Хронічний обструктивний бронхіт: лікування

При такому захворюванні, як хронічний обструктивний бронхіт лікування мається на увазі тривале і симптоматичне. Через те, що хронічна обструкція легких властива курцям з багаторічним стажем, а також людям, зайнятим на шкідливих виробництвах з підвищеним вмістом пилу в повітрі, що вдихається, основне завдання лікування - припинення негативного впливу на легені.

[1], [2], [3], [4]

Хронічний обструктивний бронхіт: лікування сучасними засобами

Лікування хронічного обструктивного бронхіту в більшості випадків являє собою надзвичайно складне завдання. Перш за все, це пояснюється основною закономірністю розвитку захворювання - неухильним прогресуванням бронхиальном обструкції і дихальної недостатності внаслідок запального процесу і гіперреактивності бронхів і розвитком стійких незворотних порушень бронхіальної прохідності, обумовлених формуванням обструктивної емфіземи легенів. Крім того, низька ефективність лікування хронічного обструктивного бронхіту обумовлена їх пізнім зверненням до лікаря, коли вже є ознаки дихальної недостатності і незворотних змін в легенях.

Проте сучасне адекватне комплексне лікування хронічного обструктивного бронхіту багатьох випадках дозволяє домогтися зниження темпів прогресування захворювання веде до наростання бронхіальної обструкції і дихальної недостатності зменшити частоту і тривалість загострень, підвищити працездатність і толерантність до фізичного навантаження.

Лікування хронічного обструктивного бронхіту передбачає:

• немедикаментозне лікування хронічного обструктивного бронхіту;
• застосування бронходилататорів;
• призначення мукорегуляторним терапії;
• корекція дихальної недостатності;
• противоинфекционную терапію (при загостреннях захворювання);
• протизапальну терапію.

Більшість хворих на ХОЗЛ повинні лікуватися амбулаторно, за індивідуальною програмою, розробленою лікарем.

Показаннями до госпіталізації є:

1. Загострення ХОЗЛ, що не контрольоване в амбулаторних умовах, незважаючи на перебіг (збереження лихоманки, кашлю, відділення гнійної мокроти, ознак інтоксикації, наростаючою дихальної недостатності і т.п.).
2. Гостра дихальна недостатність.
3. Наростання артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії у пацієнтів з хронічним дихальною недостатністю.
4. Розвиток пневмоній на тлі ХОЗЛ.
5. Поява або прогресування ознак серцевої недостатності у хворих з хронічним легеневим серцем.
6. Необхідність проведення щодо складних діагностичних маніпуляцій (наприклад, бронхоскопії).
7. Необхідність оперативних втручань з використанням наркозу.

Основна роль в одужанні належить безсумнівно, самому пацієнту. В першу чергу, необхідно відмовитися від згубної звички куріння. Подразнюючу дію, яке надає нікотин на легеневу тканину буде зводити нанівець усі спроби «розблокувати» роботу бронхів, поліпшити кровопостачання в органах дихання і їх тканинах, прибрати напади кашлю і привести дихання в нормальний стан.

Сучасна медицина пропонує поєднати два варіанти лікування - базисне і симптоматичне. Основу базисного лікування хронічного обструктивного бронхіту складають такі препарати, які знімають подразнення і застій в легенях, полегшують відходження мокроти, розширюють просвіт бронхів і покращують в них кровообіг. Сюди відносяться препарати ксантінового ряду, кортикостероїди.

На етапі симптоматичного лікування застосовуються муколітики, як основні засоби для боротьби з кашлем і антибіотики, з метою виключення приєднання вторинної інфекції і розвитку ускладнень.

Показані періодичні фізіопроцедури і лікувальні вправи на область грудної клітини, що значно полегшує відтік в'язкого мокротиння і вентиляцію легенів.

[5], [6], [7],

Хронічний обструктивний бронхіт - лікування немедикаментозними методами

Комплекс немедикаментозних лікувальних заходів у хворих на ХОЗЛ включає безумовне припинення куріння і, по можливості, усунення інших зовнішніх причин хвороби (в тому числі впливу побутових і виробничих полютантів, повторних респіраторних вірусних інфекцій і т.п.). Велике значення мають санація вогнищ інфекції, в першу чергу, в порожнині рота, і відновлення носового дихання і т.п. У більшості випадків вже через кілька місяців після припинення куріння зменшуються клінічні прояви хронічного обструктивного бронхіту (кашель, мокрота і задишка) і відбувається уповільнення темпів зниження ОФВ1 та інших показників функції зовнішнього дихання.

Дієта хворих на хронічний бронхіт повинна бути збалансованою і містити достатню кількість білка, вітамінів і мінеральних речовин. Особливе значення надають додаткового прийому антиоксидантів, наприклад токоферолу (вітамін Е) і аскорбінової кислоти (вітаміну С).

Харчування хворих на хронічний обструктивний бронхіт має включати також підвищена кількість поліненасичених жирних кислот (ейкозопентаеновой і докозагексаєнової), що містяться в морських продуктах і володіють своєрідним протизапальну дію, яка зумовлена зниженням метаболізму арахідонової кислоти.

При дихальної недостатності і порушеннях кислотно-основного стану доцільні гіпокалорійная дієта і обмеження прийому простих вуглеводів, що збільшують внаслідок їх прискорений метаболізм, утворення вуглекислого газу, і відповідно, знижують чутливість дихального центру. За деякими даними, застосування гипокалорийной дієти у важких хворих на ХОЗЛ з ознаками дихальної недостатності і хронічній гіперкапнії по ефективності можна порівняти з результатами застосування у цих хворих тривалої малопоточной оксигенотерапии.

[8], [9]

Медикаментозне лікування хронічного обструктивного бронхіту

Бронхолітичні засоби

Тонус гладкої мускулатури бронхів регулюється кількома нейрогуморальними механізмами. Зокрема, дилатація бронхів розвивається при стимуляції:

1. бета 2 -адренорецепторів адреналіном і
2. ВІП-рецепторів НАНХ (неадренергических, нехолинергических нервової системи) вазоактивного інтестинального поліпептидом (VIP).

Навпаки, звуження просвіту бронхів виникає при стимуляції:

1. М-холінергічних рецепторів ацетилхоліном,
2. рецепторів до Р-субстанції (НАНХ-системи)
3. альфа-адреноблокатори.

Крім того, численні біологічно активні речовини, в тому числі медіатори запалення (гістамін, брадикінін, лейкотрієни, простагландини, фактор активації тромбоцитів - ФАТ, серотонін, аденозин і ін.) Також роблять виражений вплив на тонус гладкої мускулатури бронхів, сприяючи, головним чином, зменшення просвіту бронхів.

Таким чином, бронходилатационного ефекту можна домогтися декількома шляхами, на яких в даний час найбільш широко використовується блокада М-холінорецепторів і стимуляція бета 2 -адренорецепторів бронхів. Відповідно до цього в лікуванні хронічного обструктивного бронхіту використовуються М-холінолітики і бета 2 агоністи (симпатоміметики). До третьої групи бронхорасширяющих лікарських засобів, які застосовуються у хворих на ХОЗЛ відносяться похідні метилксантинів, механізм дії яких на гладку мускулатуру бронхів складніший

Відповідно до сучасних уявлень, систематичне застосування бронхорасширяющих препаратів є основою базисної терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт та ХОЗЛ. Таке лікування хронічного обструктивного бронхіту виявляється тим більш ефективним, ніж більше. Виражений оборотний компонент бронхіальної обструкції. Правда, застосування бронходилататорів у хворих на ХОЗЛ із зрозумілих причин має значно меншим позитивним ефектом, ніж у пацієнтів з бронхіальною астмою, оскільки найважливішим патогенетичним механізмом ХОЗЛ є прогресуюча необоротна обструкція дихальних шляхів, обумовлена формуванням емфіземи в них. У той же час слід враховувати, що частина сучасних Бронходілатірующій препаратів має досить широким спектром дії. Вони сприяють зменшенню набряку слизової бронхів, нормалізації мукоциліарного транспорту, зменшення продукції бронхіального секрету і медіаторів запалення.

Слід підкреслити, що нерідко у хворих на ХОЗЛ описані вище функціональні проби з бронходилататорами виявляються негативними, оскільки приріст ОФВ1 після одноразового застосування М-холінолітиків і навіть бета 2 симпатоміметиків виявляється менше, ніж 15% від належної величини. Однак це не означає, що необходімоотказаться від лікування хронічного обструктивного бронхіту бронхорасшіряющімі препаратами, оскільки позитивний ефект від їх систематичного вживання зазвичай настає не раніше, ніж через 2-3 місяці від початку лікування.

Інгаляційне введення бронхолітиків

Переважно використовувати інгаляційні форми бронхолітиків, оскільки такий шлях введення препаратів сприяє швидшому проникненню лікарських засобів в слизову оболонку дихальних шляхів і тривалого збереження досить високої місцевої концентрації препаратів. Останній ефект забезпечується, зокрема, повторним надходженням в легені лікарських речовин, всосавшихся через слизову оболонку бронхів в кров і потрапляють по бронхіальний венах і лімфатичних судинах в праві відділи серця, а звідти знову в легені

Важливою перевагою інгаляційного шляху введення бронхолітиків є виборче дію на бронхи і значне обмеження ризику розвитку побічних системних ефектів.

Інгаляційне введення бронхолітиків забезпечується використанням порошкових інгаляторів, спейсерів, небулайзера і ін. При користуванні дозованим інгалятором пацієнтові необхідні певні навички для того, щоб забезпечити більш повне потрапляння лікарського засобу в повітроносні шляхи. Для цього після плавного спокійного видиху мундштук інгалятора щільно охоплюють губами і починають повільно і глибоко вдихати, один раз натискають на балончик і продовжують глибокий вдих. Після цього затримують дихання на 10 секунд. Якщо призначено дві дози (вдиху) інгалятора, слід почекати не менше 30-60 с, після чого повторити процедуру.

У хворих старечого віку, яким буває важко опанувати в повній мірі навичками користування дозованим інгалятором, зручне застосування так званих спейсеров, в яких лікарський засіб у вигляді аерозолю натисканням на балончик розпорошується в спеціальній пластиковій колбі безпосередньо перед вдихом. При цьому хворий робить глибокий вдих, затримує дихання, видихає в мундштук спейсера, після чого знову робить глибокий вдих, вже не натискаючи на балончик.

Найбільш ефективним є використання компресорних і ультразвукових небулайзерів (від лат .: nebula - туман), в яких забезпечується розпилення рідких лікарських речовин у вигляді дрібнодисперсних аерозолів, в яких ліки міститься в вигляді частинок розміром від 1 до 5 мкм. Це дозволяє значно зменшити втрати лікарського аерозолю, що не потрапляє в дихальні шляхи, а також забезпечити значну глибину проникнення аерозолю в легені, включаючи середні і навіть дрібні бронхи, тоді як при застосуванні традиційних інгаляторів таке проникнення обмежена проксимальними бронхами і трахеєю.

Перевагами інгаляцій лікарських засобів через небулайзери є:

• глибина проникнення лікарського дрібнодисперсного аерозолю в дихальні шляхи, включаючи середні і навіть дрібні бронхи;
• простота і зручність виконання інгаляцій;
• відсутність необхідності координації вдиху з інгаляцій;
• можливість введення високих доз лікарських засобів, що дозволяє використаний, небулайзери для купірування найважчих клінічних симптомів (виражена задишки, напад задухи і т.д.);
• можливість включення небулайзерів в контур апаратів ШВЛ і систем оксигенотерапии.

У зв'язку з цим введення лікарських засобів через небулайзери використовується в першу чергу у хворих з важким обструктивним синдромом, прогресуючої дихальної недостатністю, у осіб похилого та старечого віку і т.зв. Через небулайзери можна вводити в дихальні шляхи не тільки бронхолітики, а й муколітичні засоби.

Антихолінергічні препарати (М-холінолітики)

В даний час М-холінолітики розцінюються як препарати першого вибору у хворих на ХОЗЛ, оскільки провідним патогенетичним механізмом оборотного компонента бронхіальної обструкції при цьому захворюванні є холинергическая бронхоконструкція. Показано, що у хворих на ХОЗЛ холінолітики по силі бронхорасширяющего дії не поступаються бета 2 адреномиметикам і перевершують теофілін.

Ефект цих бронхорасширяющих препаратів пов'язаний з конкурентним інгібуванням ацетилхоліну на рецепторах постсинаптичних мембран гладкої мускулатури бронхів, слизових залоз і гладких клітин. Як відомо, надмірна стимуляція холінергічних рецепторів призводить не тільки до підвищення тонусу гладкої мускулатури і збільшення секреції бронхіального слизу, а й до дегрануляції огрядних клітин, що веде до вивільнення великої кількості медіаторів запалення, що, в кінцевому рахунку, підсилює запальний процес і гіперреактивність бронхів. Таким чином, холінолітики інгібують рефлекторний відповідь гладкої мускулатури і слизових залоз, викликаний активацією блукаючого нерва. Тому їх ефект проявляється як при використанні препарату до початку дії дратівливих чинників так і при вже розвиненому процесі.

Слід також пам'ятати, що позитивний ефект холінолітиків насамперед проявляється на рівні трахеї і великих бронхів, оскільки саме тут є максимальна щільність холінергічних рецепторів.

[10], [11], [12]

Запам'ятайте:

1. Холинолитики служать препаратами першого вибору при лікуванні хронічного обструктивного бронхіту, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні - єдиний оборотний компонент бронхіальної обструкції.
2. Позитивний ефект М-холінолітиків полягає:
   1. в зниженні тонусу гладкої мускулатури бронхів,
   2. зменшенні секреції бронхіального слизу і
   3. зменшенні процесу дегрануляції огрядних клітин і обмеження викиду медіаторів запалення.
3. Позитивний ефект холінолітиків насамперед проявляється на рівні трахеї і великих бронхів

У хворих на ХОЗЛ зазвичай застосовують інгаляційні форми холінолітиків - так звані четвертинні амонієві сполуки, які погано проникають через слизову оболонку дихальних шляхів і практично не викликають системних побічних ефектів. Найбільш поширеними з них є ипратропиума бромід (атровент), оксітропіум бромід, ипратропиума йодид, тіотропіума бромід, який використовуються переважно в дозованих аерозолях.

Бронхорасширяющий ефект починається через 5-10 хв після інгаляції, досягаючи максимуму приблизно через 1-2 ч. Тривалість дії ипратропиума йодиду - 5-6 ч, ипратропиума бромида (атровента) - 6-8 ч, оксітропіум бромида 8-10 год і тиотропиума бромида - 10-12 год.

Побічні ефекти

До числа небажаних побічних ефектів М-холіноблокаторів відносяться сухість у роті, першіння в горлі, кашель. Системні побічні ефекті блокади М-холінорецепторів, в тому числі кардіотоксичність на серцево-судинну систему, практично відсутні.

Іпратропіум бромід (атровент) випускається у вигляді дозованого аерозолю. Призначають по 2 вдиху (40 мкг) 3-4 рази на день. Інгаляції атровента навіть короткими курсами суттєво покращують бронхіальну прохідність. Особливо ефективно при ХОЗЛ тривале застосування атровента, яке достовірно знижує кількість загострень хронічного бронхіту, значно покращує сатурацию кисню (SaО2) в артеріальній крові, нормалізує сон у хворих на ХОЗЛ.

При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустимо курсове призначення інгаляцій атровент або інших М-холінолітікон, зазвичай в періоди загострень захворювання, тривалість курсу не повинна бути менше ніж 3 тижні. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня тяжкості холінолітики застосовують постійно. Важливо, що при тривалій терапії атровент толерантності до прийому препарату і тахифилаксии не виникає.

Протипоказання

М-холіноблокатори протипоказані при глаукомі. Слід дотримуватися обережності при їх призначенні хворим з аденомою передміхурової залози

[13], [14], [15],

Селективні бета 2 адреноміметики

Бета 2 адреноміметики по праву вважаються найбільш ефективними бронхорасшіряющімі препаратами, які в даний час широко застосовують для лікування хронічного обструктивного бронхіту. Йдеться про селективних симпатоміметиків, які вибірково надають стимулюючий вплив на бета 2 адренорецеітори бронхів і майже не діють на бета 1 -адренорецептори і альфа-рецептори, лише в невеликій кількості представлені в бронхах.

Альфа-адренорецептори визначаються в основному в гладкої мускулатури кровоносних судин, в міокарді, ЦНС, селезінці, тромбоцитах, печінки і жирової тканини. У легких порівняно невелика їх кількість локалізовано переважно в дистальних відділах дихальних шляхів. Стимуляція альфа-адреноблокатори, крім виражених реакцій з боку серцево-судинної системи, ЦНС і тромбоцитів, призводить до підвищення тонусу гладкої мускулатури бронхів, збільшення секреції слизу в бронхах і вивільненню гістаміну огрядними клітинами.

Бета 1 -адренорецептори широко представлені в міокарді передсердь і шлуночків серця, в провідній системі серця, в печінці, м'язової і жирової тканини, в кровоносних судинах і майже відсутні в бронхах. Стимуляція цих рецепторів призводить до вираженої реакції з боку серцево-судинної системи у вигляді позитивного інотропного, хронотропної і дромотропного ефектів при відсутності скільки-небудь місцевого відповіді з боку дихальних шляхів.

Нарешті, бета2-адренорецептори виявляються в гладкої мускулатури судин, матки, жирової тканини, а також в трахеї і бронхах. Слід підкреслити, що щільність бета 2 -адренорецепторів в бронхіальному дереві значно перевищує щільність всіх дистальних адренорецепторів. Стимуляція бета 2 -адренорецепторів катехоламинами супроводжується:

• розслабленням гладкої мускулатури бронхів;
• зниженням вивільнення гістаміну огрядними клітинами;
• активацією мукоциліарного транспорту;
• стимуляцією вироблення епітеліальними клітинами факторів релаксації бронхів.

Залежно від здатності стимулювати aльфа-, бета1- або / і бета2-адренорецептори все симпатоміметики діляться на:

• універсальні симпатомиметики, що впливають як на альфа-, так і на бета-адренорецептори: адреналін, ефедрин;
• неселективні симпатомиметики, що стимулюють як бета1, так і бета2-адренорецептори: ізопреналін (новодрин, изадрин), орципреналін (алупепт, астмопент) гексапреналін (Іпрадол);
• селективні симпатомиметики, що вибірково впливають на бета 2 -адренорецептори: сальбутамол (Вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканил) і деякі пролонговані форми.

В даний час для лікування хронічного обструктивного бронхіту універсальні і неселективні симпатомиметики практично не застосовуються через велику кількість побічних явищ і ускладнень, зумовлених їх вираженою альфа- і / або бета 1 активністю

Широко застосовуються м даний час селективні бета 2 адреноміметики майже не викликають серйозних ускладнень з боку серцево-судинної системи і ЦНС (тремору, головного болю, тахікардії, порушень ритму, артеріальної гіпертензії та ін.), Властивих неселективним і тим більш універсальним сімпатоміметімм Проте слід мати на увазі, що селективність різних бета2-адреноміметиків відносна і не виключає повністю бета 1 активності.

Все селективні бета 2 адреноміметики ділять на препарати короткої та тривалої дії.

До лікарських засобів короткої дії відносяться сальбутамол (Вентолін, фенотерол (беротек), тербуталін (бриканил) і ін. Препарати цієї групи вводять інгаляційно і вважають засобом вибору в основному для купірування нападів гостро виникає бронхіальної обструкції (наприклад, у хворих на бронхіальну астму) і лікування хронічного обструктивного бронхіту. Дія їх починається через 5-10 хв після інгаляції (в деяких випадках раніше), максимум дії проявляється через 20-40 хв, тривалість дії 4-6 год.

Найбільш поширеним препаратом цієї групи є сальбутамол (Вентолін), який вважається одним з найбезпечніших бета-адреноміметиків. Препарати частіше застосовують інгаляційно, наприклад, з використанням спінхалер, в дозі 200 мм не більше 4 разів на день. Незважаючи на свою селективність, навіть шляхом інгаляції сальбутамолу у частини хворих (близько 30%) з'являються небажані системні реакції у вигляді тремору, відчуття серцебиття, головного болю і т.п. Це пояснюється тим, що більша частина лікарського засобу осідає у верхніх відділах дихальних шляхів, проковтує пацієнтом і всмоктується в кров в шлунково-кишковому тракті, обумовлюючи описані системні реакції. Останні, в свою чергу, пов'язані з наявністю у препарату мінімальної реактивності.

Фенотерол (беротек) має трохи більшу в порівнянні з сальбутамолом активність і більш тривалий період напіввиведення. Однак його селективність приблизно в 10 разів менше, ніж сальбутамолу, що пояснює гіршу переносимість даного препарату. Фенотерол призначають у вигляді дозованих інгаляцій по 200-400 мкг (1-2 вдиху) 2-3 рази на день.

Побічні ефекти спостерігаються при тривалому застосуванні бета 2 адреноміметиків. До них відносяться тахікардія, екстрасистолія, збільшення частоти нападів стенокардії у хворих на ІХС, підйом системного артеріального тиску та інші, викликані неповною селективність препаратів. Тривале застосування цих препаратів призводить до зниження чутливості бета 2 -адренорецепторів і розвитку їх функціональної блокади, що може призводити до загострення захворювання і різкого зниження ефективності раніше проведеного лікування хронічного обструктивного бронхіту. Тому у хворих на ХОЗЛ рекомендують по можливості лише спорадичні (нерегулярно) використання препаратів цієї групи.

До бета2-адреноміметиків тривалої дії відносяться формотерол, салметерол (серевен), сальтос (сальбутамол з уповільненим вивільненням) та інші. Пролонгований ефект дії цих препаратів (до 12 год після інгаляційного або перорального застосування) обумовлений їх накопиченням в легенях.

На відміну від короткодействующих бета2-агоністів у перерахованих пролонгованих препаратів ефект настає повільно, тому вони застосовуються переважно для тривалої постійної (або курсової) бронхолітичну терапії з метою профілактики прогресування бронхіальної обструкції і загострень захворювання На думку деяких дослідників, бета2-адреноміметики пролонгованої дії мають також протизапальну дією, так як знижують проникність судин, попереджають активацію нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагом пригнічуючи вивільнення гістаміну, лейкотрієнів і простагланднінов із стовбурових клітин і еозинофілів. Рекомендується поєднання прийому бета 2 адреноміметиків тривалої дії із застосуванням інгаляційних глюкокортикоїдів або інших протизапальних препаратів.

Формотерол має значну тривалістю бронходілятуючого дії (до 8-10 год), у тому числі шляхом інгаляції. Препарат призначають інгаляційно в дозі 12-24 мкг 2 рази на добу або в таблетованій формі по 20, 40 і 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) являє собою пролонгований препарат сальбутамолу призначений для прийому per os. Препарат призначають по 1 таблетці (8 мг) 3 рази на день. Тривалість дії після одноразового прийому препарату 9 год.

Сальметерол (серевент) також відноситься до відносно новим пролонгованим бета2-сімпаттоміметікамі з тривалістю дії 12 год. За силою бронходілятуючого дії перевищує ефекти сальбутамолу і фенотеролу. Відмінною особливостей препарату є дуже висока селективність, яка більш ніж в 60 разів перевищує таку сальбутамолу, що забезпечує мінімальний ризик розвитку побічних системних ефектів.

Сальметерол призначають в дозі 50 мкг 2 рази на добу. При тяжкому перебігу бронхообструктивного синдрому доза може бути збільшена в 2 рази. Є дані, що тривала терапія сальметеролом призводить до значного урежению виникненню загострень ХОЗЛ.

Тактика застосування селективних бета 2 адреноміметиків у хворих на ХОЗЛ

Розглядаючи питання про доцільність застосування селективних бета 2 адреноміметиків для лікування хронічного обструктивного бронхіту, слід підкреслити кілька важливих обставин. Незважаючи на те, що бронходилататори цієї групи в даний час широко призначаються при лікуванні хворих на ХОЗЛ і розцінюються як препарати базисної терапії затих хворих слід констатувати, що в реальній клінічній практиці їх застосування наштовхується на значні, іноді нездоланні, труднощі, пов'язані, перш за все, з наявністю у більшості з них виражених побічних явищ. Крім серцево-судинних розладів (тахікардія, аритмії, тенденція до підйому системного артеріального тиску, тремор, головний біль і т.п.), ці препарати при тривалому застосуванні можуть посилювати артеріальну гіпоксемію, оскільки сприяють підвищенню перфузії погано вентильованих відділів легень та ще більше порушують вентиляційно-перфузійні відносини. Тривале застосування бета2-адреноміметиків супроводжується також гипокапнией, обумовленої перерозподілом калію всередині і поза клітиною, що супроводжується наростанням слабкості дихальних м'язів і погіршенням вентиляції.

Однак, головним недоліком тривалого використання бета 2 адреіоммметіков у хворих з бронхообструктивним синдромом є закономірне формування тахіфілаксії - зменшення сили і тривалості бронхорасширяющего ефекту, яка з часом може призвести до рикошетне бронхоконстрикции і значного зниження функціональних параметрів, що характеризують прохідність повітроносних шляхів. Крім того, бета 2 адреноміметики підвищують гіперреактівіость бронхів до гістаміну і метахоліну (ацетилхоліну), обумовлюючи, таким чином, збільшення парасимпатичних бронхоконстрікторних впливів.

Зі сказаного випливають кілька важливих в практичному відношенні висновків.

1. З огляду на високу ефективність бета2-адреноміметиків в купировании гостро виникають епізодів бронхіальної обструкції, їх застосування у хворих на ХОЗЛ показано, перш за все, в момент загострення захворювання.
2. Доцільно використовувати сучасні пролонговані високоселективні симпатомиметики, наприклад сальметерол (серевент), хоча це зовсім не виключає можливості спорадического (нерегулярно) прийому короткодействующих бета2-адреноміметиків (типу сальбутамолу).
3. Тривале регулярне застосування бета2-агоністів в якості монотерапії хворих на ХОЗЛ, особливо похилого та старечого віку, не може бути рекомендоване як постійно базисної терапії.
4. Якщо у хворих на ХОЗЛ зберігається необхідність зменшення оборотного компонента бронхіальної обструкції, а монотерапія традиційними М-холінолітиками виявляється не цілком ефективною, доцільно перейти на прийом сучасних комбінованих бронхолітиків, що включають М-холінергічні інгібітори в поєднанні з бета2-адреноміметиками.

Комбіновані бронхорасширяющие препарати

В останні роки комбіновані бронхорасширяющие препарати знаходять все більше застосування в клінічній практиці, в тому числі для тривалої терапії хворих на ХОЗЛ. Бронходілатірующее дія цих препаратів забезпечується шляхом стимуляції бета 2-адренергічних рецепторів периферичних бронхів і інгібування холінергічних рецепторів великих і середніх бронхів.

Беродуал - найбільш поширений комбінований аерозольний препарат, що містить холинолитик ипратропиума бромід (атровент) і бета 2 адреностимулятор фенотерол (беротек). Кожна доза беродуала містить 50 мкг фенотеролу і 20 мкг атровента. Така комбінація дозволяє отримати бронхолітичний ефект при мінімальній дозі фенотеролу. Препарат застосовують як для купірування гострих нападів ядухи, так і для лікування хронічного обструктивного бронхіту. Звичайна доза становить 1-2 дози аерозолю 3 рази на день. Початок дії препарату - через 30 с, максимальний ефект - через 2 год, тривалість дії не перевищує 6 ч.

Комбівент - другий комбінований аерозольний препарат, що містить 20 мкг. Холінолітики іпратропіума броміду (атровент) і 100 мкг сальбутамолу. Комбівент застосовують по 1-2 дози препарату 3 рази на день.

В останні роки став накопичуватися позитивний досвід одночасного застосування холінолітиків з бета2-агоністами пролонгованої дії (наприклад, атровента з сальметеролом).

Таке поєднання бронхолітичних препаратів двох описаних груп вельми поширене, оскільки комбіновані препарати володіють потужнішим і стійким бронхорасширяющим дією, ніж обидва компонента окремо.

Комбіновані препарати, що містять М-холінергічні інгібітори в поєднанні з бета2-адреноміметиками, відрізняються мінімальним ризиком побічних ефектів за рахунок відносно малої дози симпатоміметика. Ці переваги комбінованих препаратів дозволяють рекомендувати їх для тривалої базисної бронхолітичну терапії хворих на ХОЗЛ при недостатній ефективності монотерапії атровент.

[16], [17], [18], [19]

Похідні метилксантинов

Якщо прийом холііолітіков або комбінованих бронхолітиків виявляється неефективним, до лікування хронічного обструктивного бронхіту можна приєднати препарати метілксантіінового ряду (теофілін та ін.). Ці препарати протягом багатьох десятиліть з успіхом використовувалися в якості ефективних лікарських засобів для лікування хворих з бронхообструктивним синдромом. Похідні теофіліну мають досить широким спектром дії, що виходять далеко за межі тільки бронхорасширяющего ефекту.

Теофілін пригнічує фосфодіестеразу, внаслідок чого в клітинах гладеньких м'язів бронхів відбувається накопичення цАМФ. Це сприяє транспорту іонів кальцію з міофібрил в саркоплазматический ретикулум, що супроводжується розслабленням гладкої мускулатури. Теофілін блокує також пуринові рецептори бронхів, усуваючи бронхосужівающіх дію аденозину.

Крім того, теофілін пригнічує дегрануляцію тучних клітин і виділення з них медіаторів запалення. Він покращує також нирковий і церебральний кровотік, посилює діурез, збільшує силу і частоту скорочень серця, знижує тиск в малому колі кровообігу, покращує функцію дихальних м'язів і діафрагми.

Короткодіючі препарати з групи теофіліну мають виражену бронхолітичну дію, їх використовують для купірування гострих епізодів бронхіальної обструкції, наприклад, у пацієнтів з бронхіальною астмою, а також для тривалої терапії хворих з хронічним бронхообструктивним синдромом.

Еуфілін (з'єднання теофілліпа і етілендіаміна) випускається в ампулах по 10 мл 2,4% розчину. Еуфілін вводять внутрішньовенно в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 5 хв. При швидкому введенні можливе падіння артеріального тиску, запаморочення, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя і відчуття жару. Введений внутрішньовенно еуфілін діє близько 4 ч. При внутрішньовенному краплинному введенні можна домогтися більшої тривалості дії (6-8 год).

Теофілін пролонгованої дії в останні роки широко застосовуються для лікування хронічного обструктивного бронхіту і бронхіальної астми. Вони відрізняються істотними перевагами перед короткодіючими зтеофіліну:

• зменшується кратність прийому препаратів;
• збільшується точність дозування препаратів;
• забезпечується більш стабільне терапевтичну дію;
• профілактика нападів ядухи у відповідь на фізичне навантаження;
• препарати можуть з успіхом використовуватися для профілактики нічних і ранкових нападів ядухи.

Пролонговані теофілін мають бронхолитическим і протизапальним ефектом. Вони в значній мірі пригнічують як ранню, так і пізню фази астматичної реакції, що виникають після інгаляції алергену, а також надають протизапальну дію. Тривале лікування хронічного обструктивного бронхіту пролонгованими теофіліном ефективно контролює симптоми бронхіальної обструкції і покращує функціональні показники легень. Так як препарат вивільняється поступово, він володіє більшою тривалістю дії, що має важливе значення для лікування нічних симптомів хвороби, які персистують, незважаючи на лікування хронічного обструктивного бронхіту протизапальними препаратами.

Пролонговані препарати теофіліну ділять на 2 групи:

1. Препарати 1-го покоління діють 12 год; їх призначають 2 рази на добу. До них відносяться: теодур, теотард, теопек, дурофіллін, вентакс, теогард, теобід, слобід, еуфілін SR і ін.
2. Препарати 2-го покоління діють близько 24 год; їх призначають 1 раз на добу До них відносяться: теодур-24, Унифи, ділатран, еуфілонг, філоконтін і ін.

На жаль, теофілін діють в дуже вузькому діапазоні терапевтичних концентрацій 15 мкг / мл. При підвищенні дози виникає велика кількість побічних ефектів, особливо у пацієнтів похилого віку:

• шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, анорексія, діарея та ін.);
• серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);
• порушення функції центральної нервової системи (тремор рук, безсоння, збудження, судоми і т.п.);
• метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз і ін.).

Тому при використанні метилксантинов (короткого і пролонгованої дії) рекомендовано визначення рівня теофіліну в крові на початку лікування хронічного обструктивного бронхіту, кожні 6-12 міс і після зміни доз і препаратів.

Найбільш раціональна послідовність застосування бронхолітиків у хворих на ХОЗЛ полягає в наступному:

Послідовність і обсяг бронхорасширяющего лікування хронічного обструктивного бронхіту

• При незначно вираженою і непостійною симптоматиці бронхообструктивного синдрому:
  • інгаляційні М-холінолітики (атровент), переважно у фазі загострення хвороби;
  • при необхідності - інгаляційні селективні бета 2 адреноміметики (спорадично - під час загострень).
• При більш постійної симптоматиці (легкої та середньої тяжкості):
  • інгаляційні М-холінолітики (атровент) постійно;
  • при недостатній ефективності - комбіновані бронхолітики (беродуал, комбівент) постійно;
  • при недостатній ефективності - додатково метилксантини.
• При малої ефективності лікування і прогресуванні бронхіальної обструкції:
  • розглянути питання про заміну беродуала або комбівент на прийом високоселективного бета2-адреномиметика пролонгованої дії (сальметеролу) і поєднанні з М-холінолітики;
  • модифікувати способи доставки лікарських засобів (Спенсер, небулайлери),
  • продовжити прийом метилксантинів, теофілін парентерально.

[20], [21], [22], [23], [24],

Муколітичні і Мукорегуляторние засоби

Поліпшення бронхіального дренажу - найважливіше завдання лікування хронічного обструктивного бронхіту. З цією метою слід передбачити будь-які можливі дії на організм, включаючи немедикаментозні способи лікування.

1. Рясне тепле пиття сприяє зниженню в'язкості мокротиння і збільшення золь-шару бронхіальної слизу, в результаті чого полегшується функціонування миготливого епітелію.
2. Вібраційний масаж грудної клітини 2 рази в день.
3. Позиційний дренаж бронхів.
4. Відхаркувальні засоби з блювотними-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпингидрат, корінь іпекакуани та ін.), Стимулюють бронхіальний залози і збільшують кількість бронхіального секрету.
5. Бронходилататори, що поліпшують дренаж бронхів.
6. Ацетилцистеїн (флуімуцін) в'язкість мокротиння за рахунок розриву дисульфідних зв'язків мукополісахаридів мокротиння. Має антиоксидантні властивості. Збільшує синтез глютатіону, який бере участь в процесах детоксикації.
7. Амброксол (лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів бронхіальної слизу і вироблення нейтральних мукополісахаридів келихоподібних клітинами. Підвищує синтез і секрецію сурфактанту і блокує розпад останнього під впливом несприятливих чинників. Посилює проникнення антибіотиків в бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, підвищуючи ефективність антибактеріальної терапії і скорочуючи її тривалість.
8. Карбоцістеін нормалізує кількісне співвідношення кислих і нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету, знижуючи в'язкість мокротиння. Сприяє регенерації слизової оболонки, зменшення числа келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах.
9. Бромгексин є Муколитики і мукорегуляторов. Стимулює вироблення сурфактанта.

Протизапальне лікування хронічного обструктивного бронхіту

Оскільки в основі формування і прогресування хронічного бронхіту лежить місцева запальна реакція бронхів, успіх лікування хворих, в тому числі пацієнтів з ХОЗЛ, в першу чергу визначається можливістю гальмування запального процесу в дихальних шляхах.

На жаль, традиційні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не ефективні у хворих на ХОЗЛ і не можуть призупинити прогресування клінічних проявів хвороби і неухильне зниження ОФВ1. Припускають, що це пов'язано з дуже обмеженим, однобічним впливом НПЗП на метаболізм арахідонової кислоти, що є джерелом найважливіших медіаторів запалення - простагландинів і лейкотрієнів. Як відомо, все НПЗП, інгібуючи циклооксигеназу, зменшують синтез простагландинів і тромбоксанов. При цьому за рахунок активації циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти збільшується синтез лейкотрієнів, що, ймовірно, є найважливішою причиною неефективності НПЗП при ХОЗЛ.

Іншим є механізм протизапальної дії глюкокортикоїдів, які стимулюють синтез білка, ингибирующего активність фосфоліпази А2. Це призводить до обмеження вироблення самого джерела простагландинів і лейкотрієнів - арахідонової кислоти, що пояснює високу протизапальну активність глюкокортикоїдів при різних запальних процесах в організмі, в тому числі при ХОЗЛ.

В даний час глюкокортикоїди рекомендуються для лікування хронічного обструктивного бронхіту, у яких застосування інших способів лікування виявилося неефективним. Проте тільки у 20-30% хворих на ХОЗЛ вдається поліпшити бронхіальну прохідність за допомогою цих препаратів. Ще частіше доводиться відмовлятися від систематичного застосування глюкокортикоїдів у зв'язку з їх численними побічними ефектами.

Щоб вирішити питання про доцільність тривалого постійного застосування кортикостероїдів у хворих на ХОЗЛ, пропонують проводити пробну терапію: 20-30 мг / сут. З розрахунку 0,4-0,6 мг / кг (по преднізолону) протягом 3 тижнів (прийом кортикостероїдів пероральний). Критерієм позитивного впливу кортикостероїдів на бронхіальну прохідність вважають наростання відповіді на бронхолітики в бронходілатаціонних тесті на 10% від належних величин OФB1 або збільшення ОФВ1 принаймні па 200 мл. Ці показники можуть бути підставою для тривалого застосування цих препаратів. У той же час слід підкреслити, що в даний час загальноприйнятої точки зору на тактику застосування системних та інгаляційних кортикостероїдів при ХОЗЛ не існує.

В останні роки для лікування хронічного обструктивного бронхіту і деяких запальних захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів з успіхом застосовується новий протизапальний препарат фенспірид (ереспал), ефективно діючий на слизову оболонку дихальних шляхів. Препарат має здатність пригнічувати вивільнення гістаміну з опасистих клітин, зменшувати лейкоцитарну інфільтрацію, знижувати ексудацію і вихід тромбоксанов, а також проникність судин. Так само як і глюкокортикоїди, фепспірід іпгібірует активність фосфоліпази А2 за рахунок блокування транспорту іонів кальцію, необхідних для активації цього ферменту.

Таким чином, фепспірід знижує вироблення багатьох медіаторів запалення (простагландинів, лейкотрієнів, тромбоксанов, цитокінів і ін.), Надаючи виражену протизапальну дію.

Фенспірид рекомендується використовувати як при загостренні, так і для курсової тривалого лікування хронічного обструктивного бронхіту, будучи безпечним і дуже добре стерпним лікарським засобом. При загостренні захворювання препарат призначають в дозі 80 мг 2 рази на добу протягом 2-3 тижнів. При стабільному перебігу ХОЗЛ (стадія відносної ремісії) препарат призначають в тій же дозуванні протягом 3-6 місяців. Є повідомлення про хорошу переносимість і високу ефективність фенспирида при постійному лікуванні на протязі не менше 1 року.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Корекція дихальної недостатності

Корекція дихальної недостатності досягається шляхом використання оксигенотерапії і тренування дихальної мускулатури.

Показаннями до тривалої (до 15-18 годин на добу) малопоточной (2-5 літра в хв) кислородотерапии як в стаціонарних умовах, так і на дому є:

• зниження РаО2 артеріальної крові <55 мм рт. Ст .;
• зниження SaО2 <88% в спокої або <85% при стандартній пробі з 6-хвилинною ходьбою;
• зниження РаО2 до 56-60 мм рт. Ст. При наявності додаткових умов (набряком, обумовлених правошлуночкової недостатністю, ознак легеневого серця, наявності Р-pulmonale на ЕКГ або еритроцитозу з гематокритом вище 56%)

З метою тренування дихальної мускулатури у хворих на ХОЗЛ призначаються різні схеми індивідуально підібраною дихальної гімнастики.

Інтубація і проведення ШВЛ показано у хворих з тяжкою прогресуючою дихальною недостатністю, наростаючою артеріальною гипоксемией, дихальним ацидозом або ознаками гіпоксичного ураження головного мозку.

[31], [32]

Антибактеріальне лікування хронічного обструктивного бронхіту

У період стабільного перебігу ХОЗЛ антибактеріальна терапія не показана. Антибіотики призначають лише в період загострення хронічного бронхіту при наявності клінічних та лабораторний ознак гнійного ендобронхіта, що супроводжується підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, симптомами інтоксикації, збільшенням кількості мокротиння і появою в ній гнійних елементів. В інших випадках, навіть і період загострення захворювання і загострення бронхообструктивного синдрому, користь антибіотиків у хворих на хронічний бронхіт не доведена.

Вище вже зазначалося, що найбільш часто загострення хронічного бронхіту викликають Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis або асоціація синьогнійної палички з моракселлой (у курців). У літніх, ослаблених хворих з важким перебігом ХОЗЛ, в бронхіальному вмісті можуть переважати стафілококи, синьогнійна паличка та клебсієла. Навпаки, у пацієнтів молодшого віку збудником запального процесу в бронхах нерідко стають внутрішньоклітинні (атипові) збудники: хламідії, легіонелли або мікоплазми.

Лікування хронічного обструктивного бронхіту зазвичай починають з емпіричного призначення антибіотиків, враховуючи спектр найбільш частих збудників загострень бронхіту. Підбір антибіотика на основі чутливості флори in vitro проводиться лише при неефективності емпіричної антибіотикотерапії.

До препаратів першого ряду при загостренні хронічного бронхіту відносяться амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), активні щодо гемофільної палички, пневмококів і моракселли. Доцільно комбінувати ці антибіотики з інгібіторами ß-лактамаз, (наприклад, з клавулоновою кислотою або сульбактамом) що забезпечує високу активність цих препаратів до лактамаз-продукують штамів гемофільної палички та моракселли. Нагадаємо, що амінопеніцилін неефективні щодо внутрішньоклітинних збудників (хламідій, мікоплазм і рикетсій).

Цефалоспорини II-III покоління відносяться до антибіотиків широкого спектра дії. Вони активні у відношенні не тільки грампозитивних, але і грамнегативних бактерій, в тому числі штамів гемофільної палички, які продукують ß-лактамази. У більшості випадків препарат вводиться парентерально, хоча при легкій і помірній тяжкості загострення можливе застосування пероральних цефалоспоринів II покоління (наприклад, цефуроксиму).

Макроліди. Високу ефективність при респіраторних інфекціях у хворих на хронічний бронхіт мають нові макроліди, зокрема азитроміцин, який можна приймати лише 1 раз на добу. Призначають триденний курс азитроміцину в дозі 500 мг на добу. Нові макроліди впливають на пневмококи, гемофільної палички, моракселлу, а також внутрішньоклітинні збудники.

Фторхінолони мають високу ефективність щодо грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів, особливо «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, ціфлоксацін і ін.) - препарати з підвищеною активністю проти пневмококів, хламідій, мікоплазм.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Тактика лікування хронічного обструктивного бронхіту

Згідно з рекомендаціями Національної Федеральної програми «Хронічні обструктивні хвороби легенів» виділяють 2 схеми лікування хронічного обструктивного бронхіту: лікування загострення (підтримуюча терапія) і лікування загострення ХОЗЛ.

У стадії ремісії (поза загостренням ХОЗЛ) особливе значення надають бронходілатірующей терапії, підкреслюючи необхідність індивідуального вибору бронхорасширяющих препаратів. При цьому в 1-й стадії ХОЗЛ (легка ступінь тяжкості) систематичне застосування бронходилататорів не передбачено, а рекомендуються лише швидкодіючі М-холінолітики або бета2-агоністи за потребою. Систематичне застосування бронходилататорів рекомендується починати з 2-й стадії захворювання, причому перевага віддається довготривалим препаратів. Рекомендована щорічна протигрипозна вакцинація на всіх стадіях хвороби, ефективність якої досить висока (80-90%). Ставлення до відхаркувальних препаратів поза загостренням - стримане.

В даний час не існує ліків, здатних вплинути але головну значну рису ХОЗЛ: поступову втрату легеневих функцій. Ліки при ХОЗЛ (зокрема, бронходилататори) лише полегшують симптоматику і / або зменшують частоту ускладнень. У важких випадках особливу роль грають реабілітаційні заходи і тривала малоинтенсивная киснева, тоді як тривале застосування системних глюкокортикостероїдів по можливості слід уникати, замінюючи їх інгаляційними глюкокортикоїдами або прийомом фенспирида

При загостренні ХОЗЛ, незалежно від його причини, змінюється значимість різних патогенетичних механізмів у формуванні симптомокомплексу хвороби зростає значення інфекційних чинників, що нерідко визначає потребу в антибактеріальних засобах, наростає дихальна недостатність, можлива декомпенсація легеневого серця. Основними принципами лікування загострення ХОЗЛ є інтенсифікація бронходілатірующей терапії та призначення антибактеріальних засобів за показаннями. Інтенсифікація бронходілатірующей терапії досягається як збільшенням доз, так і модифікацією способів доставки препаратів, використанням спейсерів, небулайзера, а при тяжкій обструкції - внутрішньовенного введення препаратів. Розширюються показання до призначення кортикостероїдів, стає кращим їх системне призначення (пероральне або внутрішньовенне) короткими курсами. При важкому і середньотяжкому загостреннях нерідко потрібне використання методів корекції підвищеної в'язкості крові - гемодилюція. Проводиться лікування декомпепсірованного легеневого серця.

Хронічний обструктивний бронхіт - лікування народними методами

Добре допомагає зняти хронічний обструктивний бронхіт лікування деякими народними засобами. Чебрець, найефективніша трава для боротьби з бронхолегеневі захворювання. Її можна вживати у вигляді чаю, відвару або настою. Приготувати цілющу траву можна в домашніх умовах, виростивши її на грядках свого городу або, з метою економії часу, придбати готовий продукт в аптеці. Як заварити, настояти або відварити чебрець - зазначено на аптечній упаковці.

[41], [42], [43]

Чай з чебрецю

Якщо такої інструкції немає, то можна скористатися найпростішим рецептом - приготувати чай з чебрецю. Для цього необхідно взяти 1 столову ложку подрібненої трави чебрецю, покласти в порцеляновий заварний чайник і залити окропом. Пити по 100 мл такого чаю 3 рази на день, після їди.

Відвар соснових бруньок

Чудово знімає застій в бронхах, зменшує кількість хрипів в легенях вже до п'ятого дня застосування. Приготувати такий відвар не складно. Соснові бруньки не обов'язково збирати самому, вони доступні в будь-якій аптеці.

Віддати перевагу краще тому виробнику, який подбав вказати на упаковці рецепт приготування, а також всі позитивні і негативні дії, які можуть виникнути у людей, які приймають відвар соснових бруньок. Зверніть увагу, що соснові нирки не слід приймати людям із захворюваннями крові.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Чарівний корінь солодки

Лікарські мікстури можуть бути представлені у вигляді еліксиру або грудного збору. І те й інше набувається в готовому вигляді в аптеці. Еліксир приймається краплями, по 20-40 за годину до їди 3-4 рази на день.

Грудної збір готується у вигляді настою і приймається по півсклянки в 2-3 рази в день. Приймати настій слід до прийому їжі, щоб лікарський дію трав могло вступити в силу і встигнути з потоком крові «діставатися» до проблемних органам.

Дозволить перемогти хронічний обструктивний бронхіт лікування препаратами і сучасної та народної медицини в купе з наполегливістю і вірою в повне одужання. Крім того, не варто списувати з рахунків здоровий спосіб життя, чергування праці і відпочинку, а так же прийом вітамінних комплексів і висококалорійної їжі.