Нейрогенний сечовий міхур: лікування
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Лікування нейрогенного сечового міхура має переслідувати наступні цілі: збереження функції нирок, створення умов для адекватного спорожнення сечового міхура або утримання сечі, а також в поліпшення якості життя. У кожному конкретному випадку важливий індивідуальний підхід для визначення тактики лікування. Лікування нейрогенного сечового міхура залежить від виду порушення функції нижніх сечовивідних шляхів з урахуванням функції детрузора і сфінктерів сечового міхура.
Порушення накопичення сечі в сечовому міхурі
Порушення накопичення сечі в сечовому міхурі внаслідок неврологічних захворювань і пошкоджень виражається в нейрогенной детрузорной гіперактивності (одна з форм гіперактивного сечового міхура). Підходи до лікування гіперактивного сечового міхура докладно викладені у відповідній главі даного керівництва.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Порушення спорожнення сечового міхура
Детрузорно-сфінктерного диссинергія, порушення скорочувальної активності детрузора і порушення адекватного розслаблення сфінктерів призводять до порушення спорожнення сечового міхура.
Інтермітуюча аутокатетерізація сечового міхура, запропонована Лапідесом в 1972 році, до теперішнього часу є найкращим методом лікування хворих з порушенням випорожнення сечового міхура внаслідок неврологічних захворювань. Однак у пацієнтів з порушенням функції рук (не можуть здійснювати періодичну самокатетерізацію), а також у хворих, які з тих чи інших причин відмовляються від даного виду спорожнення сечового міхура, застосовують інші методи.
Гладкі м'язи шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовипускального каналу контролюються тонічними симпатичними стимулами за допомогою альфа-блокаторів. Блокада альфа-адренорецепторів може покращити випорожнення сечового міхура. Незважаючи на те що альфа-адреноблокатори (тамсулозин, альфузазін, доксазозин і інші) з успіхом застосовують при лікуванні хворих з аденомою простати, вони не знайшли широкого застосування при функціональних порушеннях спорожнення сечового міхура. Проте, більшість авторів вважають за доцільне використовувати альфа-адреноблокатори при легких формах порушення функції спорожнення сечового міхура.
При детрузорно-сфинктерной діссінергіі, що супроводжується високим детрузорная тиском (понад 40 см вод.ст.), під час сечовипускання дуже важливо вибрати адекватний метод спорожнення сечового міхура.
Медикаментозне лікування нейрогенного сечового міхура включає бензодіазепіни і міорелаксанти центральної дії. Найбільш часто застосовують міорелаксанти центральної дії. Вони знижують збудження моторних нейронів і интернейронов і здатні пригнічувати передачу нервового імпульсу в спинному мозку, зменшуючи спастичність поперечно-смугастих м'язів. Однак при використанні цих препаратів навіть в максимально допустимих дозах позитивний ефект спостерігається тільки у 20% хворих.
Медикаментозне лікування нейрогенного сечового міхура (метоклопрамід) також не має істотного значення при лікуванні пацієнтів зі зниженням або відсутністю скорочувальної активності детрузора. Частина хворих зі зниженням або відсутністю скорочувальної активності детрузора і з паралітичним станом поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу може спорожняти сечовий міхур, штучно збільшуючи внутріабдомінальних тиск палацовий компресією нижніх відділів живота (прийом кредит). При спастичному стані зовнішнього сфінктера сечівника прийому кредит не призводить до адекватного спорожнення сечового міхура.
При неможливості проведення або відмову хворого від аутокатетерізаціі, а також при неефективності медикаментозного лікування, хворим як з детрузорно-сфинктерной диссинергія, так і з порушенням скорочувальної активності детрузора в поєднанні зі спастичним станом зовнішнього сфінктера сечівника, для усунення обструкції в зоні зазначеного сфінктера призначають оперативні методи лікування. Зокрема, застосовують ін'єкцію ботулінічного нейротоксин типу А в область поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу. ТУР шийки сечового міхура, инцизии поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу і імплантацію спеціальних стентів в зону зовнішнього сфінктера сечівника.
100 ОД ботулінічного нейротоксин типу А розводять в 8 мл стерильного 0,9% розчину натрію хлориду. Препарат вводять в зовнішній сфінктер сечівника. У чоловіків препарат вводять трансуретрально в чотирьох точках на 3,6,9 і 12 ч по умовному циферблату, а у жінок - парауретральной в двох точках зліва і праворуч від сечівника. Хемоденервація зовнішнього сфінктера сечівника знижує внутрішньоуретральний опір, тим самим, покращуючи спорожнення сечового міхура, а в ряді випадків відновлюючи самостійне сечовипускання.
ТУР шийки сечового міхура застосовують при обструкції шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовипускального каналу, встановленої за результатами відеоуродінаміческого дослідження. Шийку сечового міхура розсікають через всі шари на 5 і / або 7 ч по умовному циферблату (у чоловіків - від підніжжя сечового міхура до насіннєвого горбка).
Инцизии поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу (сфинктеротомия) виконують холодним ножем або за допомогою лазера на 12 год за умовним циферблатом. Позитивні результати відзначають у 70% хворих. Можливі ускладнення: кровотечі, імпотенція, сечові затекло.
Лікування нейрогенного сечового міхура вимагає також застосування постійних металевих стентів. Стенти встановлюють трансуретрально таким чином, щоб шініровать тільки поперечно-смугастий сфінктер сечівника. У такому положенні гладкі м'язи шийки сечового міхура забезпечують утримання сечі. З ускладнень найбільш часто відбуваються спонтанні міграції стента і інкрустації стента солями.
Електростимуляцію передніх сакральних корінців також використовують в лікуванні неврологічних хворих з порушенням функції спорожнення сечового міхура. Методика вперше була запропонована Бріндлі. Застосовують у хворих з повним пошкодженням спинного мозку. Електростимуляція передніх корінців сакрального відділу спинного мозку одночасно стимулює автономні волокна детрузора і соматичні волокна зовнішнього сфінктера сечівника і тазової діафрагми. Внаслідок того, що поперечно-смугасті м'язові волокна не здатні до тривалого тонічного скорочення, відбувається зниження внутриуретрального тиску, а скорочення гладком'язових волокон детрузора сприяє сечовипускання.
В особливих випадках важкого перебігу нейрогенной дисфункції нижніх сечовивідних шляхів і вираженої інвалідизації хворого відведення сечі з сечового міхура здійснюють шляхом установки постійного уретрального катетера або надлобковій цистостомії.
Лікування сфинктерного нетримання сечі при порушенні іннервації поперечно-смугастого сфінктера уретри здійснюють оперативним втручанням. У жінок застосовують уретральний слінг і штучний сфінктер, у чоловіків - штучний сфінктер.
Таким чином, при виявленні порушень акту сечовипускання у пацієнтів з нейрогенної дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів досить різноманітні. У всіх випадках необхідно проведення комплексного УСІ для уточнення функціонального стану сечового міхура і його сфінктерів. На жаль, сучасне лікування нейрогенного сечового міхура у переважної більшості пацієнтів не дозволяють повністю відновити нормальну функцію нижніх сечовивідних шляхів, і тоді лікування полягає у виборі адекватного і відповідного для конкретного хворого методу спорожнення сечового міхура.