Ендоскопічні ознаки раку шлунка

В Україні рак шлунка займає друге місце у чоловіків і третє у жінок серед онкологічних захворювань.

[1], [2], [3], [4], [5],

Локалізація раку шлунка

50-65% в пілороантральном відділі (25-27% по малій кривизні), в зведенні шлунку - до 2%, у верхній третині - 3,4%, в середній третині - 16%, в нижній третині - 36%. Тотальне ураження шлунка зустрічається в 14% випадків.

Класифікація раку шлунка

1. Поліповідний рак (Борман I).
2. Неінфільтративними ракова виразка (блюдцеобразний рак, Борман II).
3. Инфильтративная ракова виразка (Борман III).
4. Дифузний інфільтративний рак (солідний рак, Борман IV).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Поліповідний рак шлунка

Становить від 3 до 18% пухлин шлунка. Це чітко окреслена екзофітно зростаюча пухлина з широкою основою циліндричної або полушаровидной форми, розміри частіше від 1,0 до 8,0 см. Поверхня пухлини може бути гладкою, горбистою і вузлуватої. Колір може бути сірувато-зеленуватим, при приєднанні інфекції - яскраво-червоним. Нерідко є виразки різноманітної форми і розміру. Улюблена локалізація: тіло і антральний відділ, частіше на великій кривизні, рідше на передній і задній стінках, дуже рідко на малій кривизні. Найчастіше поліповідний рак буває одиночним, але може бути множинним (2%). Перистальтика в цій області відсутня, перистальтика шлунка в цілому млява. При інструментальної пальпації - ригідність. При біопсії - незначна кровоточивість.

Характерні ознаки поліповидного раку шлунка

При одиночних вузлах і відсутності інфільтрації поліповідний рак шлунка важко віддиференціювати від доброякісної пухлини. При інфільтрації підстави ніжки пухлина набуває згладжена зони переходу підстави в його поверхню ( «талії»), утворюючи валикообразное піднесення, попереднє основи поліпа по периферії. У зв'язку зі схильністю до розпаду на поверхні рано утворюються ерозії і осередки гіперплазії у вигляді невеликих, вибухаючої над поверхнею тканини поліпа вузлів - горбиста поверхню. При біопсії підвищена кровоточивість, «фрагментація» тканин. Біопсія підтверджує істинний характер пухлинного росту.

Для підвищення ймовірності постановки правильного гістологічного діагнозу біопсію доцільно брати з декількох місць підозрілої слизової оболонки. Це обумовлено тим, що пухлини шлунка зазвичай оточені запальними тканинами, а в центрі пухлини нерідко виявляється некроз. Досить часто під час гістологічного дослідження тканини, взятої при біопсії в змінених ділянках слизової в області злоякісної пухлини, ракових клітин не виявляють. Наприклад, при біопсії, виконаної тільки в одній точці малігнізуватися виразки шлунка, ймовірність постановки правильного діагнозу становить 70%, а при біопсії, виконаної в восьми точках, ця ймовірність підвищується до 95-99%. При використанні для біопсії більш восьми точок ймовірність постановки правильного діагнозу не підвищується. Бажано також брати біопсію з одного і того ж місця кілька (2-3) разів, щоб отримати матеріал з більш глибоких шарів.

[13], [14]

Блюдцеобразний рак шлунка

Становить від 10 до 40% пухлин шлунка. Локалізація: антральний відділ, частіше по передній стінці, великої кривизни, рідше - по задній стінці. Пухлина має вигляд блюдця. Розміри від 2,0 до 10,0 см. Виглядає як глибока виразка з високими, широкими, подритимі краями у вигляді валу, висота яких неоднакова, краю горбистої форми. Дно нерівне, горбисте, покрите нальотом від брудно-сірого до коричнево-чорного кольору, напливає на краю у вигляді гребеня.

Слизова навкруги не інфільтрована. Перистальтика навколо відсутня. При інструментальної пальпації краю ригідні. При біопсії кровоточивість незначна.

Инфильтративная ракова виразка

Становить від 45 до 60%. Локалізація: мала кривизна будь-якого відділу шлунка. Виглядає як виразка з нечіткими, що міль контурами, неправильної форми. Розміри від 2,0 до 6,0 см. Дно виразки горбисте з брудно-сірим нальотом. Запальний вал навколо відсутній або різко виражений, в останньому випадку він ніколи не оточує повністю всю виразку, і її горбисте дно безпосередньо переходить в навколишнє слизову оболонку. У цьому основна відмінність инфильтративной виразки від блюдцеобразную раку. Складки конвергируют до виразки, але обриваються, не доходячи до неї. Рельєф слизової застиглий внаслідок ракової інфільтрації: складки ригідні, широкі, невисокі, що не розправляються повітрям, перистальтичні хвилі не простежуються. При інструментальної пальпації краю ригідні. При біопсії - незначна кровоточивість.

Становить 10-30% пухлин шлунка. При підслизовому зростанні пухлини ендоскопічна діагностика цього типу раку досить важка і грунтується на непрямих ознаках: ригідності стінки органу в місці ураження, ледь відчутною сглаженности рельєфу і блідою забарвленням слизової оболонки. При залученні в процес слизової оболонки розвивається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу: уражену ділянку декілька вибухає, складки нерухомі, застиглі, погано розправляються повітрям, знижена або відсутня перистальтика, «млява» слизова оболонка, в забарвленні якої переважають сірі тони

Дифузний інфільтративний рак шлунка

Колір ураженої ділянки може бути яскраво-рожевим або червоним, спостерігаються внутріслізістие крововиливи, ерозії і навіть виразки. Така ендоскопічна картина інфільтративного раку може бути пов'язана з приєднанням інфекції і розвитком запальної інфільтрації. У цих випадках інфільтративний рак візуально важко диференціювати від локальної форми поверхневого гастриту і доброякісних виразок, особливо в проксимальному відділі шлунка. Виникаючі гострі виразки при стиханні запальних явищ можуть гоїтися. Про це слід завжди пам'ятати і проводити біопсію всіх гострих виразок.

При дифузному инфильтративном раку відзначаються зменшення еластичності стінки органу і звуження його порожнини. При поширенні процесу шлунок перетворюється в вузьку малоподатлівую трубу. Навіть невелике нагнітання повітря супроводжується його відрижкою і хворобливими відчуттями.

[15]

Ранні форми раку шлунка

Японське суспільство ендоскопістів (1962) запропонувало класифікацію ранніх форм раку шлунка ( «Early gastric cancer»), під якими маються на увазі карциноми, що локалізуються в слизовій оболонці і підслизовому шарі, незалежно від площі їх поширення, наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах і гістогенезу. На цій ранній стадії рак шлунка може залишатися протягом до 8 років, після чого інфільтрація починає проникати в глибину. Післяопераційна 5-річна виживаність при карцинома слизової оболонки становить 100%, при підслизових ураженнях - до 83%.

Локалізуються найчастіше на малій кривизні і в середній 1/3 шлунка (50%). Ендоскопічно і при біопсії встановити діагноз дуже важко, можна лише запідозрити ранню форму раку. Для встановлення діагнозу необхідно висічення слизової з наступним гістологічним дослідженням.

Відповідно до класифікації, розрізняють три типи раннього раку шлунка:

1. I тип - виступає (protruded type);
2. II тип - поверхневий (superficial type), що підрозділяється на підтипи:
   1. піднятий (elevated type),
   2. плоский (flat type),
   3. втиснутий (depressed type),
3. III тип - поглиблений (excavated type).

До типу I (який виступає раку) відносяться екзофітні поліповідние новоутворення розміром 0,5-2,0 см з невираженою або короткою ніжкою, широкою основою, плоскою або втягнутою верхівкою. Їх забарвлення зазвичай яскравіше забарвлення навколишнього слизової оболонки, що в певній мірі обумовлено крововиливами і виразками. При інструментальної «пальпації» і біопсії виникає кровоточивість. Новоутворення зазвичай зміщується разом зі слизовою оболонкою щодо підлеглих тканин.

Підтип IIа (піднятий рак) являє собою поверхневий утворення, що піднімається на 3-5 мм над поверхнею слизової оболонки у вигляді плато, часто має геморагії, ділянки некрозів і поглиблень. Цей підтип зустрічається рідко (до 4%). Найчастіше пухлини мають поглиблення в центрі і вибухне по краях. Забарвлення пухлини мало відрізняється від забарвлення навколишнього слизової, в зв'язку з чим може бути не виявлена. Для кращої візуалізації необхідно прокрашивание індигокарміном.

Підтип IIb (плоский рак) представляється у вигляді ущільненого ділянки слизової оболонки округлої форми, позбавленого типового рельєфу слизової оболонки, ригидного при інструментальної пальпації. Зона знебарвлення окреслює область ураження. Цей тип зустрічається найрідше, ймовірно через складність його діагностування.

Підтип IIС (втиснутий рак) характеризується візуально чітко окресленими плоскими ерозійними полями, розміщеними на 5 мм нижче рівня слизової оболонки, що мають нерівні, добре відмежовані краю. В осередку ураження відсутня блиск, характерний для слизової оболонки, внаслідок чого він набуває вигляду поїденого міллю. В області поглиблення виявляють ділянки інтактної слизової оболонки у вигляді острівців і нерівних виступів. Підстава нерідко кровоточить. Навколишні складки «застиглі», конвергируют у напрямку до пухлини в вигляді променів.

Тип III (поглиблений (подритий) рак) - рідкісна форма, що не отличимая при ендоскопічному дослідженні від виразки. Являє собою дефект слизової оболонки діаметром до 1-3 см з неоднорідно потовщеними ригідними краями, виступаючими над поверхнею слизової оболонки, і нерівним дном, глибина якого може бути більше 5 мм. Цей тип частіше зустрічається не в чистому вигляді, а в поєднанні з іншими.

До ранніх форм раку, крім описаних вище, відносять початковий рак в поліпі і малігнізованих хронічні виразки.

Метастази раннього раку при його локалізації в слизовій оболонці зустрічаються рідко. Їх частота все ж може досягати 5-10%, а при локалізації злоякісної інфільтрації в підслизовому шарі - до 20%. У визначенні частоти метастазів і прогнозу хвороби має значення розмір пухлини. Діаметр ураження при ранніх формах раку шлунка зазвичай не перевищує 2 см. Однак описані вогнища значно бьльшіх розмірів. Пухлини діаметром менше 2 см, як правило, операбельність.

Візуальна діагностика ранніх форм раку шлунка і диференціальна діагностика їх з доброякісними поліпами і виразками дуже важка в зв'язку з відсутністю типових ендоскопічних ознак. Для правильної та своєчасної діагностики необхідне застосування додаткових ендоскопічних методик (біопсія, хромогастроскопія).

[16],