Периферична вегетативна недостатність: лікування

Лікування периферичної вегетативної недостатності носить симптоматичний характер і є досить важким завданням для лікаря. Лікування багатьох проявів периферичної вегетативної недостатності ще недостатньо розроблено. Ми торкнемося питань лікування найбільш важких, дезадаптірующіх пацієнтів розладів.

Лікування ортостатичноїгіпотензії. У лікуванні ортостатичноїгіпотензії існує два принципи. Один полягає в обмеженні обсягу, який може бути зайнятий кров'ю при прийнятті вертикального положення, інший - в збільшенні об'єму циркулюючої крові. Як правило, використовують комплексне лікування. Перш за все слід дати хворому поради по правилам профілактики ортостатичних порушень. Для профілактики артеріальної гіпертензії в положенні лежачи і різкого падіння артеріального тиску при вставанні вранці рекомендують надавати більш високе положення голові і верхньої частини тулуба під час сну. Приймати їжу слід невеликими порціями, але частіше (5-6 разів на день). Для збільшення об'єму циркулюючої рідини рекомендується вживання кухонної солі до 3-4 г / сут. І рідини до 2,5-3,0 л / сут. (по 400 мл під час прийому їжі і по 200-300 мл - між прийомами їжі). Поява при цьому невеликих набряків, як правило, добре переноситься хворими і сприяє підтримці артеріального тиску. При появі перших відпереднепритомний проявів доцільно зробити одне або кілька присідань; при необхідності тривалого стояння рекомендується схрещувати ноги і переступав з ноги на ногу. Ці прості прийоми сприяють механічної компресії периферичних судин і перешкоджають депонуванню в них крові і відповідно зниження системного артеріального тиску. З цією ж метою для лікування використовують туге бинтування нижніх кінцівок, тазового пояса, живота; носіння еластичних панчіх (колготок), антигравітаційна костюмів. Пацієнтам рекомендується плавання, їзда на велосипеді, прогулянки. В цілому, ізотонічні фізичні навантаження є кращими, ніж ізометричні. Слід попереджати хворих про ситуаціях, несприятливо позначаються на артеріальний тиск і сприяють його зниження: вживання алкоголю, куріння, тривале лежання, вживання великої обсягу їжі, перебування в жарких умовах, гіпервентиляція, сауна.

Лікарське лікування передбачає використання препаратів, що збільшують об'єм циркулюючої рідини, що підвищують ендогенну активність симпатичної нервової системи і сприяють вазоконстрикції, які блокують вазодітіляцію.

Найбільш ефективним препаратом, що володіє вищезгаданими властивостями, є а-флудрокортизон (Florinef) з групи мінералокортикоїдів. Призначається по 0,05 мг 2 рази на день, з поступовим при необхідності збільшенням по 0,05 мг на тиждень до добової дози 0,3-1,0 мг.

З великою обережністю, з урахуванням феномена артеріальної гіпертензії в положенні лежачи призначають а-адреноміметики, основним ефектом яких є вазоконстрикція периферичних судин. До таких препаратів належать мідодрін (Гутрон): по 2,5-5,0 мг кожні 2-4 години, максимум до 40 мг / сут., Метилфенидат (риталін): 5-10 мг 3 рази на день за 15-30 хв до їди, останній прийом не пізніше 18.00, фенілпропаноламін (пропагест): 12,5-25,0 мг 3 рази на день, збільшуючи при необхідності до 50-75 мг / сут. Слід стежити, щоб артеріальний тиск в положенні лежачи не підвищувався при цьому до 200/100 мм рт. Ст., позитивним при лікуванні ортостатичноїгіпотензії є артеріальний тиск в положенні лежачи в межах 180 / 100-140 / 90 мм рт. Ст. Використовують також препарати, що містять ефедрин, ерготамін. Здатністю підвищувати артеріальний тиск має препарат регултон (амезінія метілсульфат), який призначається в таких випадках по 10 мг 13 рази в день. Також з метою підвищення артеріального давленіяіногда досить прийому кави (2 чашки) або кофеїну 250 мг вранці.

З метою зменшення і попередження периферичної вазодилатації у хворих ортостатичну гіпотензію знайшли застосування такі препарати, як бета-адреноблокатори (обзидан: 10-40 мг 3-4 рази на день, пиндолол (віскі): 2,5-5,0 мг 2-3 рази в день), нестероїдні протизапальні засоби (аспірин: 500-1500 мг / сут., індометадін 25 50 мг 3 рази на день, ібупрофен 200-600 мг 3 рази на день під час прийому їжі). Таким же властивістю володіє церукал (метоклопрамід (реглан): 5-10 мг 3 рази на день).

Нещодавно з'явилися повідомлення про ефективність в лікуванні ортостатичноїгіпотензії еритропоетину (глюкопротеіновий гормон, що відноситься до факторів росту, що стимулює еритропоез, що володіє симпатомиметическим дією), що застосовується в таких випадках в дозі 2000 од п / к 3 рази в тиждень, всього 10 ін'єкцій.

Для лікування ортостатичноїгіпотензії запропоновані також клонідин, антагоністи гістамінових рецепторів, йохимбин, десмопрессин, інгібітори МАО. Однак через серйозні побічні ефекти їх застосування в даний час вкрай обмежена.

Лікування порушень сечовипускання при периферичної вегетативної недостатності - надзвичайно важке завдання. Для підвищення скоротливості детрузора використовують холинергический препарат ацеклидин (бётанікол). При атоническом сечовому міхурі застосування ацеклидина в дозі 50-100 мг / сут. Призводить до підвищення внутріпузирного тиску, зменшення ємності сечового міхура, підвищення максимального внутріпузирного тиску, при якому починається сечовипускання, зниження кількості залишкової сечі. Певний ефект може бути отриманий при призначенні альфа-адреноміметиків типу фенилпропаноламина (по 50-75 мг 2 рази на день) для поліпшення функцій внутрішнього сфінктера. З цією ж метою іноді призначають мелипрамин по 40-100 мг / сут. Приєднання уроінфекціі вимагає негайного проведення антибіотикотерапії. Крім лікарських засобів рекомендують використовувати механічну компресію передньої черевної стінки, електростимуляцію м'язів тазового дна. Зрозуміло, при неефективності лікарської терапії проводять катетеризацію сечового міхура. При грубих порушеннях сечовипускання, що рідко буває при периферичної вегетативної недостатності, проводять резекцію шийки сечового міхура. Утримання сечі залишається можливим завдяки интактности зовнішнього сфінктера, що має соматичну іннервацію.

Лікування шлунково-кишкових розладів. При недостатності моторної функції шлунково-кишкового тракту рекомендують вживання легкозасвоюваній їжі (низький вміст жирів, клітковини), невеликими порціями. Бувають ефективними і звичайні проносні засоби. Показані також препарати, що володіють холіноміметичних властивістю (типу ацеклидина). Останнім часом робляться спроби використовувати для лікування периферичної вегетативної недостатності в шлунково-кишковій системі метод біологічного зворотного зв'язку, електростимуляцію спінальних корінців спинного мозку.

Лікування імпотенції при периферичної вегетативної недостатності. Рекомендують застосування альфа-1-адреноблокатора йохимбина. Крім того, можуть бути використані папаверин, нітрогліцерин. Однак побічні ефекти при використанні останніх органічівают їх широке застосування. Лікарське лікування, як правило, малоефективне, і тому пацієнти часто використовують різні механічні протези. Іноді виробляють реконструктивні операції на судинах, що забезпечують нормальну васкуляризацию статевого члена.

Зазвичай низька ефективність лікування синдромів периферичної вегетативної недостатності посилюється недооцінкою їх клінічних проявів або неадекватною клінічної інтерпретацією. Знання клінічних проявів периферичної вегетативної недостатності, а також прийомів її діагностики (особливо це відноситься до кардіоваскулярної системи), безсумнівно, відкриває перспективи до більш успішної корекції цих розладів, сприяючи тим самим поліпшенню прогнозу периферичної вегетативної недостатності.

[1], [2]

Прогноз периферичної вегетативної недостатності

Своєчасне виявлення симптомів периферичної вегетативної недостатності є важливим насамперед з точки зору прогнозу захворювання. У численних дослідженнях периферичної вегетативної недостатності при цукровому діабеті, а також при синдромі Гієна - Барре, алкоголізмі, синдромі Shy - Drager і ін. Продемонстровано, що наявність у пацієнта синдрому периферичної вегетативної недостатності є поганим прогностичним ознакою. Так, при дослідженні хворих з цукровим діабетом було показано, що пацієнти, які страждають периферичної вегетативної недостатністю, гинуть протягом 5-7 років, причому половина з них помирає в перші 2,5 року. Серед можливих причин смерті розглядають безболевой інфаркт міокарда, серцеві тахіаритмії, «кардіореспіраторний арешти», апное уві сні. Таким чином, виявлення у хворого периферичної вегетативної недостатності вимагає підвищеної уваги з боку лікарів і середнього медичного персоналу до ведення хворого, підбору адекватних лікарських засобів, обліку впливу використовуваних фармакопрепаратов на різні вегетативні функції.