Симптоми правця

Правець має інкубаційний період, який становить від 1 до 31 діб (в середньому 1-2 тижні), тобто симптоми правця при дрібних травмах (скалка, потертість тощо) виникають вже після їх повного загоєння. Доведено, що чим коротший інкубаційний період, тим важче протікає хвороба.

По тяжкості перебігу виділяють легку, середньотяжкі, важку і дуже важку форми хвороби. За поширеністю процесу розрізняють генералізований і місцевий правець.

Початок хвороби залежить від тяжкості її перебігу. Чим важче протікає хвороба, тим швидше розгортаються симптоми правця. В окремих випадках можливі продромальний явища у вигляді загального нездужання, почуття скутості, труднощів при ковтанні, познабливания, дратівливості. В області вхідних воріт, частіше кінцівки, з'являються тупі болі, що тягнуть, фібрилярні посмикування м'язів.

Першим, що мають важливе діагностичне значення симптомом виступає тризм - тонічне напруження жувальних м'язів, спочатку утрудняє відкривання рота, а потім робить неможливим розмикання зубів. На самому початку хвороби цей симптом вдається виявити спеціальним прийомом: лупцювання по шпателю, що спирається на зуби нижньої щелепи, провокує скорочення жувальних м'язів. Далі підвищення м'язового тонусу поширюється на мімічні м'язи, риси обличчя спотворюються, на лобі і навколо очей з'являються зморшки, рот розтягується, його кути опускаються або піднімаються, надаючи лицю своєрідне вираження одночасно плачу і іронічної посмішки (сардонічна посмішка, risus sardonicus). Майже одночасно з'являється дисфагія - утруднення ковтання внаслідок спазму ковтальних м'язів. Тризм, сардонічна посмішка і дисфагія - симптоми правця, які не зустрічається при тругіх хворобах і дозволяє в найбільш ранні терміни діагностувати правець.

Протягом двох-чотирьох діб підвищується тонус м'язів потилиці, спини, живота, проксимальних відділів кінцівок, особливо нижніх. Гіпертонус поширюється по низхідному типу. З'являється ригідність м'язів потилиці, тіло хворого приймає химерні пози, часто хворі лежать на спині, торкаючись ліжка тільки потилицею і п'ятами (опістотонус), рідше при сильно розвиненому черевний прес тулуб згинається вперед (емпростотонус). Виникає повна скутість, можливість рухів зберігається тільки в кистях і стопах, на м'язи яких підвищення тонусу не поширюється, що має диференційно-діагностичні значення.

Тонічна напруга захоплює міжреберні м'язи, діафрагму і голосову щілину, внаслідок чого зменшується хвилинний об'єм дихання, виникають гіпоксія і гіперкапнія. Особливостями ураження м'язової системи при правці служать постійний (без розслаблення) гіпертонус м'язів, залучення = процес тільки великих м'язів кінцівок, виражені м'язові болі. У розпалі хвороби на цьому фоні під впливом будь-яких тактильних, слухових подразників (навіть незначних за силою) виникають загальні тетанические судоми тривалістю від декількох секунд до 1 хв.

Слід підкреслити, що генералізовані тетанические судоми відрізняються від клонических тим, що мускулатура не розслабляється після нападу. Судоми надзвичайно болючі, під час нападу з'являються ціаноз, гіперсалівація, тахікардія, посилюється потовиділення, підвищується артеріальний тиск. Важко сечовипускання і дефекація внаслідок спазму м'язів промежини. Під час приступи може наступити смерть від асистолії, асфіксії, можливі аспірація вмісту ротоглотки, розрив м'язів, відрив сухожиль, перелом кісток.

Температура тіла в неускладнених випадках нормальна або субфебрильна. У важких можлива гіпертермія. Внаслідок порушеного акту ковтання наступають голодування і зневоднення, якому сприяють посилене потовиділення. Гіпертермія та гіперсалівація. З боку серцево-судинної системи відзначаються тахікардія, підвищення артеріального тиску. У міру прогресування хвороби наростає глухість тонів серця, виникає аритмія.

З боку внутрішніх органів специфічних змін немає. Свідомість залишається ясним протягом усього захворювання. Хворих турбує наполеглива безсоння. Легка форма правця зустрічається нечасто, в основному в осіб, що мають частковий імунітет. При цьому інкубаційний період перевищує 20 діб. Класичні симптоми правця виражені слабо. М'язовий тонус наростає поступово протягом 5-6 діб, гіпертонус вираженийпомірно, у хворих зберігається можливість пити і їсти. Напади судом або відсутні зовсім, або виникають кілька разів протягом доби. Температура тіла нормальна або субфебрильна, тахікардію виявляють рідко. Тривалість хвороби - до 2 тижнів.

При середньотяжкій формі інкубаційний період становить 15-20 днів, симптоми правця наростають швидше - 3-4 дня. Середньотяжким форма захворювання характеризується ураженням м'язів з типовою симптоматикою, тахікардією і підйомом температури тіла до 38-39 ° С. Частота судом не перевищує 1-2 разів на годину, а їх тривалість не більше 15-30 с. Ускладнень не виникає, а тривалість гострого періоду хвороби - до 3 тижнів.

Для важкої форми характерний більш короткий інкубаційний період -7-14 днів, симптоми хвороби наростають швидко (протягом 2 діб), напади судом часті, тривалі, температура тіла до 40 ° С. При дуже важкій формі інкубація не перевищує 7 діб. Протягом доби від початку хвороби всі симптоми досягають повного розвитку. Напади судом супроводжуються ознаками асфіксії, температура тіла підвищується до 40-42 ° С. При розвитку судомного синдрому спостерігається ураження судинного центру (тахіаритмії, нестійкий артеріальний тиск); як правило, приєднується пневмонія. Такі форми завжди вимагають інтенсивної терапії, період важкого стану триває не менше 3 тижнів. При сприятливому перебігу правця напади судом стають все більш рідкісними і до 3-4-му тижні хвороби припиняються зовсім, однак тонічна напруга м'язів зберігається ще близько тижня після їх зникнення. Інші симптоми правця регресують поступово. У періоді пізньої реконвалесценції виявляють ознаки ураження міокарда (тахікардія, аритмія, екстрасистолія, глухість серцевих тонів, помірне розширення меж серця) і астеновегетативного синдрому, що зберігаються протягом 1-3 міс. При відсутності ускладнень настає повне одужання.

Виділяють також місцевий правець, при якому спочатку з'являються біль і тонічне напруження м'язів в місці вхідних воріт, потім приєднуються локальні судоми, надалі залучаються нові групи м'язів, і процес генерализуется. Своєрідний варіант місцевого правця - паралітичний правець Розе, що виникає при пораненнях, травмах голови і обличчя. На тлі тризму, сардонічною посмішки, ригідності м'язів потилиці з'являється односторонній парез лицьового, рідше відвідного і глазодвигательного нерва. Спазм глоткових м'язів нагадує клінічну картину сказу. Нерідко процес генерализуется.

Важкий перебіг головний (бульбарний) правець Бруннера, при якому уражаються верхні відділи спинного мозку і довгастий мозок. Смерть настає в результаті паралічу серця або дихання.

Несприятливо внаслідок частих бактеріальних ускладнень і сепсису протікає гінекологічний правець після внебольничного аборту або пологів.

До важких форм хвороби відносять і правець новонароджених, на частку якого припадає основна маса випадків хвороби в країнах, що розвиваються, так як при відсутності поствакцинального імунітету у матерів у новонароджених відсутня пасивний імунітет. Порушення правил асептики і антисептики при обробці пупкової ранки буває причиною інфікування спорами збудника. Інкубаційний період складає 3-8 днів. У зв'язку з тризмом дитина неспокійна, відмовляється брати груди, ущемляє сосок між яснами, акт смоктання стає неможливим. Незабаром приєднуються тетанические судоми, які супроводжуються криком, тремором нижньої губи, підборіддя і язика, мимовільними сечовипусканням і дефекацією. Під час нападу наростає ціаноз, з'являється блефароспазм. Характерні швидке падіння маси тіла, дихальні розлади, раннє приєднання пневмонії і висока летальність. Симптоми правця розгортаються протягом доби.

Загальна тривалість хвороби при успішному результаті не перевищує 2-4 тижні, однак вже після 10-15-го дня тетанические судоми виникають рідше і стають менш тривалими, а з 17-18-го дня припиняються повністю. Довше (до 22-25 днів) зберігається м'язовий гіпертонус, останнім зникає тризм. Протягом 1,5-2 міс зберігається тахікардія. Кілька місяців у перехворілих правцем можна реєструвати різні прояви вегетативної дисфункції. Рідко зустрічаються рецидиви хвороби. У важких випадках виявляють лейкоцитоз, обумовлений згущенням крові і підвищенням гематокриту, метаболічний ацидоз (лактат-ацидоз), гіпоксемію і гіперкапнія.

[1], [2], [3]

Ускладнення правця

З ускладнень найчастіше виявляють вторинні бактеріальні інфекції: пневмонію, пієлонефрит, сепсис, можливий ателектаз легенів. При великих пораненнях нерідко на тлі правця виникають гнійні ускладнення у вигляді абсцесів і флегмон в області воріт інфекції. Сила скорочення м'язів в період судом настільки велика, що може викликати компресійні переломи тіл хребців, відрив м'язів від місць прикріплення, розрив м'язів передньої черевної опеньки і кінцівок. В результаті тривалого тонічного напруження м'язів розвиваються м'язові контрактури, що вимагає спеціального лікування.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Летальність і причини смерті

Летальний результат може наступити на висоті судом від асфіксії, яка розвивається внаслідок спазму м'язів гортані і поєднується зі зменшенням легеневої вентиляції через напругу міжреберних м'язів і діафрагми. Найчастіше причина смерті - безпосереднє ураження стовбура мозку, що супроводжується зупинкою дихання або припиненням серцевої діяльності. Можливий також летальний результат до кінця місяця, який минув після початку хвороби, при розвитку поліорганної недостатності.