать варикозно розширені вени стравоходу. Можливий діагноз кровотечі з таких вен можна поставити в тих випадках, коли в стравоході виявляються варикозно розширені вени і не виявляється ніяких інших можливих джерел кровотечі ні в шлунку, ні в дванадцятипалій кишці. Сліди від свіжих розривів (пігментні плями на поверхні варикозно розширених вен) є додатковим свідченням недавнього кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

При триваючій кровотечі в ході ендоскопічного дослідження в стравоході виявляють багато рідкої крові. Щоб не сприяти травмі слизової оболонки огляд проводять при мінімальній инсуфляции повітря, а для змиву використовують катетер, проведений через біопсійний канал або використовують шприцевий змив. При езофагоскопії видно струйное або крапельне надходження крові з поверхні варикозного стовбура, що ускладнює дослідження. Дефекту в слизовій зазвичай не видно. Варикозний ствол може бути у вигляді одиночного поздовжнього стовбура, що йде від середини грудного відділу до кардії, або у вигляді 2, 3 або 4 стовбурів. Окремі варикозні вузли до профузні кровотеча, як правило, не ведуть. При зупиненій кровотечі вени можуть спадати і погано диференціюватися (скидання крові).

Коли на слизовій стравоходу немає дефектів, а при огляді шлунка і дванадцятипалої кишки патології не виявлено і є підозра на варикозне розширення вен стравоходу, можна провести пробу на заповнення вен стравоходу: в шлунок проводять ендоскоп, загинають його кінець на кардіо і затримують на 1,5 -2,0 хв, потім випрямляють кінець, виводять ендоскоп до нижньої частини грудного відділу стравоходу і вен стравоходу, спостерігають заповнення вен стравоходу (тільки при відсутності дефектів на слизовій стравоходу). Про величину кровотечі можна судити по накладенню фібрину на вершинах венозних стовбурів, в зоні дефекту до периферії можуть бути внутріслізістие гематоми.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу найкраще зупиняється ендоскопічної склерозуючою терапією або ендоскопічної перев'язкою кровоточивих варикозних розширених вен. Для склерозуючою терапії використовують 5% розчин варікоцід, 1% або 3% розчини тромбовар або 1% розчин тетрадецілсульфата натрію. Відень під контролем зору пунктируют нижче джерела кровотечі і в неї вводять 2-3 мл склерозирующего препарату. Потім вену пунктируют вище місця кровотечі і вводять в неї така ж кількість препарату.

Після цього ділянку вени між точками пункції притискають на деякий час дистальним кінцем ендоскопа, попереджаючи тим самим поширення препарату по судинним анастомозам в верхню порожнисту вену. Під час ендоскопічного дослідження слід тромбіровать не більше двох-трьох варикозних розширених вен, так як повне припинення відтоку по венах стравоходу сприяє значному підвищенню венозного тиску в області кардіального відділу шлунку, що може привести до профузні кровотеча з варикозно розширених вен цій галузі. Повторне склерозування залишилися варикозних розширених вен стравоходу виконують через 2-3 дня, а курс лікування включає 3-4 сеансу. Контроль заеффектівностью проведеного лікування здійснюють через 10-12 днів за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

При проведенні склерозуючою терапії приблизно в 20% випадків виникають різні ускладнення, такі як виразки, розвиток стриктури, рухові порушення стравоходу і медіастиніт.

Ендоскопічна перев'язка кровоточивих варикозних розширених вен стравоходу також досить ефективна, а частота розвитку ускладнень при її виконанні значно менше. Обидві маніпуляції, якщо їх повторювати 5 разів і більше протягом 1-2 тижнів, призводять до облітерації варикозних розширених вен і знижують ймовірність розвитку рецидиву кровотечі.

Для зупинки кровотечі застосовують також балонну тампонаду кровоточивих варикозних розширених вен стравоходу. Для цього використовують стравохідно-шлункові зонди Сенгстейкена-Блейкмора (Sengstaken-Blake-more) або шлункові Міннесота-Линтона (Minnesota-Linton). Правильно встановлені зонди дозволяють в більшості випадків зупинити кровотечу. Однак при розпусканні манжет воно нерідко рецидивує. У зв'язку з великою частотою можливих ускладнень застосовувати ці зонди слід тільки тим лікарям, які мають достатній досвід в їх установці.

Синдром Меллорі-Вейсса

Синдром Меллорі-Вейсса найчастіше виникає в осіб, що зловживають алкоголем при блювотних рухах в результаті некоординовані скорочень стінок шлунка. Кровотеча розвивається з тріщин слизової оболонки, розташованих в глибині борозен між поздовжніми складками. Розташовуються завжди по задній стінці стравоходу і кардіоезофагеального переходу, тому що вони обумовлені взаємозв'язком слизової оболонки з підслизовим шаром. Розриви слизової мають вигляд поздовжніх рваних ран довжиною до 2-3 і навіть 4-5 см і шириною до 1-5 мм, червоного кольору, лінійної форми. Найчастіше розриви поодинокі, але можуть бути і множинними. Дно розривів заповнене згустками крові, з-під яких підтікає свіжа кров. Слизова оболонка у країв ран просякнута кров'ю.

Прицільне промивання веде до видалення крові і оголення дефекту слизової. Розриви можуть захоплювати слизову оболонку, підслизовий і м'язовий шари, іноді спостерігаються повні розриви стінки. Шаруватість країв розриву легко визначити при помірному постійному введенні повітря в шлунок, хоча застосування цього прийому таїть в собі загрозу посилення або відновлення кровотечі.

Краї рани розходяться і стінки її оголюються. У глибині рани вдається побачити окремі м'язові волокна з порушеними і збереженими структурами, які перекинуті в вигляді вузьких смужок між стінками.

Кровотеча рідко буває інтенсивним. В процесі ендоскопічного дослідження, як правило, вдається надійно зупинити його за допомогою склеротерапії, електро- або фотокоагуляції. Якщо з моменту кровотечі пройшло досить багато часу (4-7 днів), то при проведенні ендоскопії виявляють поздовжні смуги жовтувато-білого кольору - рани слизової оболонки, покриті фібрином. Вони мають вигляд жолобків з невисокими краями. При нагнітанні повітря поверхню їх не збільшується. Глибокі розриви стінки шлунка гояться протягом 10-14 днів, нерідко з утворенням поздовжнього жовтуватого рубця, а поверхневі - протягом 7-10 днів, не залишаючи ніяких слідів.

Розриви слизової можуть бути не тільки при синдромі Маллорі-Вейсса, а й травматичного походження.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Кровотеча з пухлини

Кровотеча з пухлини може бути масивним, але рідко буває тривалим, тому що в пухлини немає магістральних судин. Зовнішній вигляд пухлин не представляє труднощі, але іноді по великій кривизні вони можуть бути повністю прикриті згустками крові і не видно. Над доброякісними пухлинами слизова рухлива. Брати біопсію не завжди доцільно, але якщо брати, то з тих зон, де немає розпаду.

[13], [14], [15], [16], [17]

Кровотеча з виразки

Ефективність ендоскопічної діагностики гострих виразок тим вище, чим менше часу пройшло з моменту виникнення кровотечі і чим менше виражена постгеморрагическая анемія. Зменшення діагностичної цінності ендоскопії з плином часу пояснюється швидким загоєнням поверхневих виразок, зникненням запальної гіперемії навколо дефекту і відсутністю ознак кровотечі на момент огляду. Гострі ерозії можуть епітелізіровалісь протягом 2-5 днів. Діагностика хронічних виразок як причин гастродуоденальних кровотеч у більшості випадків нескладна зважаючи типових для них ендоскопічних ознак. Особливу увагу необхідно приділяти виявленню тромбірованних судин на дні дефектів, що дозволяє визначити загрозу рецидиву кровотечі. Особливість ендоскопічної картини хронічних виразок при кровотечах з них полягає в тому, що зменшується глибина виразок і висота країв, погано видно рубці. Ці зміни є причиною діагностичних помилок: хронічні виразки розцінюють як гострі. Виразка може бути покрита пухким кров'яним згустком або гемолизированной кров'ю, що ускладнює її розпізнавання. Коли видно хоча б край виразки - діагноз не викликає сумнівів. При кровотечі з виразки цибулини дванадцятипалої кишки відзначається надходження крові з цибулини через воротар в шлунок, чого не буває при кровотечі з виразки шлунка. При профузном кровотечі виразки не видно.

Для визначення тактики лікування при кровоточить хронічній виразці ендоскопічні виразку шлунка. Прояви кровотечі ділять на типи по Форресту:

• IА - струминне артеріальна кровотеча з виразки,
• IВ - подсачіваніе крові з виразкового дефекту,
• IС - кров надходить з-під щільно фіксованого згустку,
• IIА - виразка з тромбована судина в дні,
• IIВ - наявність фіксованого згустку крові,
• IIС - в виразці дрібні тромбірованние судини,
• III - ознаки кровотечі відсутні (дефект під фібрином).

При ендоскопічної картині типу Форрест IА показана екстрена операція. При IБ можливі спроби ендоскопічної зупинки кровотечі (електрокоагуляція, обколювання), однак при безуспішних спробах ендоскопіст повинен вчасно поступитися місцем хірурга для оперативної зупинки кровотечі.

Необхідно відзначити, що даний підхід є кілька спрощеним, тому що про можливий розвиток рецидиву кровотечі та виборі відповідної тактики лікування можна судити з вигляду самої хронічної виразки при ендоскопічному дослідженні. При наявності виразки з чистим білими підставою ймовірність повторної кровотечі - менше 5%, а якщо виразковий кратер має плоскі пігментовані краю - приблизно 10%. При наявності фіксованого згустку крові, який не вдається змити з підстави виразки, ризик повторної кровотечі становить 20%, а якщо виявлено великий згусток крові над добре видимим посудиною, ймовірність повторної кровотечі зростає до 40%.

Якщо під час ендоскопії виявлено триваюче артеріальна кровотеча, а загальний стан пацієнта залишається стабільним, то в тих випадках, коли ендоскопічний гемостаз не виконується, ймовірність продовження або виникнення рецидиву кровотечі становить 80%. При цьому ризик розвитку подальших рецидивів кровотечі при наявності кожного із зазначених вище ендоскопічних ознак зростає приблизно в 2 рази. Таким чином, описані ендоскопічні характеристики хронічної виразки є дуже зручними морфологічними ознаками для оцінки ймовірності розвитку рецидиву кровотечі.

Пацієнтам з виразковою хворобою, у яких є хронічна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки з чистим білими підставою або з плоскими пігментованими краями кратера, ніякі спеціальні лікувальні заходи не потрібні. У багатьох дослідженнях показана висока ефективність ендоскопічних методів лікування пацієнтів з видимим в дні виразки посудиною або триваючим кровотечею. Найчастіше з ендоскопічних методів лікування застосовуються ін'єкції в краю виразки адреналіну в розведенні 1:10 000 з подальшою електротермокоагуляціей моно- або біполярним електродом. При цьому коагулировать слід тканину (дно і край виразки), розташовану поруч з посудиною. В цьому випадку зона теплового некрозу поширюється на посудину, викликає утворення в ньому тромбу і зупинку кровотечі. Коагулювати безпосередньо посудину не можна, тому що утворюється струп «приварюється» до електротермозонду і разом з ним відривається від судини, приводячи до кровотечі. Після такого лікування рецидив кровотечі виникає приблизно у 20% пацієнтів. Застосувати електротермокоагуляцію можна і при виявленні тромбірованного судини для збільшення протяжності тромбу і зменшення небезпеки рецидиву кровотечі. У цьому випадку також необхідно коагулировать тканину близько судини.

При рецидиві кровотечі у пацієнтів з високим ризиком оперативного лікування можна зробити другу спробу ендоскопічного гемостазу. Іншим пацієнтам показано оперативне лікування.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Кровотеча з ерозій

Може бути масивним, якщо ерозії розташовані над великими судинами. Ерозії виглядають як поверхневі дефекти слизової округлої або овальної форми. Інфільтрація слизової як при виразках не спостерігається.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Геморагічний гастрит

Частіше розвивається в проксимальних відділах шлунка. Слизова покрита кров'ю, яка легко змивається водою, але одразу з'являються «росинки» крові, які суцільно покривають слизову. Дефектів на слизовій не відзначається. Після колишнього кровотечі видно точкові внутріслізістие крововиливи, які іноді, зливаючись в поля, утворюють внутріслізістие гематоми, але на їх фоні видно точкові геморагічні вкраплення.

Кровотеча при мезентеріальні тромбозі

На відміну від виразки при мезентеріальні тромбозі в шлунку згустків крові не буває, хоча надходження крові є. Вона має вигляд «м'ясних помиїв» і вільно відсмоктується. Дефектів на слизовій дванадцятипалої кишки зазвичай не буває. Ендоскоп треба завести в спадну частину дванадцятипалої кишки, аспирировать кров і спостерігати, звідки вона надходить: якщо з дистальних відділів - кровотеча в результаті мезентериального тромбозу.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Хвороба Ранд-Вебера-Ослера

У період зупиненого кровотечі видно внутріслізістие гематоми самої вигадливої форми або геморагічні промені, що йдуть від периферії до основної зоні. Розміри від 2-3 до 5 6 мм. Внутріслізістие гематоми локалізуються не тільки на слизовій шлунка, але і на слизовій дванадцятипалої кишки, стравоходу, ротової порожнини.

Кровотеча з печінки

У вигляді гемобіліі, рідко супроводжується занедбаністю крові в шлунок, зазвичай в дванадцятипалій кишці. Клінічні прояви у вигляді мелени. При відсутності видимих причин кровотечі, особливо у хворих з травмою, доцільно ретельно оглянути слизову БДС і спробувати спровокувати викид крові з нього (попросити хворого активно покашляти - підвищується внутрішньочеревний тиск). Оглядають ендоскопом з боковою оптикою. При гемобіліі відзначається надходження крові і геморагічних згустків на рівні БДС.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]