Симптоми бронхіальної астми у дітей

У дітей в більшості випадків спостерігається атопічна форма бронхіальної астми. Типові симптоми бронхіальної астми проявляються нападом задухи, бронхообструктивним синдромом. Основними причинами порушення прохідності бронхів є набряк і гіперсекреція, спазм бронхіальної мускулатури.

Для бронхоспазму клінічно більш характерні сухий нападоподібний кашель, шумне дихання з утрудненим видихом, сухі свистячі хрипи.

При превалювання і гіперсекреції в бронхах вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи.

Характерним є те, що під час нападу бронхіальної астми відзначається задишка, відчуття нестачі повітря, дихання зі свистом, нападоподібний кашель з важко виділяється тягучою мокротою. Видих утруднений. Спостерігається здуття грудної клітки і задуха при важкому перебігу бронхіальної астми. У дітей, особливо раннього віку, бронхіальна астма нерідко поєднується з атопічного дерматиту або в більш старшому віці (у підлітків) з алергічним ринітом (сезонним або цілорічним).

Симптоми бронхіальної астми частіше з'являються або посилюються вночі і особливо в ранкові години. Важкий напад бронхіальної астми протікає з вираженою задишкою з участю допоміжної мускулатури. Характерно небажання лежати. Дитина сидить, упираючись руками в коліна. Спостерігається набухання шийних вен. Шкірні покриви бліді, можуть бути ціаноз носогубного трикутника і акроціаноз. При перкусії - тимпаніт, свистячі, дзижчать хрипи і різнокаліберні по всім полям легких.

Загрозливий стан - німе легке і різке зниження пікової об'ємної швидкості видиху менше 35%.

Спостерігається емфізематозних легких. Ускладнено відходження мокроти. Мокрота на вигляд тягуча, світла, склоподібна. Тони серця приглушені. Тахікардія. Може бути збільшення розмірів печінки.

Для оцінки функції зовнішнього дихання при бронхіальній астмі визначаються форсована життєва ємкість легень, об'єм форсованого видиху за першу секунду, пікова об'ємна швидкість видиху, яка визначається за допомогою портативних флоуметрія. Для оцінки ступеня порушення реактивності рецепторного апарату бронхів проводять інгаляційні проби з гістаміном і ацетилхоліном.

У період ремісії при відсутності клінічних ознак обструкції необхідно провести дослідження функції легенів за допомогою спірометрії або дослідження кривої потік-об'єм форсованого життєвого об'єму легенів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Клініко-функціональні критерії діагнозу бронхіальної астми

Для кожного ступеня характерні певні зміни клініко-функціональних параметрів. Важливо, що наявність хоча б однієї ознаки, що відповідає більш високою ніж інші ознаки ступеня тяжкості, дозволяє визначити дитини в дану категорію. Варто зазначити, що використовувати критерії для верифікації ступеня тяжкості астми слід лише в тих випадках, якщо пацієнт ніколи не отримував протизапальне лікування або використовував протиастматичні препарати більше 1 міс тому. Такий підхід до оцінки тяжкості хвороби використовують для вирішення питання про стартової терапії і оцінки тяжкості порушень / обмежень життєдіяльності при медико-соціальну експертизу.

Класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості (GINA, 2006)

Характеристики	Ступінь тяжкості
	Інтермітуюча	Стійкий
	Легка	Легка	Середнього ступеня	Важка
Денні симптоми	<1 разу на тиждень	> 1 рази в тиждень, але <1 разу на день	Щодня	Щодня
Нічні симптоми	<2 раз на місяць	> 2 раз на місяць	> 1 рази в тиждень	Часті симптоми
Загострення	Короткочасні	Порушують активність і сон	Порушують активність і сон	Часті загострення
ОФВ1 або ПСВ (від належного)	> 80%	> 80%	60-80%	<60%
Варіабельність ПСВ або ОФВ1	<20%	<20-30%	> 30%	> 30%

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Класифікація бронхіальної астми

Класифікації бронхіальної астми:

• по етіології;
• за ступенем тяжкості і рівню контролю;
• по періоду хвороби.

[13], [14], [15], [16],

Класифікація бронхіальної астми по етіології

Розрізняють алергічну і неалергічний форми хвороби. У дітей в 90-95% випадків має місце алергічна / атопічна бронхіальна астма. До неаллергической відносять неімунні форми астми. Пошук специфічних причинних факторів навколишнього середовища важливий для призначення елімінаційних заходів та в певних ситуаціях (при чітких доказах зв'язку між експозицією алергену, симптомами хвороби і IgE-залежним механізмом) - аллергенспеціфіческой імунотерапії.

[17], [18], [19], [20],

Симптоми бронхіальної астми в залежності від ступеня тяжкості

Класифікація тяжкості бронхіальної астми, представлена в GINA (2006), перш за все орієнтована на клініко-функціональні параметри захворювання слід враховувати кількість денних і нічних симптомів в день / тиждень, кратність застосування бета2-адреноміметиків короткої дії, значення пікової швидкості видиху (ПСВ) або обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) і добові коливання ПСВ (варіабельність)]. Однак можлива зміна ступеня тяжкості бронхіальної астми. Крім клініко-функціональних порушень, характерних для даної патології, при класифікації астми враховують обсяг поточного лікування. Ступінь контролю захворювання, а також його період.

Легка бронхіальна астма

Частота нападів не частіше 1 разу на місяць. Напади епізодичні, легкі, швидко зникаючі. Нічні напади відсутні або рідкісні. Не змінено сон, переносимість фізичного навантаження. Дитина активний. Обсяг форсованого видиху і пікова швидкість видиху 80% від належного значення і більш. Добові коливання бронхопроходімості не більше 20%.

У період ремісії симптоми відсутні, нормальна ФЗД. Тривалість періодів ремісії 3 і більше місяців. Фізичний розвиток дітей не порушено. Приступ ліквідується спонтанно або одноразовим прийомом бронхолітиків в інгаляціях, або прийомом всередину.

Среднетяжелая бронхіальна астма

Напади 3-4 рази на місяць. Протікають з виразними порушеннями ФЗД. Нічні напади 2-3 рази в тиждень. Знижено переносимість фізичних навантажень. Обсяг форсованого видиху і пікова швидкість видиху 60-80% від належного значення. Добові коливання бронхопроходімості 20-30%. Неповна клініко-функціенцльная ремісія. Тривалість періодів ремісії менше 3 міс. Фізичний розвиток дітей не порушено. Напади купіруються бронхолітиками (в інгаляціях та парентерально), за показаннями призначають глюкокортикостероїди парентерально.

Важка бронхіальна астма

Напади кілька разів на тиждень або щодня. Напади важкі, можливі астматичні стани. Нічні напади майже щодня. Значно знижена переносимість фізичних навантажень. Обсяг форсованого видиху і пікова швидкість видиху менше 60%. Добові коливання бронхопроходімості більше 30%. Неповна клініко-функціональна ремісія (дихальна недостатність різного ступеня вираженості). Тривалість ремісії 1-2 міс. Можливо відставання і дисгармоничность фізичного розвитку.

Напади купіруються введенням парентерально бронхоспазмолітіков в поєднанні з глюкокортикостероїдами в умовах стаціонару, нерідко в відділенні інтенсивної терапії.

Оцінка спектра сенсибілізації і рівня дефекту рецепторного апарату гладкої мускулатури бронхів проводиться тільки в періоді ремісії.

В періоді ремісії показано проведення скаріфікаціонних проб для з'ясування спектру сенсибілізації до пиловим, пилкових і епідермальним антигенів або уколочной проб з підозрюваними алергенами. Спостереження і лікування хворого в період загострення і ремісії проводять дільничний педіатр та лікар-пульмонолог. Для уточнення причинно-значимого антигену постановку шкірних проб проводить районний лікар-алерголог. Лікар-алерголог вирішує питання про необхідність специфічної імунотерапії і проводить її. Лікар-пульмонолог і функціональної діагностики навчає хворих дітей і їх батьків проведення пікфлоуметріі і фіксації результатів Дослідження в щоденнику самоспостереження.

Класифікація за періодом хвороби передбачає два періоди - загострення і ремісію.

Класифікація бронхіальної астми в залежності від періоду хвороби

Загострення бронхіальної астми - епізоди наростаючою задишки, кашлю, свистячих хрипів, закладеності в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих клінічних проявів. Варто відзначити, що присутність симптомів у пацієнтів з астмою відповідно до критеріїв - прояв захворювання, а не загострення. Так, наприклад, якщо пацієнт має щоденні симптоми, два нічних симптому в тиждень і ОФВ1 = 80%, лікар констатує факт наявності у хворого астми середнього ступеня тяжкості, оскільки все перераховане служить критеріями цієї форми захворювання (а не загострення). У тому випадку, коли у пацієнта до існуючих симптомів додається додаткова (понад існуючу) потреба в бронхолітиків короткої дії, збільшується кількість денних і нічних симптомів, виникає виражена задишка, констатують загострення астми, яке також необхідно класифікувати за ступенем тяжкості.

Контроль бронхіальної астми - усунення проявів захворювання на тлі поточного базисного протизапального лікування астми. Повний контроль (контрольована астма) сьогодні визначено експертами GINA як основна мета лікування астми.

Ремісія бронхіальної астми - повна відсутність симптомів хвороби на тлі скасування базисного протизапального лікування. Так, наприклад, призначення відповідного ступеня тяжкості астми фармакотерапевтического режиму протягом деякого часу призводить до зменшення (можливо, до повного зникнення) клінічних проявів хвороби і відновлення функціональних параметрів легенів. Такий стан необхідно сприймати як контроль над захворюванням. У разі ж якщо функція легенів залишається нормальною, а симптомів бронхіальної астми немає і після відміни лікування, констатують ремісію. Необхідно відзначити, що у дітей в пубертатному періоді іноді виникає спонтанна ремісія захворювання.

[21], [22], [23]

Визначення рівня контролю в залежності від відповіді на лікування бронхіальної астми

Незважаючи на першорядне значення (для визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми) клініко-функціональних параметрів, а також обсягу лікування, наведена класифікація захворювання не відображає відповідь на проведене лікування. Так, пацієнт може звернутися до лікаря з симптомами астми, відповідними середнього ступеня тяжкості, в результаті йому буде поставлений діагноз середньотяжкій персистуючої бронхіальної астми. Однак в разі недостатнього обсягу фармакотерапії протягом деякого часу клінічні прояви захворювання будуть відповідати важкої персистуючої астми. З урахуванням цього положення для прийняття рішення про зміну обсягу поточного лікування експерти GINA запропонували розрізняти не тільки ступінь тяжкості, але і рівень контролю захворювання.

Рівні контролю над бронхіальною астмою (GINA, 2006)

Характеристики	Контрольована БА (все перераховане)	Частково контрольована БА (будь-який прояв протягом 1 тижня)	Неконтрольована БА
Денні симптоми	Ні (<2 епізодів на тиждень)	> 2 на тиждень
Обмеження активності	Немає	Є - будь-який вираженості	Наявність трьох або більше ознак частково контрольованої БА протягом будь тижня
Нічні симптоми / пробудження	Немає	Є - будь-який вираженості
Потреба в препаратах невідкладної допомоги	Ні (52 епізодів на тиждень)	> 2 на тиждень
Показники функції легень (ПСВ або ОФВ1)	Норма	> 80% від належного (або від найкращого показника для даного пацієнта)
Загострення	Немає	1 на рік або більше	Будь-яка тиждень із загостренням

[24], [25], [26],

Діагноз алергічної і неаллергической астми у дітей

Прийнято розрізняти алергічну і неаллергічскую форми бронхіальної астми, їх характеризують специфічні клінічні та імунологічні ознаки. Термін «алергічна астма» використовують як базовий для астми, опосередкованої імунологічними механізмами. Коли існують вказівки на IgE-опосередковані механізми (сенсибілізація до факторів зовнішнього алергенів, підвищений рівень сироваткового IgE), говорять про IgE-опосередкованої астмі. У більшості пацієнтів (типових атипіків - дітей зі спадковою схильністю до високої виробленні IgE, з першої маніфестацією проявів в ранньому віці) алергічні симптоми можуть бути віднесені до атонической астмі. Однак IgE-опосередкована астма не завжди може бути названа «атопічний». У деяких людей, яких не можна охарактеризувати як атипіків, вони не мають сенсибілізації (в ранньому віці) на поширені алергени, розвиток IgE-опосередкованої алергії настає пізніше при експозиції високих доз алергенів, часто в поєднанні з ад'ювантамі, такими, як тютюновий дим. У зв'язку з цим термін «алергічна астма» ширший в порівнянні з терміном «атопічна астма». При неалергічних варіанті аллергенспеціфіческіх антитіла при обстеженні не виявляється, характерний низький рівень сироваткового IgE, відсутні інші докази залучення імунологічних механізмів в патогенез захворювання.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],