Брахітерапії (променева терапія) раку простати

Брахітерапії (інтерстаціальная променева терапія) - високотехнологічний метод, який виник на стику променевої терапії та малоінвазивної урології. Методика проведення брахітерапії була описана в 1983 році, вона дозволила розробити передопераційне тривимірне планування розміщення джерел і післяопераційну дозиметрії. Брахітерапія заснована на впровадженні в тканину простати мікрокапсул, що містять ізотоп ¹²⁵ 1.

Мікрокапсули - закрите джерело випромінювання низької активності, що володіє заданими характеристиками випромінювання. Сучасні закриті системи для інтерстиціальної променевої терапії раку простати титанові мікрокапсули розміром 4,5x0,8 мм з товщиною стінки 0,05 мм. Усередині капсули знаходиться ізотоп ¹²⁵ 1, абсорбований на срібній або графітової матриці, причому їх кінці герметично запаюють лазерним променем. Мікрокапсули застосовують у вигляді так званих вільних зерен або. Що більш перспективно, їх фіксують на полімерній розсмоктується нитки.

[1], [2]

Брахітерапії (променева терапія) раку простати: показання

• Гістологічно підтверджена аденокарцинома простати.
• Клінічна стадія Т1-2с. Відсутність клінічних ознак поширення пухлини і низький ризик ураження сім'яних пухирців або регіонарних лімфатичних вузлів за даними MPT, KT.
• Очікувана тривалість життя після імплантації більше 10 років (вік пацієнтів до 75 років).

[3], [4], [5]

Брахітерапії (променева терапія) раку простати: протипоказання

• Кісткові метастази за даними остеосцинтиграфії з ⁹⁹ Тс.
• Обсяг простати більше 60 см ³ (за даними ТРУЗІ).
• Більше третини обсягу простати закрито лонної дугою.
• Концентрація ПСА більше 30 нг / мл.
• ІВО (Qmax <12 мл / с при обсязі сечовипускання 100 мл) і наявність залишкової сечі, а також, якщо є або можуть виникнути показання до оперативного лікування.
• Гострий простатит та інші інфекційно-запальні захворювання органів сечостатевої системи.
• Геморагічні діатези.

[6], [7], [8]

Обстеження хворих

• Опитування хворого для складання анамнезу:
  • анамнез захворювання, діагностичні заходи
  • попереднє лікування аденоми і / або раку простати;
  • терапевтичний анамнез і статус;
  • лікарська непереносимість;
• Пальцеве ректальне дослідження;
• Лабораторні методи дослідження
  • клінічний аналіз крові:
  • ПСА;
  • біохімічний аналіз крові;
  • коагулограма:
  • загальний аналіз сечі:
  • бактеріологічний аналіз сечі з визначенням ступеня бактеріурії і антибіотикограмою.
• ЕКГ
• Рентгенографія органів грудної клітини.
• МРТ органів малого таза.
• Остеосинтія.
• УЗД нирок, простати, органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Важливий момент, багато в чому визначає результати брахітерапії, - правильний відбір пацієнтів. Технологія відбору заснована на оцінці клінічних та лабораторних показників, пальцевого ректального дослідження, на точному визначенні обсягу простати. Виконання трансректалиюі мультифокальної біопсії простати метод, який дозволяє правильно встановити діагноз, визначити ступінь диференціювання пухлини, її поширеність в органі. Вкрай необхідно виконати МРТ органів малого тазу для визначення стадії злоякісного процесу, а також, що дуже важливо при виконанні операції, - виявити взаємне розташування простати і лонної дуги. Дослідження найбільш інформативно при використанні ректальної котушки. Планування брахітерапії

Доза для лікування більшості солідних новоутворень перевищує поріг чутливості для оточуючих тканин. У разі лікування раку простати методом дистанційної променевої терапії доза випромінювання, що забезпечує загибель пухлини, значно перевищує рівень толерантності здорових тканин. Ескалація доз до 75 Гр і вище дозволяє досягти локального контролю в більшості випадків. Дослідження Zelefsky et al. (1998) показали пряму залежність клінічних результатів від підведений дози. Радикальна променева терапія зазвичай має на увазі дозу не нижче 70-75 Гр, а її збільшення до 80 Гр і вище неминуче веде до розвитку ускладнень. Розташування простати в центрі малого таза і близьке сусідство з важливими органами (сечовий міхур, пряма кишка, сечовий канал), викликає певні труднощі при проведенні курсу дистанційної терапії. Застосування інтерстиціальної методики вирішує завдання щодо подальшої ескалації дози. Основна мета брахітерапії точна доставка високої дози променевої енергії в орган-мішень. При цьому основна умова - забезпечення максимальної дози в органі-мішені, залишаючи недоторканими навколишні його чутливі здорові тканини. При брахітерапії простати використовують техніку, яка забезпечує підведення доз до органу-мішені понад 100 Гр.

Наприклад, 145 Гр, доставлених з допомогою ¹²⁵ I, еквівалентні дозі 100 Гр, отриманої при фракціонуванні по 2 Гр на установці з ⁶⁰ Со. В даний час Американською асоціацією медичних фізиків (ААРМ TG-43) для монотерапії ¹²⁵ I рекомендована доза 144 Гр на 96% обсягу простати, а при бустерний опроміненні до 100 Гр після дистанційної променевої терапії в дозі 40-45 Гр. Зазвичай в цій ситуації рекомендують проводити дистанційну променеву терапію в дозі 45 Гр за 25 фракцій (1,8 Гр / фракція) з подальшим виконанням брахітерапії ¹²⁵ I в дозі 110 Гр. Ряд авторів наполягають на доцільності комбінації дистанційної променевої терапії та брахітерапії для пацієнтів із середнім і високим ризиком екстракапсулярного поширення. Дану групу пацієнтів характеризують наявністю стадії> Т2b, ПСА> 10 нг / мл і морфологічної стадією по Глісон> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Неоад'ювантна гормональна терапія

При обсязі простати більш ніж 60 см ³ гілки лобкової кістки закривають частину органу і роблять неможливим виконання імплантації радіоактивних капсул в переднелатеральной частини залози. Така ситуація може бути виявлена під час передопераційного планування, яке гавкає можливість визначити взаємне розташування лонної коаі і простати. Обсяг залози менше 45 см ³ служить в деякій мірі гарантією від подібного роду проблем. Застосування аналогів гонадотропін рилізинг гормону у вигляді монотерапії або в поєднанні з антиандрогенами виправдано у пацієнтів з великим об'ємом залози і дозволяє сподіватися на помітне зменшення обсягу простати, що, в свою чергу, дає можливість виконати імплантацію радіоактивних капсул. Неоад'ювантна застосування антиандрогенів дозволяє також сподіватися на поліпшення віддалених результатів лікування за рахунок зменшення обсягу пухлинного вузла. Це важливо, тому що одна і та ж доза виявляється ефективнішою при меншому обсязі новоутворення. Одночасно це дозволяє дещо скоротити кількість імплантів і знизити вартість втручання.

Техніка виконання брахітерапії

Техніка брахітерапії складається з двох етапів. Для виконання максимально точного і ефективного розподілу дози випромінювання в простаті за допомогою комп'ютерної плануючої системи необхідно отримання точної інформації про форму та обсяг залози. Це досягається за допомогою ТРУЗІ, в ході якого отримують ряд поперечних ультразвукових зрізів простати з накладеною на них координатної сіткою. ТРУЗІ проводять в положенні хворого для літотомію. Під час дослідження отримують серію знімків поперечних зрізів простати з кроком 5 мм. Встановлений уретральний катетер дозволяє чітко локалізувати уретру і уникнути попадання зерен в її просвіт. Дослідження обсягу простати виконують уролог, медичний фізик і медична сестра в рентгеноурологіческой операційної, в умовах, максимально наближених до таких при імплантації. Отримані зображення служать основою для створення тривимірної моделі в плануючої системі, встановленої на комп'ютері. Це необхідно для визначення розташування джерел випромінювання. Попередній розрахунок доз необхідний для з'ясування приблизної кількості імплантів.

Імплантацію виконують під епідуральної анестезією. Після виконання знеболювання пацієнта укладають в положення на спині, так само як при виконанні дослідження обсягу простати. Метол передбачає імплантацію радіоактивних капсул (голок, зерен) під контролем ТРУЗІ. Голки розмішають таким чином, щоб 75% імплантів розташовувалися в периферійній зоні, а 25% - в центральній. Спочатку встановлюють центральні голки, потім розраховують, скільки ще голок і яким чином їх необхідно встановити, щоб був опромінений весь обсяг простати. Імплантацію починають з зерен, розташованих в передніх відділах простати і продовжують в напрямку прямої кишки. Після закінчення операції виконують рентгенографію органів малого таза для післяопераційного контролю розташування зерен.

При виписці пацієнтам дають наступні інструкції: необхідний короткий курс альфа 1 адреноблокаторів і антибіотиків; бажано утримання від статевої активності протягом 2 тижнів: обов'язкове проведення КТ через 4-5 тижнів для оцінки результатів брахітерапії і подальшого планування лікування. Післяопераційна дозиметрія дозволяє порівняти реальне розташування джерел з передопераційним планом. Для розпізнавання імплантів найбільш прийнятно використання КТ. Зображення експортують в планувальну систему і обчислюють обсяги простати, які отримай-ли 90, 100 і 150% дози (D90, D100, D150), - це показники якості виконаної імплантації. Дані дозволяють проаналізувати наявність систематичних помилок і дають можливість виправити їх в подальшому.

[14], [15], [16]

Брахітерапії (променева терапія) раку простати: результати лікування

Після брахітерапії спостерігають коливання концентрації ПСА протягом декількох років. Критерії, що застосовуються для оцінки результативності оперативного і променевого лікування, відрізняються один від одного. Європейська база даних на 2005 рік налічувала 1175 пацієнтів, які перенесли брахітерапії в декількох центрах. Отримані результати варіюють: відсутність біохімічного рецидиву при 5-річному спостереженні зареєстровано у 70-100% пацієнтів з раком простати з вихідної концентрацією ПСА менше 10 нг / мл, у 45-89% - з рівнем ПСА більше 10 нг / мл. Результати лікування хворих з морфологічної стадією по Глісон 7 і більше характеризуються гіршим прогнозом, термін до виникнення біохімічного рецидиву становить близько 4 років. Опубліковані результати 10-15-річного спостереження за хворими на рак простати, які перенесли брахітерапії. Специфічна виживаність склала 98% через 10 років. За даними Ragde et al., Безрецидивної виживаність після проведення інтерстиціальної терапії 229 хворих на рак простати (Т1а-3а, середня концентрація ПСА 10,9 нг / мл, G2-10) за період спостереження від 18 до 144 міс. Склала 70%. Причому в групі монотерапії - 66%, а в разі брахітерапії в поєднанні з ДЛТ - 79%, при цьому специфічна виживаність становила 98%. Критеріями позбавлення від раку простати служили: ПСА <0,5 нг / мл; метастази (за результатами променевих методів дослідження) і дані біопсії. Метод брахітерапії по ефективності можна порівняти з радикальною операцією.

Результати застосування брахітерапії

Автор дослідження	Число пацієнтів	Біохімічний рецидив	Терміни спостереження, років
Грімм	125	14,9%	10
Бейєр Брахман	695	29%	5
Радге	147	34%	10
Ступінь	490	21%	5
Запас, камінь	258	25% (PSA <20	4
Зелецький	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Бласко	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Брахітерапії (променева терапія) раку простати: ускладнення

Найбільш часті ускладнення брахітерапії - променеві реакції (променевої простатит, уретрит, проктит). Простатит і уретрит клінічно проявляються у вигляді дизурії різного ступеня вираженості і тривалості протягом одного року після брахітерапії в середньому в 80% випадків. Нетримання сечі спостерігають здебільшого у хворих, які перенесли ТУР простати з частотою до 4.7%. З інших ускладненні спостерігають стриктури сечівника в 0-8% спостереженні, гостру затримку сечовипускання до 22%, кровотеча - до 2%. Проктит після брахітерапії носить легкий характер і зустрічається у 2-10% пацієнтів, а еректильну дисфункцію спостерігають у 16-48% пацієнтів.

[20], [21]