Симптоми менінгококової інфекції у дорослих

Менінгококова інфекція має інкубаційний період, який при генералізованих формах триває від 1 до 10, частіше 2-4 діб. Симптоми менінгококової інфекції різноманітні. Розроблено вітчизняна класифікація, наближена до міжнародної.

[1], [2], [3], [4]

Форми менінгококової інфекції

Симптоми менінгококової інфекції дозволяють класифікувати це захворювання. Виділяють наступні форми менінгококової інфекції:

Локалізовані форми:

• носійство;
• менінгококовий назофарингіт.

Генералізовані форми:

• менингококкемия:
  • гостра неускладненій,
  • гостра ускладнена інфекційно-токсичним шоком (синдром Уотерхауса-Фридериксена),
  • хронічна;
• менінгококовий менінгіт:
  • неускладнений,
  • ускладнений ННГМ з дислокацією,
  • менінгоенцефаліт;
• поєднана (змішана форма):
  • неускладненій.
  • ускладнена ІТШ,
  • ускладнена ННГМ з дислокацією:
• інші форми:
  • артрит,
  • redditite
  • пневмонія.
  • ендокардит.

[5], [6],

Менінгококове носійство

Менінгококове носійство не має будь-які симптоми менінгококової інфекції, але при огляді можна виявити картину гострого фолікулярного фарингіту.

Менінгококовий назофарингіт

Менінгококовий назофарингіт - найбільш частий прояв менінгококової інфекції. Він може передувати генералізованої формі менінгококової інфекції, але в більшості випадків це самостійна форма хвороби.

Хворі скаржаться на такі симптоми менінгококової інфекції: утруднення носового дихання, мізерні виділення з носа, невеликий кашель, болі в горлі, головний біль. Лихоманку (частіше субфебрильна) тривалістю до чотирьох діб зазначає половина хворих. У більш важких випадках температура досягає 38,5-39,5 ° С, що супроводжується ознобом, болями в м'язах і суглобах. При огляді - блідість шкірних покривів. Ін'єкція судин склер і кон'юнктив. Слизова оболонка передніх відділів зіву без патологічних змін. Слизова оболонка задньої стінки глотки гіперемована, набрякла, часто видно накладення слизу. На 2-3-й день з'являється гіперплазія лімфоїдних фолікулів. Особливо виражені запальні зміни в носоглотці, вони поширюються на задню частину носових ходів і хоан, приводячи до порушення носового дихання. Через кілька днів запальні зміни стихають, але гіперплазія фолікулів зберігається до 2 тижнів. У дітей у віці до 3 років виражені нежить, кашель, запальні зміни поширюються на мигдалини, піднебінні дужки і м'яке піднебіння.

Зміни картини крові для назофарингита малохарактерні, в більш важких випадках - лейкоцитоз із зсувом формули вліво і збільшення ШОЕ. 

Менінгококкемія

Менінгококкемія характеризується поєднанням гарячково-інтоксикаційного синдрому з ураженням шкірних покривів і широким діапазоном тяжкості перебігу. У типових випадках початок раптове або на тлі назофарингита. З'являються такі симптоми менінгококової інфекції: озноб, біль у попереку, суглобах, м'язах, головний біль, іноді блювота, різка слабкість, температура підвищується протягом кількох годин до 39 ° С і вище. Через 6-24 год після початку ознобу з'являється кардинальний симптом менінгококкеміі - поліморфний геморагічний висип. Елементи висипу мають неправильну, часто зірчасті форму, розміри варіюють від петехій до великих екхімози діаметром 2-3 см і більше. Великі елементи плотноватого на дотик, чутливі при пальпації, підносяться над поверхнею шкіри. Висип локалізується переважно в дистальних відділах кінцівок, на латеральної поверхні стегон і сідниць. Протягом доби вона може стати рясніше: надалі нові елементи не з'являються. Дрібні елементи пігментуються і через кілька днів зникають; великі піддаються некрозу, покриваються кіркою, після відпадання якої залишаються виразкові дефекти з наступним формуванням рубців. Чим раніше з'являється висип і чим більше елементи, тим важче протікає хвороба. До появи геморагічних елементів можливо виникнення не рясних папульозні або розеолезно висипань, які швидко зникають або трансформуються в геморагії. Можливі також геморагії на кон'юнктивах і слизовій оболонці ротоглотки, носові кровотечі.

Легкі форми менінгококкеміі часто не діагностуються або діагностуються вже при розвитку ускладнень (артрит, іридоцикліт). Для них характерні короткочасна лихоманка, що триває кілька годин-добу, типова, але дрібна і не рясна висипка або тільки розеолезно і папульозні елементи.

Зовсім інакше протікає фул'мінантная менингококкемия. Початок бурхливий, з приголомшливого ознобу. Характерний різко виражений токсикоз з перших годин хвороби, що виявляється інтенсивним головним болем і блювотою, запамороченням, болями в попереку, кінцівках, суглобах, тахікардією, задишкою. Температура протягом декількох годин досягає 40 ^: З і більше. Висип з'являється, як правило, протягом перших 12 годин після початку ознобу. Елементи великі, швидко некротизируются і набувають багряно-синюшного забарвлення, локалізуються не тільки в типових місцях, але і на обличчі. Шиї. Животі, передньої поверхні грудної клітки, причому в цих місцях часто бувають рясніше. Можливі геморагічні некрози кінчика носа, мочок вух, гангрена нігтьових фаланг і навіть кистей і стоп. Появі висипки передують рясні крововиливи в кон'юнктиви і склери очей, слизові оболонки ротоглотки.

На цьому тлі розвиваються симптоми інфекційно-токсичного шоку.

Симптоми першої фази шоку: рухове занепокоєння, тривога, зниження критики до свого стану; гіперестезія, блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, ціаноз губ і нігтьових фаланг, задишка. В цей час артеріальний тиск ще в межах норми, іноді навіть підвищений. Друга фаза шоку розвивається через кілька годин. На тлі знову з'являються елементів висипу знижується температура тіла, артеріальний тиск падає до 50% норми (особливо діастолічний), тони серця стають приглушеними, наростає задишка, знижується діурез, посилюється ціаноз. Перехід в третю фазу шоку характеризується падінням артеріальний тиск менше 50% норми. Часто тиск на ліктьовий артерії визначити неможливо, хоча пульсація сонних і стегнових артерій зберігається. Температура тіла знижується до 35-36 ° С, ціаноз стає розлитим. На шкірі з'являються багрово-синюшні плями. Розвиваються носові, шлунково-кишкові, ниркові, маткові кровотечі, олигоанурия. У хворих часто зберігається свідомість, але вони знаходяться в стані прострації, байдужі, переживають відчуття холоду; гіперестезія змінюється анестезією. У частини хворих можливі втрата свідомості, судоми. Тони серця глухі, аритмія. У легенях дихання ослаблене, особливо в нижніх відділах. Прогностично найбільш важко протікають випадки, коли висип виникає в перші 6 год хвороби або симптоми шоку з'являються раніше шкірних висипань, а також випадки з вираженими диспепсичними розладами.

Хворі вмирають від зупинки серця, рідше дихання (при супутньому набряку мозку).

На тлі лікування у частини хворих протягом шоку домінують прояви тромбогеморрагического синдрому, у інших - шокового легкого або гострої ниркової недостатності. У осіб похилого віку причиною летального результату в пізні терміни стають прогресуюча серцева недостатність (зниження скорочувальної здатності міокарда за даними УЗД), набряк мозку з дислокацією, а також вторинні бактеріальні пневмонії. 

Картина крові у хворих менінгококкеміей характеризується різко вираженим нейтрофільним лейкоцитозом до 30-40 тис. Клітин в 1 мкл, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, появою в крові мієлоцитів і промиелоцитов, нерідко відзначають помірну тромбоцитопению. При важких формах менінгококкеміі, ускладнених шоком, лейкоцитоз часто відсутня, можливі лейкопенія і нейтропенія, а також тромбоцитопенія до 40-50 тис. І нижче. Тромбоцитопенія поєднується з різким зниженням функціональної активності тромбоцитів. Лейкопенія і тромбоцитопенія - несприятливі прогностичні ознаки.

Зміни в сечі малохарактерні, однак у важких випадках відзначають протеинурию, гематурію, зниження щільності. Зміни в системі гемостазу залежать від тяжкості перебігу хвороби. При неускладнених формах переважає тенденція до гіперкоагуляції за рахунок підвищення рівня фібриногену і гноблення фібринолізу. У важких випадках розвивається коагулопатія споживання з різким зниженням рівня фібриногену, активності тромбоцитарних і плазмових факторів згортання і появою в крові продуктів деградації не тільки фібрину, а й фібриногену.

Зміни кислотно-лужного стану зводяться в важких випадках до метаболічного ацидозу (при розвитку шоку - декомпенсованому), гіпоксемії, гменьшенію артеріального венозного співвідношення по кисню за рахунок шунтування крові в малому колі. При розвитку шоку, як правило, спостерігають гіпокаліємію, яка при розвитку гострої ниркової недостеточності змінюється гіперкаліємією, що поєднується з підвищенням вмісту креатиніну.

При мікроскопії мазка крові часто виявляють характерні диплококки, розташовані частіше внеклеточно. Іноді скупченнями.

Менінгококовий менінгіт

Менінгіт , також як і менингококкемия, починається гостро, але не настільки бурхливо. З'являються такі симптоми менінгококової інфекції: озноб, головний біль, температура протягом першої доби досягає 38,5-39,5 ° С. Головний біль швидко посилюється і до кінця доби стає нестерпною, набуває розпираючий характер. Вона зазвичай буває дифузної, але може локалізуватися переважно в лобно-тім'яної або потиличної області. Головний біль посилюється при різких рухах, під впливом яскравого світла і гучних звуків. Трохи пізніше приєднується нудота, а потім блювота, часто «фонтаном». Одночасно з'являється гіперестезія шкіри кінцівок, живота. У другій половині доби або на другий день хвороби при огляді чітко визначаються менінгеальні симптоми, які можуть поєднуватися з симптомами натягу (симптоми Нері, Ласега). Ступінь вираженості менінгеального синдрому у міру розвитку менінгіту прогресує. З 3-4-го дня хвороби хворі (особливо діти) займають вимушену менінгеальну позу: на боці з закинутою головою і підібраними до тулуба ногами (поза «лягавої собаки»). У дітей раннього віку першими симптомами менінгококового менінгіту можуть бути монотонний крик, відмова від їжі, зригування, вибухне і припинення пульсації джерельця, симптом Лесажа (підвішування), симптом «треножника». З другої доби наростає загальномозковою синдром: загальмованість, сопор, психомоторне збудження. На 2-3-й дні також можлива поява осередкових симптомів: парези черепних нервів (частіше лицьового і окорухових), пірамідні знаки, іноді парези кінцівок. Тазові розлади. Особливо серйозно розвиток гнійного лабіринтиту або кохлеарного невриту VIII пари черепних нервів. При цьому з'являється шум у вусі (вухах), потім відразу розвивається глухота (хворі говорять «відключений слух»). З боку внутрішніх органів суттєвої патології не відзначають. Можливі відносна брадикардія, підвищення артеріального тиску, особливо систолічного.

Картина крові при менінгококової менінгіті аналогічна такій при менингококкемия. Але лейкоцитоз менш виражений, в межах 15-25 тис. В 1 мкл. Зміни в сечі відсутні. При дослідженні кислотно-лужного стану відзначають тенденцію до респіраторного алкалозу. Найбільш інформативні зміни в спинно-мозкової рідини. При спинномозковій пункції рідина вже з перших годин хвороби випливає під підвищеним тиском, однак при частій блювоті можлива і лікворна гіпотензія. Перш за все відзначають підвищення рівня глюкози до 3,5-4,5 ммоль / л. Надалі цей рівень падає, а на 3-4-й день глюкоза може не визначатися. Далі в спинно-мозкової рідини при нормальному цитоз з'являються нейтрофіли. В цей час, фактично до розвитку запалення, збудник можна виявити в субарахноїдальномупросторі всіма доступними методами. Потім протягом декількох годин спинно-мозкова рідина набуває гнійний характер, стає каламутною, нейтрофілів містить до 3-10 тис. В 1 мкл (причому вони складають більше 90% всіх клітин), кількість білка підвищується до 1,5-6,0 г / л і більше. Зміст лактату збільшується до 10-25 ммоль / л. Стають різко позитивними осадові проби, рН спинно-мозкової рідини знижується до 7-7,1 (ацидоз). При дослідженні спинно-мозкової рідини важливо звертати увагу на наявність ксантохроміі і домішки еритроцитів, що вказують на субарахноїдальний крововилив на тлі менінгіту.

Найбільш часте ускладнення менінгококового менінгіту - набряк-набухання головного мозок тій чи іншій мірі. Важкий, жізнеугрожающих набряк-набухання головного мозку з синдромом дислокації і утиском стовбура мозку спостерігається у 10-20% хворих генералізованою формою менінгококової інфекції. Набряк-набухання головного мозок може розвинутися з перших годин хвороби (блискавична форма менінгіту), коли ще не сформувався гнійнийексудат в оболонках мозку, а у хворих старше 70 років з початково зниженим мозковим кровотоком - до 3-5-го дня лікування. 

Симптоми важкого прогресуючого набряку-набухання головного мозок - сплутаність свідомості, психомоторне збудження з швидким розвитком коми, генералізовані клоніко-тонічні судоми.

Вирішальне діагностичне значення мають порушення дихання: тахіпное, аритмія (як по частоті, так і по глибині дихальних рухів), поява галасливого паралітичного дихання з участю допоміжних м'язів при малій екскурсії діафрагми. Подібний тип дихання супроводжується наростанням гіпоксемії і гипокапнии. Сприяє пригніченню дихального центру, гиповентиляции нижніх відділів легень, а в подальшому - розвитку пневмонії. У частини хворих реєструють дихання типу Чейна-Стокса. Потім настає апное (серцева діяльність, як правило, зберігається ще кілька хвилин). Досить показові зміни з боку серцево-судинної системи. Брадикардію спостерігають рідко, частіше тахиаритмию з швидкою зміною частоти серцевих скорочень в межах 120-160 за хвилину (в два рази частіше вікової норми). Артеріальний тиск підвищений за рахунок систолічного до 140-180 мм рт.ст., нестабільно. У частини хворих, особливо у дітей, навпаки, спостерігають виражену гіпотензію. Характерні вегетативні порушення: багряно-синюшна (при гіпотензії - попелясто-сіра) забарвлення лиця, посилене пото- і саловиділення. При дослідженні крові - гіперглікемія. Тенденція до гіпонатріємії, гіпоксемія, гипокапния зі зниженням РС0 ₂ до 25 мм і нижче, декомпенсований респіраторний алкалоз.

Змішана форма менінгококової інфекції

Найчастіше зустрічається поєднана (змішана) форма менінгококової інфекції. При цьому завжди менингококкемия передує виникненню менінгококового менінгіту, який може розвинутися після короткочасної (кілька годин) ремісії після появи висипу. Знову підвищується температура, наростає головний біль і з'являються менінгеальні симптоми. Поєднаної формі, також як і менінгококкеміі, часто передує менінгококовий назофарингіт.

Менінгококову пневмонію, як правило, клінічно диференціюють від пневмококової, тому достовірних даних про її частоті немає. Менінгококовий артрит і іридоцикліт зазвичай є наслідком недіагностованою менінгококкеміі.

Хронічна менингококкемия протікає з періодичними підйомами температури, що супроводжуються висипаннями на шкірі, артритом або поліартритом. Після кількох нападів з'являється систолічний шум в області серця, що свідчить про розвиток ендокардиту. Хворі потрапляють в поле зору лікаря зазвичай в результаті розвитку менінгококового менінгіту.

Крім описаних вище, найбільш часте ускладнення генералізованої форми менінгококової інфекції - поліартрит. Він розвивається зазвичай у хворих менінгококкеміей і поєднаної формою хвороби і дуже рідко при менінгококової менінгіті. Поліартрит може розвиватися в перші дні хвороби. У цих випадках уражаються переважно дрібні суглоби кисті. На 2-3-му тижні частіше спостерігаються артрити і поліартрити з ураженням великих і середніх суглобів (колінного, гомілковостопного, плечового, ліктьових). При пізніх артритах в порожнині суглоба накопичується серозний або гнійний ексудат. Можливо також розвиток міокардиту чи миоперикардита, що протікає по типу інфекційно-алергічного. При важких формах хвороби, ускладнених шоком або набряком мозку, часто розвиваються пневмонії, викликані стафілококом, синьогнійної палички, клебсиеллой. Вони можуть носити деструктивний характер і суттєво обтяжують прогноз. Після перенесеного шоку, особливо при застосуванні масивних доз глюкокортикоїдів, можливий розвиток сепсису.