Розумова відсталість: лікування

Лікування розумової відсталості

Психофармакотерапия розумової відсталості вступає в нову еру, що характеризується поліпшенням діагностики, розумінням її патогенетичних механізмів, розширенням терапевтичних можливостей.

Дослідження і лікування дітей і дорослих з розумовою відсталістю має бути комплексним і враховувати, що даний індивідуум навчається, працює, як складаються його стосунки з іншими людьми. Лікувальні можливості включають широкий спектр втручань: індивідуальну, групову, сімейну, поведінкову, фізичну, трудову та інші види терапії. Одним з компонентів лікування є і психофармакотерапія.

Застосування психотропних засобів у розумово відсталих осіб вимагає особливої уваги до юридичних і етичних аспектів. У 70-ті роки міжнародне співтовариство проголосило права розумово відсталих осіб на отримання адекватної медичної допомоги. Ці права були викладені в «Декларації прав інвалідів». Декларація проголосила «право на належну медичну допомогу» і «ті ж громадянські права, що і інших людей». Відповідно до Декларації, «інвалідам повинна надаватися кваліфікована юридична допомога, якщо вона необхідна для захисту цих осіб».

Проголошення права розумово відсталих осіб на адекватну медичну допомогу передбачало тісний контроль над можливими ексцесами при застосуванні обмежувальних заходів, в тому числі в зв'язку з використанням психотропних засобів для придушення небажаної активності. Суди, як правило, керуються положенням, згідно з яким заходи фізичного або хімічного придушення повинні застосовуватися до людини тільки при «виникненні або серйозну загрозу буйну поведінку, нанесення травми або суїцидальної спроби». Крім того, суди зазвичай вимагають «індивідуальної оцінки можливості і характеру буйного поведінки, ймовірного ефекту препаратів на даного індивідуума і можливості альтернативних дій, що носять менш обмежувальний характер» - з тим, щоб підтвердити, що була реалізована «найменш обмежувальна альтернатива». Таким чином, приймаючи рішення про використання психотропних засобів у розумово відсталих осіб, слід ретельно зважити можливий ризик і передбачувану користь такого призначення. Захист інтересів розумово відсталого хворого здійснюється через залучення «альтернативної думки» (якщо анамнестичні дані свідчать про відсутність критики і перевагах хворого) або через так зване «заміщене думка» (якщо є деякі відомості про переваги індивідуума в сьогоденні або минулому).

В останні два десятиліття доктрина «найменш обмежувальної альтернативи» стала актуальною в зв'язку з даними досліджень про використання психотропних засобів у розумово відсталих хворих. Виявилося, що психотропні препарати призначають 30-50% хворих, поміщених в психіатричні установи, 20-35% дорослих хворих і 2-7% дітей з розумовою відсталістю, які спостерігаються амбулаторно. Встановлено, що психотропні засоби частіше призначають літнім хворим, лицям, до яких застосовують більш суворі обмежувальні заходи, а також хворим з соціальними, поведінковими проблемами і порушеннями сну. Пол, рівень інтелекту, характер поведінкових розладів не впливали на частоту використання психотропних засобів у розумово відсталих осіб. Слід зауважити, що хоча 90% розумово відсталих осіб живуть поза психіатричних установ, систематично цього контингенту хворих проводяться вкрай рідко.

Психотропні препарати і розумова відсталість

Оскільки лицям з розумовою відсталістю для контролю поведінки на тривалий термін часто призначають психотропні препарати, а нерідко і їх комбінацію, вкрай важливо враховувати короткочасні і довготривалі ефекти цих засобів - з тим, щоб вибирати найбільш безпечні з них. В першу чергу це стосується нейролептиків, які особливо часто використовуються у цій категорії хворих і нерідко викликають серйозні побічні ефекти, в тому числі необоротну пізню дискінезію. Хоча нейролептики дозволяють контролювати неадекватна поведінка за рахунок придушення поведінкової активності в цілому, вони також здатні вибірково гальмувати стереотипии і вдається до АД. Для зменшення аутоагрессивних дії і стереотипии застосовують також опіоїдні антагоністи та інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Нормотіміческое засоби - солі літію, вальпроєва кислота (депакин), карбамазепін (финлепсин) - корисні в корекції циклічних афективних порушень і спалахів люті. Бета-адреноблокатори, наприклад, пропранолол (анаприлін), бувають ефективні в лікуванні агресії і деструктивної поведінки. Психостимулятори - метилфенидат (риталін), декстрамфетамін (декседрин), пемолин (цілерт) - і агоністи альфа 2-адренорецепторів, наприклад, клонідин (клофелін) і гуанфацин (ЕСТУЛІК), надають позитивний ефект при лікуванні у осіб з розумовою відсталістю синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю .

Комбіноване лікування нейролептиками, антиконвульсантами, антидепресантами і нормотімікі загрожує проблемами, пов'язаними з фармакокинетическим і фармакодинамическим взаємодією. Тому перш ніж призначати комбінацію лікарських засобів, лікар повинен довідатися про можливості лікарської взаємодії в довідниках або інших джерелах інформації. Слід підкреслити, що нерідко хворі довго приймають непотрібні препарати, скасування яких не робить несприятливого впливу на їх стан, але дозволяє уникнути побічних ефектів цих лікарських засобів.

Нейролептики. Для придушення деструктивних дій застосовувалися багато психотропні засоби, але жодне з них не було настільки ж ефективним, як нейролептики. Ефективність нейролептиків може пояснюватися роллю гіперактивності дофамінергічних систем мозку в патогенезі аутоагресивних дій. Клінічні випробування хлорпромазина (аміназину), тиоридазина (сонапакса), рисперидона (рисполепта) продемонстрували здатність всіх цих препаратів стримувати деструктивні дії. Відкриті випробування флуфеназину (Модитену) і галоперіаола також продемонстрували їх ефективність в корекції аутоагресивної (самоповреждающему) і агресивних дій. Проте агресивність може не реагувати в тій же мірі, як самоповреждающему дії, на лікування нейролептиками. Можливо, при аутоагрессивних діях важливіші внутрішні, нейробиологические фактори, тоді як агресивність в більшій мірі залежить від зовнішніх факторів.

Основна небезпека при використанні нейролептиків полягає у відносно високій частоті екстрапірамідних побічних ефектів. За даними різних досліджень, приблизно у однієї або двох третин хворих з розумовою відсталістю виявляються ознаки пізньої дискінезії - хронічної, іноді незворотною орофаціальної дискінезії, зазвичай пов'язаної з тривалим прийомом нейролептиків. У той же час показано: у значної частини (в деяких дослідженнях - у третини) хворих з розумовою відсталістю насильницькі рухи, що нагадують пізню дискінезію, виникають під час відсутності нейролептической терапії. Це свідчить про те, що для даної категорії хворих характерна висока схильність до розвитку пізньої дискінезії. Імовірність розвитку пізньої дискінезії залежить від тривалості лікування, дози нейролептика, віку хворого. Ця проблема особливо актуальна у зв'язку з тим, що приблизно 33% дітей і дорослих з розумовою відсталістю приймають нейролептики. Паркінсонізм і інші ранні екстрапірамідні побічні ефекти (тремор, гостра дистонія, акатизія) виявляються приблизно у третини хворих, які приймають нейролептики. Акатизия характеризується внутрішнім дискомфортом, який змушує хворого перебувати в постійному русі. Вона виникає приблизно у 15% хворих, які приймають нейролептики. Використання нейролептиків несе в собі ризик і злоякісного нейролептичного синдрому (ЗНС), що зустрічається рідко, але здатного привести до летального результату. Фактори ризику ЗНС - чоловіча стать, застосування високопотенційне нейролептиків. За даними недавнього дослідження, смертність серед розумово відсталих осіб при розвитку ЗНС становить 21%. У тих випадках, коли хворим з розумовою відсталістю прописуються нейролептики, обов'язкове динамічна оцінка можливих екстрапірамідних розладів до початку лікування і в процесі лікування за допомогою спеціальних шкал: Шкали патологічних мимовільних рухів (Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS), Системи ідентифікації дискінезії (Dyskinesia Identification System Condensed User Scale - DISCUS, Шкали акатизии (Acathisia Scale - AS). Атипові нейролептики, такі як клозапин і оланзапін, рідше викликають екстрапірамідні побічні ефекти, проте їх ефективність у розумово відсталих осіб повинна бути підтверджена в контрольованих клінічних випробуваннях. Слід також нагадати, що хоча клозапин є ефективним нейролептиком, він здатний викликати агранулоцитоз і епілептичні припадки. Оланзапін, сертіндол, кветіапін і зипразидон - нові атипові нейролептики, які в майбутньому, безсумнівно, стануть використовуватися для лікування розумово відсталих хворих, оскільки більш безпечні, ніж традиційні нейролептики.

У той же час нещодавно з'явилася альтернатива нейролептиків у вигляді селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і нормотіміческіх засобів, однак їх застосування вимагає більш чіткого виявлення структури психічних розладів. Ці препарати можуть зменшувати потребу в нейролептики при лікуванні самоповреждающему дій і агресивності.

Нормотіміческое засоби. До нормотимічний засобів відносяться препарати літію, карбамазепін (финлепсин), вальпроєва кислота (депакин). Виражена агресивність і самоповреждающему дії успішно піддаються лікуванню літієм навіть за відсутності афективних розладів. Застосування літію призвело до зменшення агресивних і аутоагресивних дій, як за даними клінічного враження, так і за результатами оціночних шкал, практично у всіх клінічних випробуваннях. Інші нормотіміческое засоби (карбамазепін, вальпроєва кислота) також можуть пригнічувати самоповреждающему дії і агресивність у осіб з розумовою відсталістю, однак їх ефективність необхідно перевірити в клінічних дослідженнях.

Бета-адреноблокатори. Пропранолол (анаприлін) - блокатор бета-блокатори - може послаблювати агресивна поведінка, пов'язане з підвищеним адре-нергіческім тонусом. Перешкоджаючи активації адренорецепторів норадреналіном, пропранолол зменшує хронотропний, інотропний і вазоділятаторний ефекти цього нейромедіатора. Гальмування фізіологічних проявів стресу може саме по собі послаблювати агресивність. Оскільки у хворих з синдромом Дауна рівень пропранололу в крові виявився вищим, ніж зазвичай, біодоступністьпрепарату у цих хворих в силу певних причин може бути підвищена. Хоча повідомлялося про здатність пропранололу успішно пригнічувати імпульсивні спалахи гніву у деяких розумово відсталих осіб, цей ефект пропранололу повинен бути підтверджений в контрольованих випробуваннях.

Антагоністи опіоїдних рецепторів. Налтрексон і налоксон - антагоністи опіоїдних рецепторів, що блокують ефекти ендогенних опіоїдів, - використовуються в лікуванні аутоагресивних дій. На відміну від налтрексона, налоксон випускається у формі для парентерального введення і має більш короткий Т1 / 2. Хоча ранні відкриті дослідження антагоністів опіоїдних рецепторів продемонстрували зменшення аутоагресивних дій, в наступних контрольованих випробуваннях їх ефективність не перевищувала ефективність плацебо. Можливість розвитку дисфорії і негативні результати контрольованих досліджень не дозволяють вважати цей клас препаратів засобом вибору при аутоагрессивних діях. Але, як показує клінічний досвід, в деяких випадках зазначені засоби можуть бути корисними.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Подібність аутоагресивних дій зі стереотипами може пояснити позитивну реакцію ряду хворих на інгібітори зворотного захоплення серотоніну, такі як кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), флувоксамін (феварін), сертралін (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Самоушкодження, агресія, стереотипії, поведінкові ритуали можуть зменшуватися під впливом флуоксетину, особливо якщо розвиваються на тлі коморбідних компульсивних дій. Аналогічні результати (зменшення аутоагрессивних, ритуальних дій і персеверацій) були отримані і при застосуванні кломіпраміна. Випробування з подвійним сліпим контролем дозволять визначити, чи корисні ці засоби у всіх хворих з аутоагресивні діями або ж вони допомагають лише при наявності коморбідних компульсивних / персевератівной дій. Оскільки ці засоби здатні викликати збудження, їх застосування може бути обмежена лише лікуванням цього синдрому.

Розумова відсталість і афективні розлади

Останні досягнення в діагностиці депресії і дистимии у розумово відсталих осіб дозволяють лікувати ці стани більш специфічними засобами. Проте реакція на антидепресанти у розумово відсталих осіб вариабельна. При застосуванні антидепресантів часто виникають дисфория, гіперактивність, зміни поведінки. У ретроспективному огляді реакції на трициклічніантидепресанти у розумово відсталих дорослих тільки у 30% хворих відзначений значний позитивний ефект, причому такі симптоми, як порушення, агресія, самоповреждающему дії, гіперактивність, запальність, залишилися в основному без зміни.

Більш передбачуваною була реакція на нормотіміческое препарати при циклічних афективних розладах у хворих з розумовою відсталістю. Хоча відомо, що літій порушує транспорт натрію в нервових і м'язових клітинах і впливає на метаболізм катехоламінів, механізм його дії на афективні функції залишається неясним. При лікуванні препаратами літію слід регулярно контролювати рівень цього іона в крові, проводити клінічний аналіз крові і дослідження функції щитовидної залози. Одне плацебо-контрольоване і кілька відкритих досліджень ефективності літію при біполярному розладі у осіб з розумовою відсталістю принесли обнадійливі результати. Побічні ефекти препаратів літію включають шлунково-кишкові розлади, екзему, тремтіння.

Вальпроєва кислота (депакин) і дівальпроекс натрію (депакот) мають про-тівосудорожним і нормотимічний дією, що може бути пов'язано з впливом препарату на рівень ГАМК в мозку. Хоча описані випадки токсичного впливу вальпроєвоїкислоти на печінку, зазвичай вони спостерігалися в ранньому дитячому віці, в перші шість місяців лікування. Проте перед початком і регулярно в ході лікування потрібно стежити за функцією печінки. Показано, що позитивний ефект вальпроєвої кислоти на афективні розлади, агресивність і самоповреждающему дії у розумово відсталих осіб проявляється в 80% випадків. Карбамазепін (финлепсин) - інший антиконвульсант, що застосовується як нормотіміческое засіб, теж може бути корисний в лікуванні афективних розладів у розумово відсталих осіб. Оскільки при прийомі карбамазепіну можуть розвинутися апластична анемія і агранулоцитоз, перед призначенням препарату і в ході лікування слід стежити за клінічним аналізом крові. Хворі повинні бути попереджені про ранні ознаки інтоксикації і гематологічних ускладнень, таких як лихоманка, біль в горлі, висипання, виразки в ротовій порожнині, кровоточивість, петехіальні крововиливи або пурпура. Незважаючи на протиепілептичну активність, слід з обережністю призначати карбамазепін у хворих з поліморфними нападами, що включають атипові абсанси, оскільки у цих хворих препарат здатний провокувати генералізовані тоніко-клонічні судоми. Реакція на карбамазепін у розумово відсталих осіб з афективними розладами не настільки передбачувана, як реакція на препарати літію і вальпроєвоїкислоти.

Розумова відсталість і тривожні розлади

Буспірон (буспар) - анксіолітичний засіб, що відрізняється за фармакологічними властивостями від бензодіазепінів, барбітуратів та інших седативних та снодійних препаратів. Доклінічні дослідження показують, що буспирон володіє високою спорідненістю до серотоніновим 5-НТ1Д-рецепторів і помірно вираженим спорідненістю до дофамінових D2-рецептора в мозку. Останній ефект може пояснити появу синдрому неспокійних ніг, іноді виникає незабаром поле початку лікування препаратом. Інші побічні ефекти включають запаморочення, нудоту, головний біль, дратівливість, збудження. Ефективність буспірону в лікуванні тривоги у розумово відсталих осіб не піддавалася контрольованим випробувань. Проте показано, що він може бути корисний при аутоагрессивних діях.

Розумова відсталість і стереотипии

Флуоксетів - селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, ефективний при депресії і обсесивно-компульсивном розладі. Оскільки метаболіти флуоксетина гальмують активність CYP2D6, комбінація з препаратами, які ме-таболізіруются цим ферментом (наприклад, трициклічнимиантидепресантами), може призводити до побічних ефектів. Дослідження показали, що стабільна концентрація іміпраміну і дезипраміну в крові після додавання флуоксетина підвищується в 2-10 разів. Більш того, оскільки флуоксетин має великий період полуелімінаціі, цей ефект може проявитися протягом 3 тижнів після його відміни. При прийомі флуоксетина можливі наступні побічні дії: тривога (10-15%), інсомнія (10-15%), зміна апетиту і ваги (9%), індукція манії або гіпоманії (1%), епілептичні припадки (0,2%) . Крім того, можливі астенія, тривога, посилення потовиділення, шлунково-кишкові розлади, що включають анорексію, нудоту, діарею, а також запаморочення.

Інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну - сертралін, флувоксамін, пароксетин і неселективний інгібітор кломипрамин - можуть бути корисні в лікуванні стереотипии, особливо при наявності компульсивного компонента. Кломіпрамін - дібензазепіновий трициклічний антидепресант зі специфічним антиобсесивних дією. Показано, що кломипрамин ефективний в лікуванні спалахів люті і компульсивних рітуалізірованних дій у дорослих з аутизмом. Хоча інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну, ймовірно, також здатні справити позитивний вплив на стереотипии у розумово відсталих хворих, необхідні контрольовані дослідження, щоб підтвердити їх ефективність.

Розумова відсталість і дефіцит уваги з гіперактивністю

Хоча вже досить давно відомо, що майже у 20% дітей з розумовою відсталістю виявляється синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, тільки в два останніх десятиліття робляться спроби його лікування.

Психостимулятори. Метилфенідат (ріталін) - м'який стимулятор центральної нервової системи - вибірково зменшує прояви гіперактивності і порушення уваги у осіб з розумовою відсталістю. Метилфенидат - препарат короткої дії. Пік його активності настає у дітей через 1,3-8,2 год (в середньому через 4,7 год) при прийомі препарату з уповільненим вивільненням або через 0,3-4,4 год (в середньому через 1,9 години) при прийомі стандартного препарату. Психостимулятори мають позитивну дію у хворих з легкою та помірною розумовою відсталістю. При цьому їх ефективність вище у хворих з імпульсивністю, дефіцитом уваги, розладом поведінки, порушенням координації рухів, перинатальними ускладненнями. Через стимулюючого ефекту препарат протипоказаний при вираженій тривозі, психічному напрузі, порушення. Крім того, він відносно протипоказаний у хворих з глаукомою, тиками, а також вулиць з вказівками на синдром Туретта в сімейному анамнезі. Метилфенидат може уповільнювати метаболізм кумаринових антикоагулянтів, антиконвульсантів (таких як фенобарбітал, фенітоїн або примідон), а також фенилбутазона і трициклічних антидепресантів. Тому дозу цих препаратів, якщо їх призначають разом з метілфенідатом, необхідно знижувати. Найбільш часті побічні реакції при прийомі метилфенидата - тривога і инсомния, обидві вони залежать від дози. Інші побічні ефекти включають алергічні реакції, анорексію, нудоту, запаморочення, серцебиття, головний біль, дискінезію, тахікардію, стенокардію, порушення серцевого ритму, болі в животі, зниження ваги при тривалому прийомі.

Декстрамфетаміна сульфат (d-амфетамін, декседрин) - правообертальні ізомер d, 1-амфетаміну сульфату. Периферичну дію амфетамінів характеризується підвищенням систолічного і діастолічного артеріального тиску, слабким бронходілятаторним дією, стимуляцією дихального центру. При прийомі всередину концентрація декстрамфетаміна в крові досягає піку через 2 ч. Період полуелімінаціі дорівнює приблизно 10 годинам. Препарати, що підвищують кислотність, знижують всмоктування декстрамфетаміна, а препарати, що знижують кислотність, посилюють його. Клінічні випробування показали, що декстрамфетамін зменшує прояви ДВГ у дітей з розумовою відсталістю.

Агоністи альфа-адреноблокатори. Клонідину (клофеліну) і гуанфацин (ЕСТУЛІК) - агоністи а-адреноблокатори, які з успіхом застосовують в лікуванні гіперактивності. Колиндяни - похідне імідазоліну - стимулює а-адренорецептори в стовбурі мозку, зменшуючи активність симпатичної системи, знижуючи периферичний опір, опір ниркових судин, частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск. Колиндяни діє швидко: після прийому препарату всередину артеріальний тиск знижується через 30-60 хв. Концентрація препарату в крові досягає піку через 2-4 ч. При тривалому прийомі розвивається толерантність до дії препарату. Раптова відміна клонідину може привести до дратівливості, порушення, головного болю, тремтіння, які супроводжуються швидким підйомом артеріального тиску, підвищенням рівня катехол-минов в крові. Оскільки клонідин може провокувати розвиток брадикардії і атріовентрикулярної блокади, слід дотримуватися обережності при призначенні препарату хворим, які приймають препарати наперстянки, антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори, які пригнічують функцію синусового вузла або проведення через атрівентрікулярний вузол. До найчастішим побічним ефектам клонідину відносяться сухість у роті (40%), сонливість (33%), запаморочення (16%), закрепи (10%), слабкість (10%), седація (10%).

Гуанфацин (ЕСТУЛІК) - інший агоніст альфа 2-адренорецепторів, який також знижує периферичний судинний опір іурежает серцевий ритм. Гуанфацин ефективно зменшує прояви ДВГ у дітей і може специфічно покращувати функцію префронтальних відділів мозку. Як і клонідин, гуанфацин підсилює седативний ефект фенотиазинов, барбітуратів і бензодіазепінів. У більшості випадків побічні ефекти, викликані гуанфацином, бувають легкими. До них відносяться сухість у роті, сонливість, астенія, запаморочення, запори і імпотенція. При виборі препарату для лікування ДВГ у дітей з розумовою відсталістю наявність тиків впливає не настільки часто, у цій категорії хворих пізніше їх важче розпізнати, ніж у нормально розвиваються дітей. Проте, якщо у хворого з розумовою відсталістю є тики або вказівки на випадки синдрому Туретта в сімейному анамнезі, то агоністи альфа 2-адренорецепторів слід вважати препаратами вибору для лікування ДВГ.