Гостра ниркова недостатність: лікування

Лікування гострої ниркової недостатності визначається етіологією, формою і стадією гострої ниркової недостатності. Як відомо, і преренальная, і постренальная форми в процесі розвитку обов'язково трансформуються в ренальную форму. Саме тому лікування гострої ниркової недостатності буде успішним при ранньому діагностуванні захворювання, визначенні його причини, а також своєчасному початку еферентної терапії.

Лікування гострої ниркової недостатності переслідує такі цілі:

• лікування основного захворювання, що призвів до розвитку гострої ниркової недостатності;
• відновлення водно-електролітного балансу, а також корекція кислотно-лужного стану;
• заміщення функції нирок;
• забезпечення адекватного харчування;
• лікування супутніх захворювань.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до госпіталізації

Всі пацієнти при підозрі на гостру ниркову недостатність або її підтвердження підлягають екстреної госпіталізації в багатопрофільний стаціонар, де є відділення гемодіалізу.

До моменту виписки у хворих зберігається поліурія при нормалізувати показниках концентрації азотистих метаболітів і електролітів. У період одужання пацієнтам, які перенесли гостру ниркову недостатність, необхідно тривалий амбулаторне спостереження і лікування нефролога за місцем проживання не менше 3 міс.

Немедикаментозне лікування гострої ниркової недостатності

Лікування гострої ниркової недостатності необхідно починати з терапії основного захворювання, її викликало.

Для оцінки ступеня затримки рідини в організмі пацієнта бажано щоденне зважування. Для більш точного визначення ступеня гідратації, обсягу інфузійної терапії і показань до неї необхідна установка катетера в центральну вену. Слід також враховувати добовий діурез, а також артеріальний тиск хворого.

При преренальної гострої ниркової недостатності необхідно якнайшвидше відновлення ОЦК і нормалізація артеріального тиску.

Для лікування ренальної гострої ниркової недостатності, викликаної різними речовинами лікарської і немедикаментозної природи, а також деякими захворюваннями, необхідно якомога раніше почати проведення детоксикаційної терапії. Бажано враховувати молекулярну масу токсинів, що викликали гостру ниркову недостатність, і кліренсние можливості застосовуваного методу еферентної терапії (плазмаферезу, гемосорбції, гемодіафільтрації або гемодіалізу), можливості найбільш раннього введення антидоту.

При постренальной гострої ниркової недостатності необхідно негайне дренування мочевививодящіх шляхів для відновлення адекватного відтоку сечі. При виборі тактики оперативного втручання на нирці в умовах гострої ниркової недостатності ще до операції необхідна інформація про достатній функції контралатеральной нирки. Хворі з єдиною ниркою зустрічаються не так рідко. Під час стадії поліурії, що розвивається, як правило, після дренування, необхідно контролювати баланс рідини в організмі хворого і електролітний склад крові. Поліуріческая стадія гострої ниркової недостатності може проявлятися гипокалиемией.

Медикаментозне лікування гострої ниркової недостатності

При непорушеному пасажі по шлунково-кишкового тракту необхідно адекватне ентеральне харчування. При його неможливості потреба в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах і мінеральних речовинах задовольняється за допомогою внутрішньовенного харчування. З урахуванням вираженості порушення клубочкової фільтрації споживання білка обмежують до 20-25 г на добу. Необхідна калорійність харчування повинна становити не менше 1500 ккал / сут. Кількість рідини, необхідне хворому, до розвитку поліуріческой стадії визначають, виходячи з обсягу діурезу за попередню добу і додаткових 500 мл.

Найбільші складності в лікуванні викликає поєднання у пацієнта гострої ниркової недостатності і уросепсиса. Поєднання відразу двох видів інтоксикації уремічний і гнійної - значно ускладнює лікування, а також значно погіршує прогноз щодо життя і одужання. При лікуванні цих хворих необхідне застосування еферентних методів детоксикації (гемодіафільтрації, плазмаферезу, непрямого електрохімічного окислення крові), підбір антибактеріальних препаратів за результатами бактеріологічного аналізу крові і сечі, а також і їх дозування з урахуванням фактичної клубочковоїфільтрації.

Лікування хворого гемодіалізом (або модифікованим гемодіалізом) не може служити протипоказанням до оперативного лікування захворювань або ускладнень, що призвели до гострої ниркової недостатності. Сучасні можливості моніторингу згортання крові і її медикаментозної корекції дозволяють уникнути ризику кровоточивості під час операцій і в післяопераційному періоді. Для проведення еферентної терапії бажано використовувати антикоагулянти короткого дії, наприклад, гепарин натрію, надлишок якого до кінця лікування можна нейтралізувати антидотом - протаміну сульфатом; в якості коагулянту можна також використовувати натрію цитрат. Для контролю згортання крові зазвичай використовують дослідження активованого часткового тромбопластинового часу і визначення кількості фібриногену в крові. Метод визначення часу згортання крові не завжди точний.

Лікування гострою нирковою недостатністю ще до розвитку поліуріческой стадії вимагає призначення петльових діуретиків, наприклад фуросеміду до 200-300 мг на добу дрібно.

Для компенсації процесів катаболізму призначають анаболічні стероїди.

При гіперкаліємії показано внутрішньовенне введення 400 мл 5% розчину глюкози з 8 ОД інсуліну, а також 10-30 мл 10% розчину кальцію глюконату. Якщо не вдається коригувати гиперкалиемию консервативними методами, то хворому показано проведення екстреного гемодіалізу.

Оперативне лікування гострої ниркової недостатності

Для заміщення функції нирок в період олігурії можна використовувати будь-який метод очищення крові:

• гемодіаліз;
• перитонеальний солодовий діаліз;
• гемофільтрація;
• гемодіафільтрації;
• слабопоточную гемодіафільтрації.

При поліорганної недостатності краще починати зі слабопоточной гемодіафільтрації.

Лікування гострої ниркової недостатності: гемодіаліз

Показання для проведення гемодіалізу або його модифікації при хронічній і гострій нирковій недостатності різні. При лікуванні гострої ниркової недостатності частота, тривалість процедури, діалізних навантаження, величина фільтрації і склад діалізата підбирають індивідуально на момент огляду, перед кожним сеансом лікування. Лікування гемодіалізом продовжують, не допускаючи підвищення вмісту сечовини в крові вище 30 ммоль / л. При вирішенні гострої ниркової недостатності концентрація креатиніну крові починає знижуватися раніше, ніж концентрація сечовини крові, що розцінюють як позитивний прогностичний ознака.

Екстрені показання для проведення гемодіалізу (і його модифікацій):

• "Некеровані" гиперкалиемия;
• виражена гіпергідратація;
• гипергидратация легеневої тканини;
• важка уремічна інтоксикація.

[6], [7]

Планові показання для проведення гемодіалізу:

• вміст сечовини в крові більше 30 ммоль / л і / або концентрація креатиніну, що перевищує 0,5 ммоль / л;
• виражені клінічні ознаки уремічний інтоксикації (такі, як уремическая енцефалопатія, уремічний гастрит, ентероколіт, гастроентероколіт);
• гіпергідратація;
• виражений ацидоз;
• Гі-гіпонатріємія;
• швидке (протягом декількох днів) наростання вмісту уремічний токсинів в крові (добовий приріст вмісту сечовини, що перевищує 7 ммоль / л, і креатиніну - 0.2-0.3 ммоль / л) і / або зниження діурезу

З настанням стадії поліурії необхідність лікування гемодіалізом відпадає.

Можливі протипоказання до проведення еферентної терапії:

• афібріногенеміческое кровотеча;
• ненадійний хірургічний гемостаз;
• паренхіматозне кровотеча.

Як судинного доступу для проведення діалізного лікування використовують двухходовой катетер, встановлений в одну з центральних вен (підключичну, яремні або стегнову).

Зразкові терміни непрацездатності

Залежно від основного захворювання, що призвів до розвитку гострої ниркової недостатності, терміни непрацездатності можуть становити від 1 до 4 міс.

[8], [9], [10], [11],

Подальше ведення

Необхідно рекомендувати хворим обмежити фізичну активність і дотримуватися дієти з помірним вмістом білка.

Прогноз гострої ниркової недостатності

У великої кількості тих, що вижили пацієнтів спостерігають повне відновлення функції нирок; в 10-15% випадків відновлення неповне: функція нирок знижена в різному ступені.