Аденома простати: операція

Серед різноманіття методів, пропонованих в даний час для лікування аденоми простати (передміхурової залози), операція "відкрита аденомектомія" залишається найбільш радикальним способом лікування цього захворювання.

Результатом бурхливого розвитку методів консервативної терапії аденоми простати став перегляд показань до оперативного лікування. В даний час операцію вважають безумовно показаної лише при наявності ускладнень захворювання. Згідно з рекомендаціями 3-го наради Міжнародного погоджувальної комітету з проблеми аденоми простати (1995), визначені абсолютні показання до оперативного лікування:

• затримка сечовипускання (неможливість помочитися після хоча б одноразової катетеризації):
• повторна масивна гематурія, пов'язана з аденомою простати;
• ниркова недостатність, зумовлена аденомою простати;
• камені сечового міхура;
• повторна інфекція сечових шляхів внаслідок аденоми простати;
• великий дивертикул сечового міхура.

Крім того, операція показано хворим, прогноз перебігу аденоми простати (передміхурової залози) у яких не дозволяє очікувати достатнього клінічного ефекту від консервативних методів (наявність збільшеної середньої частки простати, виражена інфравезікальная обструкція, велика кількість залишкової сечі) або якщо вже проведене медикаментозне лікування не дає необхідного результату. В інших випадках в якості першого етапу може бути рекомендована консервативне лікування.

Операція при аденомі простати (передміхурової залози) може бути зроблена за екстреними показаннями або в плановому порядку. Під невідкладної аденомектомією увазі її виконання поза планової роботи за ургентними показаннями. Невідкладна аденомектомія буває екстреної, коли її необхідно виконати протягом 24 годин з моменту гострого початку захворювання (ускладнення), і термінової, коли її необхідно виконати не пізніше 72 годин з моменту надходження хворого в урологічне відділення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Операція "екстрена аденомектомія"

Операція "екстрена аденомектомія" показана:

• при загрозливому для життя кровотечі;
• при гострій затримці сечовипускання і загальному задовільному стані хворого.

Гостра затримка сечовипускання рідко проходить самостійно. У більшості випадків катетеризація сечового міхура - вимушений захід.

Невідкладна аденомектомія протипоказана в разі наявності гострого запального процесу в сечовий системі, супутніх захворювань в стадії декомпенсації (гіпертонічна хвороба III стадії, хронічна ішемічна хвороба серця, цукровий діабет та ін.), Термінальній стадії хронічної ниркової недостатності.

Характер і мета передопераційної підготовки визначають ті відхилення в стані здоров'я хворого, які необхідно усунути для зменшення ризику ускладнень і тяжкості післяопераційного періоду. При наявності змін серцево-судинної і дихальної системи проводять відповідну медикаментозну терапію. Велику увагу приділяють лікуванню супутньої інфекції нирок і сечовивідних шляхів. Для цього хворим призначають уроантисептики і антибіотики широкого спектру дії згідно чутливості мікрофлори сечі, віддаючи перевагу найменш нефротоксичними препаратів. Досліджують стан системи згортання крові і призначають відповідне лікування з метою профілактики післяопераційних ускладнень. При наявності цукрового діабету проводять Антидіабетичний терапію, а при необхідності хворих переводять на ін'єкції інсуліну. При наявності супутнього хронічного простатиту перед операцією важливо провести відповідний курс терапії.

Детальний опис техніки різних методів оперативного лікування аденоми простати приведено в спеціальних монографіях і посібниках з оперативної урології, тому в цьому посібнику розглянемо лише загальні і принципові положення.

Залежно від доступу до простати розрізняють чреспузирную, позаділонную, і трансуретральную аденомектомію.

Трансуретральне ендоурологіческіе лікування аденоми простати

Протягом останнього десятиліття ТУР аденоми простати все ширше впроваджують в клінічну практику. Застосування трансуретральної хірургії дозволило значно розширити показання до оперативного лікування хворих з аденомою простати і супутніми інтеркурентнихзахворюваннями, які до недавнього часу були приречені на довічне відведення сечі шляхом цистостомії. Удосконалення ендоскопічного обладнання та накопичений досвід дозволили розширити можливості ТУР і застосовувати цей метод у хворих з аденомою простати великих розмірів (більше 60 см ² ), а також в разі ретротрігонального зростання, що раніше було протипоказанням до цієї операції. ТУР простати можна виконувати як в плановому порядку, так і за екстреними показаннями (при гострій затримці сечовипускання).

Серед різних методів лікування аденоми простати ТУР в даний час займає провідне місце, що, безсумнівно, пов'язане з її малою травматичністю і високою ефективністю. Даний метол оперативного лікування має низку переваг перед відкритою операцією.

• Відсутність травми м'яких тканин при доступі до простати.
• Чітко контрольований гемостаз під час операції.
• Менш тривала реабілітація хворих в післяопераційному періоді.
• Можливість оперативного лікування у осіб з інтеркурентнихзахворюваннями.

Для проведення ТУР необхідно певний інструментальне і технічне забезпечення.

У ранньому післяопераційному періоді ТУР простати також можливий розвиток кровотечі, пов'язаного з локальним фибринолизом в тканини простати або системним внутрішньосудинним згортанням крові.

Пізні кровотечі (на 7-8-е. 13-14-е, 21-е добу) найчастіше пов'язані з відходженням післяопераційного струпа. Вони, як правило, мають интермиттирующее перебіг і в більшості випадків їх можна купірувати консервативно (гемостатична терапія, встановлення уретрального катетера з натягом). При некупирующемся протягом доби кровотечі показано проведення повторного ендоскопічного втручання, спрямованого на коагуляцію судин, що кровоточать. У патогенезі пізніх кровотеч важливу роль відіграють наявність хронічної інфекції в простаті, а також виникли гнійно-запальні ускладнення в найближчому післяопераційному періоді, що сприяють гальмуванню процесів загоєння поверхні рани і раннього відходженню струпа. З огляду на це, всім хворим з наявністю хронічної інфекції нижніх сечовивідних шляхів в анамнезі потрібно проведення передопераційної підготовки у вигляді антибактеріальної терапії з урахуванням етіології.

Одне з грізних післяопераційних ускладнень ТУР простати розвиток водної інтоксикації організму (ТУР-синдром), частота якої варіює від 0,5 до 2%. У патогенезі ТУР-синдрому головну роль грає надходження в кровотік великої кількості іригаційної рідини під час ендоскопічної операції через пересічені венозні судини різного калібру при використанні для іригації сечового міхура під час операції Гіпоосмолярна розчинів. Чим довше триває операція, тим більше кількість всмоктується рідини і чим більше діаметр венозних стовбурів, тим більше рідини може проникнути в венозні колектори, визначаючи ступінь водної інтоксикації організму. Отже, нераспознанное в ході операції пошкодження венозного синуса збільшує ймовірність виникнення даного ускладнення. ТУР-синдром проявляється низкою симптомів, що виникають уже в ранньому післяопераційному періоді (протягом першої доби). Це брадикардія, зниження артеріального тиску, зміни біохімічних показників і електролітного складу крові (гіпонатріємія, гіпокаліємія) на тлі гиперволемии. У розвитку ТУР-синдрому можна виділити кілька стадій. Початковими проявами, які повинні насторожити уролога вже під час операції, вважають підвищення артеріального тиску, поява ознобу. Якщо не проводити необхідні заходи по корекції цього стану, то в подальшому відзначають його різке погіршення: падіння артеріального тиску, масований гемоліз еритроцитів, розвиток олигоанурии. Загального занепокоєння, ціанозу, задишки, болів у грудях і судом. При відсутності ефекту від проведеної терапії гострої ниркової і печінкової недостатності і грубих електролітних порушень настає смерть хворого.

При виникненні ТУР-синдрому необхідне проведення екстрених консервативних заходів, спрямованих на нормалізацію водно-електролітного балансу і стабілізацію гемодинаміки. Для профілактики ТУР-синдрому потрібно:

• використовувати тільки изотонические промивні розчини;
• прагнути до скорочення часу операції за рахунок поліпшення видимості (використання високоякісного оптичного устаткування, відео-ТУР). Вдосконалення майстерності уролога;
• строго дотримуватися принципів виконання ТУР простати.

Крім того, з метою профілактики підвищення внутріпузирного тиску рекомендують використовувати резектоскопа з постійною ирригацией рідини, спеціальні механічні клапани, системи активної аспірації та ін.

Серед запальних ускладнень, що зустрічаються після ТУР простати при ше місце займають гострі запальні захворювання нижніх сечовивідних шляхів та органів мошонки (уретрит, фунікуліт, епідідімоорхіт, простатовезікуліт, цистит), причина яких найчастіше пов'язана із загостренням хронічного інфекційного процесу на тлі уретрального катетера.

Необхідно зупинитися і на інших ускладненнях ТУР простати не останнє місце серед яких займають ятрогенні пошкодження сечових шляхів Це травми сечового міхура (перфорація стінки, пошкодження трикутника Ллє), пошкодження усть сечоводів, часто відбуваються при резекції виражених внутріпузирного часткою гиперплазированной простати, пошкодження сечівника і простати , що може стати причиною стриктури сечівника, порушення цілісності зовнішнього сфінктера сечівника, при провідне до нетримання сечі, пошкодження насіннєвого горбка. Найбільш часто вони виникають на етапі освоєння методики ТУР при недотриманні техніки виконання операції, тому очевидна необхідність суворого дотримання всіх правил трансуретральної втручання і наявності певного досвіду, що дозволяє уролога уникнути зазначених ускладнень.

Серед пізніх ускладнень ТУР простати необхідно відзначити стриктуру сечівника і склероз шийки сечового міхура. Стриктура сечівника частіше виникає в передніх відділах і пов'язана з трьома основними факторами: травматизацією слизової оболонки при проведенні ендоскопа по сечівнику, запальними змінами сечівника, хімічним ураженням сечовипускального каналу, що виникли на тлі уретрального катетера. Склероз шийки сечового міхура після ТУР простати буває рідше, ніж після відкритої аденомектоміі. Але частота його виникнення відносно висока (8-15%). Найбільш часто це ускладнення зустрічається у пацієнтів після ТУР невеликих аденом, поєднаних з хронічним бактеріальним простатитом.

Як і при інших оперативних втручаннях на простаті, при ТУР є ризик виникнення ретроградної еякуляції, частота якої становить від 75 до 93% випадків, що необхідно враховувати при визначенні оперативної тактики у хворих із збереженою статевою функцією.

Трансуретральная електровапорізація простати

Поряд з ТУР останнім часом все ширше впроваджують новий метод лікування аденоми простати - електровапорізація (або електровипаріваніе) простати. Цей метод заснований на техніці ТУР із застосуванням стандартного ендоскопічного набору. Різниця полягає в використанні нового роликового електрода (вапортрод, або ролер), представленого декількома модифікаціями, які відрізняються напрямком поширення енергії. На відміну від ТУР при електровапорізація в зоні контакту роликового електрода з тканиною простати відбувається випаровування тканини з одночасним підсушуванням і коагуляцією. За аналогією з ТУР дану операцію можна назвати трансуретральним електровипаріваніем простати.

Сила струму, що використовується при електровапорізація, на 25-50% більше, ніж при стандартній ТУР. При цьому глибина коагуляції при трансуретральне електровипаріваніі приблизно в 10 разів перевищує аналогічну при ТУР, що значно знижує кровоточивість тканини під час операції. Це вигідно відрізняє даний метод лікування від ТУР, яка супроводжується кровотечею різної інтенсивності під час операції.

У зв'язку з тим що техніка операції трансуретральної електровипаріванія не припускав отримання матеріалу для гістологічного дослідження з метою виключення латентного раку простати, всім хворим необхідно проводити дослідження сироватки крові на вміст ПСА. У разі його підвищення до операції показано попереднє виконання тонкоголкової мультифокальної біопсії простати.

Показання до трансуретральне електровипаріванію ті ж, що і для ТУР. Найчастіше для забезпечення адекватного знеболення при трансуретральне електровипаріваніі використовують епідуральну анестезію. Після операції уретральний катетер встановлюють на 1-2 дня.

Результати використання трансуретральної електровипаріванія довели її ефективність при невеликих і середніх розмірах простати, що дозволяє розглядати цей метод лікування як самостійний у даної категорії хворих.

Електроінцізія аденоми простати

Поряд з трансуретральной електрорезекція і електровапорізація широке застосування останнім часом знаходить інший спосіб електрохірургічного лікування - електроінцізія простати. Метод запропонований Е. Beer в 1930 році, але поширення набув лише в 70-х роках, коли став щодо широко застосовуватися замість ТУР у хворих з аденомою простати і склерозом шийки сечового міхура. На відміну від ТУР, при якій здійснюється електрохірургічне видалення тканин по колу за допомогою ріжучої петлі, при инцизии тканини простати і шийки сечового міхура не видаляють, а проводять їх поздовжнє розсічення. Таким чином, при инцизии простати очевидна необхідність проведення біопсії простати в передопераційному періоді при підозрі на злоякісний процес.

Показання до проведення розтину простати:

• молодий вік пацієнта зі збереженою статевою функцією;
• невеликий обсяг простати (маса залози не повинна перевищувати 20-30 г);
• відстань від насіннєвого горбка до шийки сечового міхура не більше 3,5-4,0 см:
• переважно внутріпузирного зростання аденоми;
• відсутність злоякісного ураження простати.

Електроінцізія проводиться на 5, 7 і 12 ч по умовному циферблату копьевідним електродом. Розріз здійснюють через всю товщину гиперплазированной тканини до хірургічної капсули з точки, розташованої на 1.5 см дистальніше гирла сечоводу. В кінці операції коагулюють судини, що кровоточать, а сечовий міхур дренують уретральним катетером на добу.

Перевага даної техніки перед іншими, де розсічення простати здійснюється на 4, 6 і 3, 8 і 9 ч умовного циферблата, полягає в проведенні инцизии з природничих междолевой кордонів простати, з чим пов'язані менша травматизація тканин і ризик кровотечі. Однак остаточно вибрати між розтином і резекцією можна лише при уретроцистоскопии. Яка дозволяє чітко визначити розміри простати і форму її зростання.

[8], [9]

Аденома простати - операції: методи лазерної хірургії

Історія застосування лазерів в урології налічує понад 30 років. Підставою для застосування лазерних технологій при лікуванні аденоми простати стало бажання поліпшити результати ТУР за рахунок зменшення числа ускладнень, в першу чергу геморагічних. Енергія лазера використовується для коагуляції, розсічення і випарювання тканини. До 60-70% лазерної енергії абсорбується, а 30-40% відбивається тканинами. Абсорбція лазерного випромінювання, викликані їм тканинні ефекти і глибина ураження обумовлені довжиною хвилі і потужністю. Досягнутий термічний ефект залежить також від типу зазнають впливу тканин, їх поєднання і васкуляризації.

Слід мати на увазі, що випромінювання високої потужності, сфокусоване в невеликому обсязі навіть при відносно короткому часі аплікації, може швидко привести до карбонізації тканини, яка перешкоджає подальшому лікуванню. З іншого боку, більш низька щільність енергії при більш тривалому часу дії забезпечує глибоку коагуляцію.

Коагуляція і випарювання відносяться до базових технікам лазерної хірургії аденоми простати. Лікування можна здійснювати контактним і безконтактним способами.

• Лазерна вапорізація простати.
  • Безконтактна (Side-fire).
  • Контактна.
• Лазерна коагуляція простати.
  • Безконтактна (Side-fire).
  • Контактна.
  • Intersticial.

Застосовують також комбінований метод, який передбачає використання цих технік одночасно. Окремо виділяють метод інтерстиціальної лазерної коагуляції простати.

Для дистанційної (безконтактної) ендоскопічної лазерної коагуляції застосовують фіброоптіческой волокна типу Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) зі спеціальними наконечниками, що направляють лазерний промінь під кутом до поздовжньої осі волокна. При цьому кут падіння в різних конструкціях становить від 35 ° до 105 ° У зарубіжній літературі метод названий візуальної (ендоскопічної) лазерної аблацією простати (VLAP або ELAP). Безконтактна методика відрізняється від контактної меншою концентрацією енергії, так як видалення наконечника волокна від поверхні тканини збільшує розсіювання лазерного пучка і зменшує щільність енергії.

Трансуретральную контактну лазерну вапоризації простати під ендоскопічним контролем здійснюють шляхом прямого контакту наконечника волокна з тканиною. При цьому завдяки створенню великої щільності енергії в місці зіткнення волокна з тканиною досягають високої температури, що призводить до ефекту випаровування. Для контактної вапоризації застосовують волокна зі спеціальними сапфірових наконечниками або світловоди з боковим напрямком променя, наконечник яких захищений спеціальним кварцовим ковпачком: STL, Ultraline, Prolase-I.

Перевага методу - можливість одномоментного видалення гиперплазированной тканини під контролем зору. Однак ця процедура вимагає великих витрат енергії і більш тривала порівняно з безконтактної методикою. Так. Витрати енергії при аденомі масою 20-40 г становлять від 32 до, 59,5 кДж, а при масі більше 40 г можуть досягати 62-225 кДж при тривалості процедури від 20 до 110 хв. Зазвичай використовують потужність 60-80 Вт.

Частота інтра- і післяопераційних кровотеч, нетримання сечі, сексуальних розладів і стриктур сечівника при контактної вапоризації значно нижче, ніж при ТУР. Одне з найбільш частих ускладнень методу - тривала післяопераційна затримка сечовипускання, яка виникає у 5-8% хворих.

Комбінована техніка має на увазі поєднання контактної та неконтактної методик. При цьому операцію ділять на 2 етапи. Спочатку контактним способом проводять розсічення простати на 5, 7 і 12 ч умовного циферблата, а потім гіперплазовану тканину коагулюють на 2, 6 і 10 годин відповідно. Метод дає хороші результати при невеликій кількості ускладнень.

Останнім часом з'явилися повідомлення про новий ендоскопічному Метол резекції аденоми простати з використанням гольмієвого лазера. Техніка oпeраціі істотно відрізняється від описаної вище. Гольміевий лазер забезпечує кращий ефект випаровування при меншій (до 2 мм) глибині коагуляції, що дозволяє з успіхом застосовувати його для розсічення тканин. Метод має на увазі виконання резекції середньої і бічних часткою простати по периферії з подальшим розтином їх в поперечному напрямку і видаленням. Дану техніку потрібно ще вивчати.

Найменш інвазивний метод лазерної терапії аденоми простати інтерстиціальна лазерна коагуляція простати, при якій світловод (5 СН) вводять безпосередньо в тканину простати трансуретрально під ендоскопічним контролем або трансперітонеально під ультразвуковим наведенням. Для цього застосовують фіброоптіческой волокна з загостреними наконечниками, які дифузно розсіюють лазерне випромінювання у вигляді сфери.

Після введення наконечника в тканину простати відбувається її тривале (3-10 хв) нагрівання до 66-100 ° С, індуковане лазером при низькому рівні потужності (5-20 Вт). Застосування низьких енергій необхідно для попередження карбонізації (обвуглювання) тканини, яка зменшує ступінь проникнення лазерного випромінювання і може викликати перегрів і пошкодження самого наконечника. Лікування проводиться під перидуральной або внутрішньовенною анестезією. В результаті впливу навколо наконечника утворюється зона коагуляційного некрозу діаметром до 2,5-3 см. В залежності від розміру і конфігурації простати під час процедури виникає необхідність змінити положення волокна від 2 до 10 разів. Що впливає на загальну тривалість операції. Середній час операції - 30 хв. При цьому сумарна доза енергії становить від 2,4 до 48 кДж (в середньому 8,678 кДж).

Лікування хворих достовірно зменшує вираженість симптомів захворювання. Збільшує Qmax, знижує Vост, а обсяг простати зменшує на 5-48%. Після лазерної терапії іррітатівний симптоматика і тимчасове післяопераційне нетримання сечі спостерігають рідше, ніж після ТУР. З ускладнень в ранньому післяопераційному періоді відзначають іррітатівние симптоми у 12.6%, бактериурию у 35.6%, біль у 0,4%, вторинне кровотеча у 2,1% і стресове нетримання сечі у 0,4% пацієнтів.

Таким чином, методи лазерного оперативного лікування аденоми простати клінічно ефективні і відносно безпечні. Основна причина, що обмежує їх поширення. Економічна: вартість необхідного для лазерної хірургії обладнання багаторазово перевищує таку для стандартної електрорезекції або електровапорізація простати.

Трансуретральная мікрохвильова термотерапія

Принципово інші процеси спостерігають в режимі термотерапії (45-70 ° С) при досягненні порогу температурної толерантності клітин простати, відповідного 45 ° С. Верхня температурна межа режиму термотерапії в даний час чітко не визначена. Різні автори дають значення в межах 55-80 ° С. Термотерапія малоінвазивний метод, в основі якого лежить вплив на тканину простати несфокусованого електромагнітної енергії. При цьому енергію підводять до простати за допомогою трансуретральної антени. Сеанс термотерапії зазвичай одноразовий, тривалістю 60 хв.

Трансуретральне доступ забезпечує:

• переважний вплив на шийку сечового міхура і простатичний відділ сечовипускального каналу область локалізації альфа-адреноблокатори;
• переважний вплив на транзиторну зону простати, де сконцентровані основні центри проліферації аденоми;
• найкращі умови для створення каналу відтоку сечі (з урахуванням невеликої глибини проникнення мікрохвиль).

Механізм дії трансуретральной мікрохвильової термометрії полягає в утворенні зони некрозу в глибині тканини простати при збереженні простатичного відділу сечівника інтактним. У зв'язку з цим практично всі апарати мікрохвильової термотерапії забезпечені системою охолодження. Слідство температурного впливу утворення в глибині простати вогнища некрозу. Подальше заміщення некротизованих ділянок більш щільною фіброзною тканиною призводить до тракції стінок сечовипускального каналу до периферії, що зменшує уретральний опір і ІВО. Крім того, термічна денатурація альфа-адреноблокатори шийки сечового міхура, простати і простатичного відділу сечівника пояснює вплив трансуретральной мікрохвильової термометрії на динамічний компонент обструкції стійкою альфа-адреноблокади. Специфічне вплив мікрохвиль на тканину простати приводить до утворення навколо вогнища некрозу зони ультраструктурних клітинних змін, в якій проявляється антіпроліфератів-ний ефект термотерапії. На периферії вогнища нагрівання спостерігають ефекти, характерні для гіпертермії.

Принциповий момент планування сеансу термотерапії в конкретній клінічній ситуації - використання оптимальної дози поглиненої енергії. Яку визначають співвідношенням вихідної потужності і режиму охолодження сечівника. При цьому слід мати на увазі, що недостатнє охолодження може привести до зростання числа ускладнень внаслідок термічної травми сечовипускального каналу, тоді як занадто інтенсивне охолодження веде до зменшення ефективності термального впливу. Чим нижче температура охолоджуючої рідини, тим менше максимальна температура в глибині тканини і відповідно на більшій віддалі від сечівника знаходиться пік максимальної температури.

Зіставлення уродинамических показників після трансуретральної мікрохвильової термометрії і ТУР показує, що оперативне лікування має достовірну перевагу, однак даний термальний метод володіє таким самим симптоматичним ефектом. Але, з огляду на післяопераційні ускладнення. Можна сказати, що термальне лікування значно безпечніше, ніж проведення електрорезекції.

При термотерапії спостерігали такі побічні реакції: спазм сечового міхура (у 70% хворих), незначна гематурія (50-70%), дизурія (48%), біль в сечівнику або промежини (43%). Ці симптоми не вимагали припинення лікування та зникали самостійно через деякий час. У 8,14% хворих після термотерапії відзначали порушення еякуляції.

Найбільш частим ускладненням термотерапії була гостра затримка сечовипускання, яка спостерігалася практично у всіх пацієнтів, які перенесли високоінтенсивне вплив. Розвиток гострої затримки сечовипускання вимагає дренування сечового міхура уретральним катетером або шляхом троакарной цистостомії.

Трансуретральная радіочастотна термодеструкція

Ідея жорсткого температурного впливу при виражених обструктивних проявах була реалізована в методі трансуретральной радіочастотної термодеструкції (або термоаблація) простати (70-82 ° С). В основі цього метола лежить використання енергії електромагнітних коливанні довгохвильового радіодіапазоні. На відміну від інших видів електромагнітної енергії проникнення радіовипромінювання в значно меншій мірі залежить від властивостей середовища. Це робить можливим використання даного методу при аденомі простати в поєднанні з вираженими склеротичними змінами і кальцинацією простати, тобто коли застосування інших видів термального лікування обмежено.

Змонтована на базі уретрального катетера антена перетворює енергію електромагнітного поля високої частоти в теплову, яка викликає деструкцію тканин в результаті локального підвищення температури до 80 ° С і вище. В результаті одноразової годинної процедури навколо простатичного відділу сечівника в радіусі 10 мм і більше відбувається утворення великої зони коагуляційного некрозу. Після відторгнення некротичних мас через 6-8 тижнів в цій області формується порожнина, що призводить до усунення инфравезикальной обструкції. У зв'язку з тим що метод має на увазі термічне руйнування простатичного відділу сечівника, необхідність в її охолодженні відпадає. Проводять тільки місцеве охолодження області насінного горбка і поперечнополосатого сфінктера. Комп'ютерна система безпеки не дозволяє температурі в області передньої стінки прямої кишки піднятися вище критичного рівня в 42 ° С. З урахуванням великого обсягу тканин, що піддаються руйнуванню, метод можна застосовувати у пацієнтів з вираженою инфравезикальной обструкції і з цістостоміческім дренажем для відновлення самостійного сечовипускання.

Порівняння результатів трансуретральної радіочастотної термодеструкції і ТУР показало, що по ефективності даний метод не може конкурувати з оперативним лікуванням, але в окремих випадках вони демонструють порівнянні результати.

Найбільш часте ускладнення трансуретральної радіочастотної термодеструкції при збереженому самостійному сечовипусканні гостра затримка сечовипускання, яка розвивається практично у всіх хворих. Виражені деструктивні зміни в області простатичного відділу сечівника створюють об'єктивні труднощі при проведенні уретрального катетера. Що вимагає екстреної цистостомії. З огляду на необхідність тривалого дренування сечового міхура (до 10 днів і більше), процедуру доцільно проводити при пункційної цистостомії.

Балонна дилатація

Балонна дилатація - напрямок в лікуванні аденоми простати, засноване на спробах механічної дилатації простатичного відділу сечівника, має давню історію. Металевий дилататор з цією метою вперше був застосований Мерсьє в 1844 році. В подальшому запропоновано кілька розрізняються по влаштуванню балонних систем для дилатації. Існує також комбінація балонної дилатації простатичного відділу сечівника з одночасним проведенням сеансу водної гіпертермії. При цьому в балон під тиском подають підігріту до 58-60 ° С рідина.

Теоретично ефект балонної дилатації полягає в механічному розширенні сечівника, комиссуротомии (перетин передньої і задньої междолевих комиссур). Компресії простати і впливі на альфа-адренорецептори шийки сечового міхура і простатичного відділу сечівника.

Маніпуляцію проводять під місцевою анестезією ендоуретральних гелем. Балонний катетер встановлюють під ендоскопічним або рентгенологічним контролем. Розширення балона здійснюють під тиском в 3-4 атм. Приблизно до 70-90 СН.

Клінічні спостереження показують короткочасну позитивну динаміку суб'єктивних і об'єктивних показників приблизно у 70% хворих. Однак через рік ефект зберігається лише у 25% пацієнтів. Найбільш поширене ускладнення методу макрогематурия. Результати подальших рандомізованих досліджень свідчили про незадовільні віддалених результатах застосування балонної дилатації, в зв'язку з чим 3-е Міжнародне нараду з питань гіперплазії простати не рекомендувало цей метод для широкого застосування.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Уретральні стенти

До паліативних методів усунення инфравезикальной обструкції при аденомі простати відносять установку ендоуретральних стентів, зростання інтересу до яких відзначають останнім часом. Імплантацію уретральних стентів можна застосовувати як самостійний метод лікування аденоми простати або як завершальний етап різних методів лікування, коли потрібно забезпечити адекватне тривале дренування сечового міхура. Основні аргументи на користь застосування систем внутрішнього дренування - це зменшення ризику сечовий інфекції, зменшення термінів госпіталізації і швидка соціальна адаптація хворого. Застосування стентів протипоказано при наявності рецидивуючої сечової інфекції, каменях і новоутвореннях сечового міхура, нейрогенном сечовому міхурі, нетриманні сечі і деменції.

Для внутриуретрального дренування сечового міхура запропоновано кілька пристроїв різної конструкції, які за часом перебування в задній частині сечовипускального каналу можна розділити на тимчасові і постійні. До тимчасових стентам можна віднести інтрауретрально катетери, урологічні спіралі I і II покоління, а також саморассасивающіеся стенти.

Інтрауретрально катетери Ніссенкорна і Барнса виготовляють з поліуретану. Вони мають на кінці фіксуючу розетку (по типу Малеко) і нитка для витягання. Описані випадки установки катетера Ніссенкорна терміном до 16 міс.

До тимчасових стентам I покоління можна віднести Urospiral, Endospire і Prostacath. Цей тип стентів є туго скручену сталеву спіраль діаметром від 20 до 30 СН. Яка закінчується містком і фіксуючим кільцем. Випускають стенти декількох розмірів, причому Endospire і Prostacath мають золоте покриття. Основний фрагмент спіралі розміщують в простатичної. А фіксує кільце - в бульбарном відділі сечівника так. Щоб перехідний місток знаходився в області зовнішнього сфінктера сечового міхура. Установка стентів відбувається під рентгенологічним або ультразвуковим контролем за допомогою ендоскопічного інструментарію або спеціальних катетерів-провідників.

Використання перспективних матеріалів, наприклад титано-нікелевих сплавів з ефектом пам'яті (нитинол). Призвело до появи уроспіралей II покоління: Memokath і Prostacoil.

Перевага стентів з ефектом пам'яті - їх здатність змінювати свої розміри під впливом різних температур. Стент Memokath є уроспіраль з зовнішнім діаметром 22 СН і внутрішнім 18 СН. Перед введенням стент охолоджують і встановлюють в простатичної відділі сечівника під візуальним контролем за допомогою гнучкого цистоскопа. При іригації розчином, нагрітим до 50 ° С, стент розширюється і щільно фіксується до стінки сечовипускального каналу. При необхідності роблять іригацію сечівника холодним розчином (10 ° С), після чого стент може бути легко переміщений на нову позицію або видалений.

Спіраль Prostacoil також виконана з нітінолу і складається з двох фрагментів, сполучених містком. Її діаметр в охолодженому стані становить 17 СН, тоді як в розправленому вигляді він досягає 24-30 СН. Випускаються стенти довжиною від 40 до 80 мм. Стент встановлюють в охолодженому стані за допомогою спеціального катетера-провідника під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. Довгий фрагмент спіралі встановлюють в простатичної, а короткий - в бульварному відділі сечівника. Витягають даний стент за описаною вище методикою.

Клінічні результати свідчать про високу ефективність застосування тимчасових стентів. За даними різних авторів, симптоматичне поліпшення спостерігають у 50-95% хворих.

Після установки стента відзначають поліпшення уродинамических показників, причому Qmax може зрости в 2-3 рази. Спостерігають істотне зменшення V і зниження тиску детрузора за даними цистоманометрія.

Ускладнення внутрішнього дренування із застосуванням тимчасових стентів:

• міграція стента;
• сечова інфекція;
• інкрустація стент;
• іррітатівние симптоми і стресове нетримання сечі;
• уретральгія

Їх частота залежить від типу стента і термінів дренування. Більше ускладнень відзначають при використанні стентів I покоління. Клінічний досвід застосування спіралей Memokath і Prostacoil свідчить про частоту ускладнень 7-9%, причому випадки міграції стентів і їх інкрустації практично були відсутні.

Виробництво саморассасивающіеся стентів відносять до галузі новітніх біотехнологій. А їх клінічне застосування знаходиться на стадії експерименту. Вони мають вигляд уроспіралі, їх виготовляють з полімерів полігликолевою кислоти. Розроблено і випробувані стенти з різним запрограмованим часом розсмоктування від 3 до 25 тижнів: PGA 3-4 тижнів. PDLLA 2 міс: PLLA - 4-6 міс. Їх планують застосовувати для внутрішнього дренування сечового міхура після різних ендоскопічних і термальних процедур (лазерної абляції, лазерної або радіочастотної інтерстиціальної коагуляції простати, трансуретральной термотерапії, термотерапії, сфокусоване ультразвукової термоаблація і ін.). Перший досвід клінічного застосування саморассасивающіеся стентів свідчить про досягнення хорошого результату при мінімальному числі ускладнень.

Постійні стенти призначені для довічного дренування сечового міхура і мають вигляд еластичною сітчастої трубки, виготовленої з металевого дроту. До них відносять: титановий стент ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex і Memotherm. Після установки стента слизова сечівника проростає його сітчасту структуру з подальшою епітелізації через 3-6 міс. У зв'язку з цим після тривалого стояння видалити стент практично неможливо.

Виготовлений з титану стент ASI представляє складну конструкцію діаметром 26 СН, яку перед введенням розміщують на балоні уретрального катетера. Стент встановлюють під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. Після роздування балона в області простатичного відділу сечівника він розправляється до 33 СН, за рахунок чого міцно фіксується до уретральной стінці.

Стенти Urolume і Uroflex мають схожу будову і вигляд спиралевидной металевої сітки. Urolume випускають довжиною від 15 до 40 мм і в розправленому стані має діаметр 42 СН. Стенти цього типу встановлюють під ендоскопічним контролем за допомогою спеціальної трубки з оптичним каналом. Всередині якої в стислому стані знаходиться стент. Після вибору позиції спеціальним штовхачем стент переміщують в уретру, де він розправляється і фіксується за рахунок своїх еластичних властивостей. Разом з тим при помилку в позиціонуванні перемістити стент в нове положення практично неможливо, що вимагає його видалення.

Стент Memotherm також є сітчастою структуру, яка. Однак, має відмінне від попередніх пристроїв плетіння, його виготовляють з нітінолу. Спочатку його встановлюють аналогічним інструментом по описаній вище методиці. При необхідності змінити положення стента виробляють його іригацію холодним розчином, після чого він може бути зміщений або видалений. Можлива повторна установка стента в охолодженому стані за допомогою ендоскопічних щипців. Після нагрівання стент розправляється і фіксується в цьому положенні до уретральной стінці.

Таким чином, на підставі аналізу існуючих методів лікування аденоми простати можна сказати, що на сучасному етапі розвитку урології ідеального методу не існує. Значний арсенал засобів, що застосовуються сьогодні, ставить перед фахівцями нелегку задачу вибору методу, що оптимально відповідає конкретної клінічної ситуації. Визначення показань до того чи іншого виду впливу в результаті зводять до дотримання балансу між ефективністю і рівнем безпеки розглянутого методу лікування. При цьому один з визначальних факторів - забезпечення необхідної якості життя пацієнта.