Симптоми порушення сечовипускання

Коркова іннервація спінальних центрів сечовиділення і дефекації є двосторонньою; при односторонньому ураженні коркового центру симптоми порушення сечовипускання і дефекації не спостерігається, так само як і при односторонньому ураженні бокового стовпа. Так звані центральні симптоми порушення сечовипускання і дефекації розвиваються тільки при двосторонній поразці коркових центрів або бічних стовпів.

Двостороння ураження кіркових центрів сечовиділення і дефекації будь-якої етіології викликає стійкі симптоми порушення сечовипускання: в початковому періоді відзначається затримка сечовиділення і дефекації, яка в пізньому періоді змінюється автоматичним дією. Ураження коркових центрів можуть спричинити минуще утруднення сечовиділення. Дефекація при цьому не страждає. Міхуреві порушення за типом короткочасної затримки спостерігаються при ураженні підкіркових центрів, особливо в гіпоталамічної області. При церебральних ураженнях на відміну від спінальних поза затримкисечовипускання спорожнення сечового міхура буває майже повним, без залишкової сечі, в зв'язку з чим уросептіческіе ускладнення зустрічаються рідко. Причини церебрального ураження: атрофічний процес, пухлини, травма, інсульт, церебральний артеріосклероз.

Найбільш важкі симптоми порушення сечовипускання виникають при ураженні провідників і ядер спинного мозку, коли акти сечовиділення і дефекації перестають бути довільними. При цьому ці розлади поєднуються з іншими клінічними синдромами ураження нервової системи відповідного рівня. Такі порушення виникають при гострих поперечних ураженнях шийного і грудного відділів спинного мозку зазвичай інфекційного або травматичного генезу, рідше вони виникають при інтрамедулярних крововиливах, пухлинах, лейкозних осередках. При здавленні спинного мозку екстрамедулярного пухлинами, гематомою, абсцесом або деформованим хребцем порушення сечовиділення і дефекації наступають в пізні терміни, при розвитку повної спінальної компресії.

Порушення зв'язків церебральних центрів зі спінальних веде до важких розладів сечовиділення і дефекації центрального типу. Хворий не може довільно впливати на сечовиділення, зникають позиви, почуття проходження сечі по сечівнику. Виникає повна затримка сечі (повна ретенція). У початковому періоді захворювання, коли пригнічується вся рефлекторна діяльність спинного мозку, зникають і спинальні рефлекторні функції сечового міхура. При цьому зникає рефлекс спорожнення - сфінктери знаходяться в стані скорочення, а детрузор розслаблений і не функціонує. Сеча, накопичуючись в міхурі і не маючи виходу, може розтягнути його до великих розмірів, коли верхня межа в черевній порожнині визначається на рівні пупка і вище. Без катетеризації можливий розрив стінки міхура.

Надалі розвивається так звана парадоксальна ишурия, коли в результаті постійного високого внутріпузирного тиску починається пасивне розтягування шийки сечового міхура і міхурово сфінктерів з періодичним виділенням сечі краплями або невеликими порціями. Невелика кількість сечі виділяється і при тиску через черевну стінку на область міхура. Симптоми порушення сечовипускання у вигляді парадоксального сечовиділення, особливо при приєднанні циститу, можуть перейти в постійне нетримання із залишковою сечею в міхурі, що сприяє приєднанню уросептіческой інфекції.

Через 2-3 тижнів., А іноді і в більш віддалені терміни по мірі растормаживания спінальної рефлекторної дуги затримка сечі змінюється її нетриманням. При цьому сеча виділяється в невеликій кількості, що визначається як періодичне (переміжне) нетримання. В основі цього синдрому лежить автоматичне спорожнення міхура на базі спінальної рефлекторної дуги, коли певна ступінь наповнення викликає розслаблення гладеньком'язового сфінктера і скорочення детрузора.

Рефлекторне сечовиділення може бути викликане й іншими подразниками з периферії, наприклад при сгибательном захисному рефлексі ніг або тривалому викликанні клонуса стоп.

Довільний вплив на сечовиділення в цій фазі, як і раніше відсутня. У більш пізні терміни при повному поперечному ураженні спинного мозку відзначається згасання рефлексів, в тому числі автоматичного сечовиділення, і настає повне нетримання сечі.

При частковому двосторонньому спинальном ураження на рівні шийних і грудних сегментів симптоми порушення сечовипускання полягають у відчутті позовів, але довільно затримати його хворий не в змозі, тому що одночасно з позивом настає спорожнення міхура - імперативні позиви. По суті в їх основі лежить посилення рефлексу спорожнення, що поєднується з іншими клінічними проявами растормаживания спінальних рефлексів (високі сухожильні рефлекси з розширенням рефлексогенних зон, клонуси стоп, захисні рефлекси і т. Д.).

Порушення дефекації при повному поперечному ураженні спинного мозку шийної і грудної локалізації аналогічні розладів сечовиділення. Хворий перестає відчувати позиви на дефекацію, наповнення прямої кишки, відходження калу. Обидва сфінктера прямої кишки знаходяться в стані спазму. Виникає стійка затримка калу. При значному скупченні калових мас можливо пасивне розтягування сфінктера з виходженням незначної кількості калу.

Порушення функцій тазових органів периферичного типу виникають при міеліта поперекової і крижової локалізації, травматичних, судинних, пухлинних і інших процесах в області спінальних центрів, а також при ураженні спинномозкових корінців області кінського хвоста і периферичних нервів, що йдуть до сечового міхура, прямої кишки і їх сфінктера . Хронічні захворювання, такі, наприклад, як цукровий діабет, амілоїдоз, можуть призвести до ураження вегетативних нервів.

При гострому виключенні функції спінальних центрів або ураження корінців і нервів в початковій фазі виникають більш важкі симптоми порушення сечовипускання, ніж при підгострому або хронічному розвитку захворювання. У гострому періоді внаслідок паралічу детрузора і збереження еластичності шийки сечового міхура може спостерігатися повна затримка сечі або парадоксальне сечовиділення з виділенням сечі краплями або невеликими порціями. При цьому в міхурі визначається велика кількість залишкової сечі. Однак незабаром шийка міхура втрачає свою еластичність. Оскільки обидва сфінктера при периферичному парезі розкриті, виникає справжнє нетримання з постійним виділенням сечі у міру надходження в міхур. Іноді міхур спорожняється автоматично, але не за рахунок спінальної рефлекторної дуги, цілісність якої залишається стійко порушеною, а в зв'язку зі збереженням функції міхурових інтрамуральних гангліїв.

При патологічних процесах в ділянці кінського хвоста, а також по ходу подчревних нервів (абсцеси, травми, рубці) можуть відзначатися часті хворобливі позиви навіть при накопиченні в міхурі незначної кількості сечі. Причиною цього є подразнення аферентних волокон подчревних нервів і корінців.

Розлади дефекації при ураженні спінальних центрів в області конуса, спинномозкових корінців кінського хвоста і периферичних нервів прямої кишки і її сфінктерів мають той же механізм, що і симптоми порушення сечовипускання. При їх гострому виключенні виникає параліч сфінктерів периферичного типу з повною або частковою неможливістю довільної дефекації. Анальний рефлекс випадає, рефлекторна перистальтика прямої кишки відсутній. Надалі формується справжнє нетримання калу з його відходженням невеликими порціями при вступі до .прямую кишку. Внутрішній сфінктер може частково компенсувати функцію поперечнополосатого зовнішнього сфінктера. Однак ця компенсація буває вельми обмежена. У більш віддалений період настає автоматичне функціонування прямої кишки за рахунок интрамурального сплетення - виникає легка її перистальтика. Довільне керування актом дефекації при автоматичному дії прямої кишки відсутній.

При подразненні спинномозкових корінців і периферичних нервів внаслідок їх здавлення можуть спостерігатися ректальні тенезми, дуже болісні для хворого; зазвичай вони поєднуються з тенезмами міхура в єдиному пароксизмі або виникають окремо.

Симптоми порушення сечовипускання психогенного характеру

Особлива, хоча б в силу своєї очевидності, роль психіки в реалізації функції сечовиділення ніколи ніким не оскаржувалася. Однак на практиці не завжди враховується можливість дисфункції сечовиділення психогенної природи.

Нерідко мимовільне витікання сечі обумовлюється переважно або навіть чисто психогенними причинами. Можливість стресового нетримання сечі за типом гострої спастичної реакції на висоті афекту загальновідома, і не випадково «мокрі штани» споконвіку обіграються в народній творчості як найбільш очевидне свідчення крайніх ступенів страху.

Чисто психогенний характер може мати і рефлекторне нетримання сечі. Подібні симптоми порушення сечовипускання зустрічаються в повсякденній практиці не тільки при грубих розладах свідомості або старечому маразмі, а й в клініці афективної патології. В основі психогенного нетримання сечі може лежати той же механізм, що і при розвивається в дитинстві патології, описуваної як зниження чутливості сечового міхура.

Різко прискорене сечовиділення здавна розглядається як один з найважливіших клінічних ознак «роздратованого сечового міхура» в клініці невротичних розладів. Конкретної причиною цієї дисфункції виявляється «нестабільний детрузор», що створює між актами сечовиділення підвищений тиск в сечовому міхурі у відповідь на будь-які (навіть дуже слабкі) подразники, що виражається клінічно поллакиурией, ніктурією і нетриманням сечі.

Патологічний самоспостереження і іпохондричні думки з приводу, наприклад, передбачуваного цукрового діабету можуть привести до почастішання сечовиділення до 20-50 разів на день, але без збільшення добового об'єму сечі. Симптоми порушення сечовипускання при невротичних розладах полягають у розвитку переважно (як і при каменях сечового міхура) денний поллакіуріі, хоча конкрементів в сечовивідних шляхах у цих хворих не виявляють. Чисто психогенний характер (поза всяким зв'язком з аденомою передміхурової залози) може мати також прискорене (до 5-10 разів) сечовиділення ночами (відчуття імперативних позивів внаслідок все тих же специфічних турбот і тривог, які залишають хворого ні в стані, ні уві сні) при нормальному добовому об'ємі сечі.

Такі симптоми порушення сечовипускання, як справжня затримка сечі в клініці невротичних станів викликають, як правило, законні сумніви у клініцистів. Так звана істерична анурия розглядається навіть як «фікція, симуляція Міфоманія, яка зникає, як тільки суб'єкт опиняється під наглядом». Проте спастическая затримка сечі (до 24-36 год) може виникнути після істеричного припадку або «нервового потрясіння» на тлі вираженої астенізація хворого і дуже часто поєднується при цьому зі страхами, іпохондричними ідеями і сумнівами. Психогенная поліурія характерна для вегетативних кризів.

В основі диференційно-діагностичних тестів, що застосовуються для встановлення генезу полиурии, лежить положення, згідно з яким хворий, здатний концентрувати сечу так, що щільність її перевищує 1,009, не страждає нецукровий діабет. Вітчизняні клініцисти рекомендують в таких випадках «позбавлення води» - пробу з сухоеденіем або «досвід зі спрагою», коли хворий протягом 6-8 год не споживає ніякої рідини. Пацієнти з психогенної полідипсія дану пробу переносять порівняно легко; обсяг виділеної сечі при цьому скорочується, а щільність її зростає до 1,012 і вище.

На сьогоднішній день не існує прямих методів дослідження, за допомогою яких можна було б безпосередньо оцінити стан нервових приладів сечового міхура і прямої кишки. Однак розроблені і досить широко використовуються деякі урологічні методики, які, хоч і непрямим чином, дозволяють проаналізувати симптоми порушення сечовипускання, визначити тип порушень і рівень ураження нервової системи, а також підтвердити або виключити урологічну патологію.