Симптоми бронхопневмонії

Симптоми та наслідки вогнищевої пневмонії відрізняються від описаних бугай клінічних проявів пайової (крупозного) запалення легкого, що багато в чому пов'язано з особливостями патогенезу і морфологічних змін обох клініко-морфологічних варіантів пневмонії.

[1], [2], [3], [4],

Клінічні особливості

По-перше, при вогнищевої пневмонії запальний процес зазвичай обмежується часточкою або сегментом легкого. Нерідко пневмонические осередки можуть зливатися, захоплюючи більш значну частину частки легені або навіть всю частку. У цих випадках говорять про зливний вогнищевої пневмонії. Характерно, що, на відміну від пайової (крупозного) запалення легенів, плевра втягується в запальний процес тільки при поверхневій локалізації або зливний вогнищевої пневмонії.

По-друге, на відміну від пайової (крупозного) запалення легенів, вогнищева пневмонія, як правило, не супроводжується гіперчутливістю негайного типу; Найбільш характерними виявляються нормергіческіе і гіперергічні реакції організму. Ця особливість, ймовірно, визначає не настільки бурхливе, поступове формування запального вогнища і значно менше, ніж при крупозному запаленні, порушення судинної проникності.

По-третє, у зв'язку з меншою виразністю порушень судинної проникності у вогнищі запалення ексудат при вогнищевої пневмонії містить лише невелику кількість фібрину і в більшості випадків носить характер серозного або слизисто-гнійного ексудату. З тієї ж причини відсутні умови для масивного виходу еритроцитів в просвіт альвеол.

По-четверте, вогнищева пневмонія майже завжди носить характер бронхопневмонії, при якій в запальний процес спочатку втягується слизова бронхів (бронхіт), лише після цього запалення як би переходить на паренхіму легені і формується пневмонія. Звідси ще одна важлива особливість: при вогнищевої пневмонії значна кількість серозного або слизисто-гнійного ексудату міститься безпосередньо в просвіті повітроносних шляхів, що сприяє більш-менш виражених порушень бронхіальної прохідності як на рівні респіраторних бронхіол, так і на рівні більших бронхів.

Нарешті, по-п'яте, щодо повільне поширення запалення в межах ураженого сегмента призводить до того, що окремі його ділянки знаходяться на різних стадіях запального процесу. У той час як в одній групі альвеол виявляється лише гіперемія і набряк міжальвеолярних стінок (стадія гіперемії), інші групи альвеол вже повністю заповнені ексудатом (стадія опеченения). Така строката морфологічна картина вогнища запалення з нерівномірним ущільненням легеневої тканини, дуже характерна для бронхопневмонії, доповнюється наявністю ділянок мікроателектазов, обумовлених порушенням прохідності переважно дрібних бронхів. Таким чином, для вогнищевої пневмонії в цілому не характерна стадійність запалення, що виявляється у частини хворих часткової (крупозної) пневмонією.

Клініко-морфологічний варіант вогнищевої пневмонії відрізняється наступними патогенетическими і морфологічними особливостями:

1. Порівняно невелика протяжність запального вогнища, захоплюючого 1 або кілька часточок або сегмент легені. Виняток становлять зливні пневмонії, захоплюючі значні частини частки легкого або навіть всю частку.
2. Вогнищева пневмонія супроводжується нормергіческіх або гиперергической реакцією організму, що визначає більш повільне формування запального вогнища і помірне порушення судинної проникності.
3. Серозний або слизисто-гнійний характер ексудату.
4. Залучення в запальний процес бронхів (бронхіт), що супроводжується порушеннями прохідності як дрібних, так і (рідше) більших бронхів.
5. Відсутність чіткої стадійності запального процесу, характерною для крупозної пневмонії.

Ці особливості патогенезу багато в чому визначають клінічні прояви вогнищевої пневмонії (бронхопневмонії). Проте слід пам'ятати, що біологічні властивості збудників пневмонії і деякі інші фактори також істотно впливають на клінічну картину цього захворювання.

[5], [6], [7], [8],

Розпитування

На відміну від часткової (крупозної) пневмонії, початок бронхопневмонії більш поступове і розтягнуте в часі. Часто вогнищева пневмонія виникає як ускладнення перенесеного ГРВІ, гостро або загострення хронічного бронхіту. Протягом декількох днів хворий відзначає підвищення температури тіла до 38,0-38,5 ° С, нежить, сльозотеча, кашель з виділенням слизистого чи слизисто-гнійної мокроти, нездужання і загальну слабкість, що розцінюється як прояв гострого трахеобронхіту чи ГРВІ.

На цьому тлі дуже важко буває встановити початок бронхопневмонії. Проте неефективність проведеної протягом декількох днів терапії, наростання інтоксикації, поява задишки і тахікардії або нова «хвиля» підвищення температури тіла змушують припустити виникнення вогнищевої пневмонії.

У хворого посилюється кашель і відділення слизисто-гнійної або гнійної мокроти, підвищується температура тіла до 38,0-39,0 ° С (рідко вище), посилюється слабкість, головний біль погіршується апетит.

Болі в грудній клітці, пов'язані з залученням в запальний процес плеври (сухий плеврит), з'являються лише у частини хворих з поверхневим розташуванням вогнища або наявністю зливний вогнищевої пневмонії. Однак навіть в цих випадках плевральна біль зазвичай не досягає такої інтенсивності, яка спостерігається при частковій (крупозної) пневмонії. Біль посилюється або з'являється при глибокому диханні; її локалізація відповідає ушкодженню тих чи інших ділянок парієтальної плеври. В окремих випадках (при ушкодженні діафрагмальноїплеври) можлива поява болю в животі, пов'язаних з диханням.

[9], [10], [11], [12]

Фізикальне дослідження

При огляді визначається гіперемія щік, можливо невеликий ціаноз губ, підвищена вологість шкірних покривів. Іноді відзначається значна блідість шкіри, що пояснюють вираженою інтоксикацією і рефлекторним підвищенням тонусу периферичних судин.

При огляді грудної клітки відставання в акті дихання на стороні ушкодження виявляється лише у частини хворих, переважно у лиць із зливною осередкової пневмонією.

При перкусії над вогнищем ушкодження виявляється притуплений перкуторний звук, хоча при невеликій протяжності запального вогнища або глибокому його розташуванні перкусія легких виявляється неінформативної.

Найбільше діагностичне значення має аускультація легенів. Найчастіше над областю ушкодження визначається виражене ослаблення дихання, обумовлене порушенням бронхіальної прохідності і наявністю у вогнищі запалення безлічі мікроателектазов. В результаті звукові коливання, що утворюються при проходженні повітря через голосову щілину, по трахеї і (частково) головним бронхах, не досягають поверхні грудної клітини, створюючи ефект ослаблення дихання. Наявність порушень бронхіальної прохідності пояснює той факт, що навіть при зливний осередкової бронхопневмонії патологічне бронхіальне дихання вислуховується не так часто, як при частковому (крупозному) запаленні легенів.

У рідкісних випадках, коли бронхопневмонія розвинулася на тлі хронічного обструктивного бронхіту, а вогнище запалення розташований глибоко, при аускультації можна вислухати жорстке дихання, обумовлене звуженням бронхів, розташованих поза пневмонического вогнища.

Найбільш яскравим і достовірним аускультативним ознакою осередкової бронхопневмонії є визначення дрібнопухирцевих вологих звучних (консонирующие) хрипів. Вони вислуховуються локально над областю запалення і обумовлені наявністю запального ексудату в повітроносних шляхах. Дріднопузирчасті вологі звучні хрипи вислуховуються переважно протягом усього вдиху.

Нарешті, в частині випадків при залученні в запальний процес листків плеври можна вислухати шум тертя плеври.

Найбільш істотні відмінності двох клініко-морфологічних варіантів пневмонії: пайової (крупозного) і вогнищевого запалення легенів (бронхопневмонії).

Порівняльна характеристика часткової (крупозної) і осередкової пневмоній

Ознаки	Часткова (крупозна) пневмонія	Вогнищева бронхопневмонія
Особливості патогенезу
Обсяг ушкодження	Частка, сегмент	Одна або кілька часточок, сегмент; можливі множинні вогнища запалення
Поширення запалення	Безпосередньо по альвеолярної тканини (пори Кона)	Запалення бронхів «переходить» на паренхіму легені
Реакція гіперчутливості негайного типу в зоні респіраторних відділів легень	Характерна	Чи не характерна
Залучення в запальний процес бронхів	Чи не характерно	характерно
Прохідність дихальних шляхів	Чи не порушена	Порушена, можливе виникнення мікроателектазов
Залучення в запальний процес плеври	завжди	Тільки при поверхневій локалізації вогнища запалення або при зливної пневмонії
Стадійність розвитку морфологічних змін	характерна	Чи не характерна
характер ексудату	Фібринозний	Слизисто-гнійний, серозний
Клінічні особливості
початок захворювання	Гостре, раптове з ознобу, підвищення температури тіла і болю в грудній клітці	Поступове, після періоду ГРВІ, гострого трахеобронхіту чи загострення хронічного бронхіту
Біль у грудній клітці ( «плевральна»)	характерна	Рідко, тільки при поверхневій локалізації вогнища запалення або при зливної пневмонії
кашель	Спочатку сухий, потім з відділенням «іржавої» мокротиння	З самого початку продуктивний, з відділенням слизисто-гнійної мокроти
симптоми інтоксикації	виражені	Рідше і виражені в меншому ступені
задишка	характерна	Можлива, але рідше
Притуплення перкуторного звуку	В стадії опеченения виражене притуплення звуку	Виражено в меншій мірі, іноді відсутній
Тип дихання при аускультації	В стадії припливу і стадії дозволу - ослаблене везикулярне, в стадії опеченения - бронхіальне	Найчастіше ослаблене дихання протягом всієї хвороби
Побічні дихальні шуми	В стадії припливу і стадії дозволу - крепітація, в стадії опеченения - шум тертя плеври	Вологі хрипи звучні хрипи
Поява бронхофонии	Характерно	Чи не характерно

Найбільш істотними клінічними ознаками, що дозволяє відміну, очаговую бронхопневмонию від часткової (крупозної) пневмонії, є:

• поступовий початок захворювання, що розвивається, як правило, на тлі ГРВІ, гострого трахеобронхіту чи загострення хронічного бронхіту;
• відсутність в більшості випадків гострої «плевральної» болю в грудній клітці;
• кашель з відділенням слизисто-гнійної мокроти;
• відсутність в більшості випадків бронхіального дихання;
• наявність вологих дрібнопухирцевих звучних хрипів.

Слід додати, що перераховані в таблиці ознаки, що дозволяють відрізняти два клініко-морфологічних варіанти пневмонії, відносяться до типового класичному течією цих захворювань, яке в даний час спостерігається далеко не завжди. Особливо це стосується випадків важких госпітальних пневмоній або пневмоній, розвинулися у ослаблених хворих і лиць літнього і старечого віку

[13], [14]