Гормонорефрактерний рак простати.

Гормонрефрактерний рак простати - гетерогенне захворювання, що включає кілька підгруп пацієнтів з різною середньою тривалістю життя.

Приблизна тривалість життя пацієнтів з гормонрефрактерним раком простати в залежності від клінічної картини

Клінічна картина	Приблизна тривалість життя пацієнта
Безсимптомне підвищення ПСА
Ні метастазів Мінімум метастазів Велика кількість метастазів	24-27 міс 16-18 міс 9-12 міс
Симптоматичне підвищення ПСА
Мінімум метастазів Велика кількість метастазів	14-16 міс 9-12 міс

Велика кількість термінів використовували для визначення раку простати, прогресуючого після початку ефективного лікування. Однак необхідно розрізняти андрогеннезавісімий, але гормончувствітельной рак простати від істинно гормонрефрактерного раку простати. У першому випадку вторинні гормональні маніпуляції (скасування антиандрогенів, естрогени, глюкокортикоїди), як правило, надають різний по вираженості ефект.

[1], [2], [3],

Критерії гормонрефрактерного раку простати

• Кастраційний рівень тестостерону в сироватці крові.
• Два результату і більш з рівнем ПСА на 50% вище надира при трьох послідовних аналізах з інтервалом 2 тижні.
• Скасування антиандрогенів як мінімум протягом 4 тижнів (необхідна для підтвердження діагнозу гормонрефрактерного раку простати).
• Зростання ПСА, незважаючи на вторинні гормональні маніпуляції (необхідний для підтвердження діагнозу гормонрефрактерного раку простати).
• Прогресування метастазів в кістках або м'яких тканинах.

[4], [5], [6]

Оцінка ефективності лікування пацієнтів з гормонрефрактерним раком простати

Незважаючи на відсутність повноцінного розуміння того, як саме впливає проведене лікування на рівень ПСА, даний маркер служить одним з основних предикторів тривалості життя пацієнтів. Рівень ПСА необхідно оцінювати спільно з клінічними даними.

Так, тривале (до 8 тижнів) зниження кількості ПСА більше 50% на тлі лікування. Як правило, зумовлює значно більшу тривалість життя пацієнтів.

У пацієнтів з симптоматично протікає метастатичним ураженням кісток зменшення інтенсивності болю або повне їх зникнення можуть служити параметрами оцінки ефективності лікування.

[7], [8], [9], [10], [11]

Андрогенна блокада у пацієнтів з гормонрефрактерним раком простати

Прогресування раку простати на тлі кастрації означає перехід захворювання в андрогенрефрактерную форму. Проте перед встановленням даного діагнозу необхідно переконатися в тому, що рівень тестостерону в крові відповідає кастрационной (менше 50 нг / дл).

Незважаючи на перехід раку простати в гормонрефрактерную форму, андрогенную блокаду необхідно підтримувати. Дані за те. Що підтримка андрогенної блокади дозволяє продовжити життя пацієнтів, суперечливі, однак більшість вчених сходяться на думці про її необхідність.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Друга лінія гормонального лікування

Для пацієнтів з прогресуванням раку простати на тлі андрогенної блокади можливі наступні терапевтичні опції: скасування антиандрогенів, додавання антиандрогенів до терапії, лікування естрогенами, адренолитики і іншими досліджуваними в даний час новими препаратами.

Незалежно від початкового вибору гормонального лікування (медикаментозна / оперативна кастрація або іонотерапія антиандрогенами) необхідно створення максимальної андрогенної блокади за рахунок додавання в схему лікування відповідно антиандрогенів або аналогів ЛГРГ.

Надалі, якщо для лікування пацієнта використаний антиандроген флутаміл, можлива заміна його на бікалутамід в дозі 150 мг, ефект від цього проявляється у 25-40% пацієнтів.

Обов'язкова умова ініціації другої лінії гормонального лікування визначення кількості тестостерону в крові і підтримання його на рівні кастрационного.

У разі подальшого прогресування захворювання одна з терапевтичних опцій скасування антиандрогенних препаратів. При цьому синдром відміни антиандрогенів (зниження рівня ПСА більше 50%) виникає приблизно у третини пацієнтів з гормонрефрактерним раком простати протягом 4-6 тижнів після припинення прийому препарату. Тривалість ефекту, як правило, не перевищує 4 міс.

З огляду на те що близько 10% циркулюючих андрогенів синтезуються залозами видалення їх з крові (білатеральна адреналектомія, медикаментозна абляція) може зупинити прогресувати гормонрефракгерного раку простати оскільки частина клітин пухлини, як правило, зберігає гормональну чутливість Для досягнення цієї мети використовують кетоконазол і глюкокортикоїди, відповідь на лікування даними препаратами виникає в середньому у 25% пацієнтів з (тривалість близько 4 міс).

У лікуванні другої лінії можливо також використання естрогенів у високих дозах, ефект від застосування яких, імовірно, реалізується за допомогою прямого цитотоксичної дії на пухлини клітини. Клінічний ефект, досяжний в середньому у 40% пацієнтів, часто супроводжують ускладнення з боку серцево-судинної системи (тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, інфаркт міокарда).

Негормональний лікування (цитотоксичні лікарські засоби)

В даний час використовують кілька схем хіміотерапії раку простати у пацієнтів з гормонрефрактерной формою захворювання. Кілька більш ефективні (на підставі аналізу тривалості життя пацієнтів) схеми лікування з використанням доцетакселу в порівнянні з мітоксантроном і комбінаціями останнього з преднізолоном. Виразність побічних ефектів в цілому не відрізняється при використанні різних схем. Тривалість життя пацієнтів на тлі лікування доцетакселом становить в середньому 15,6-18,9 міс. Час призначення хіміотерапевтичних препаратів, як правило, визначають індивідуально, потенційна вигода від застосування хіміотерапевтичних засобів і можливі побічні ефекти необхідно обговорювати з кожним пацієнтом.

Один з найбільш ефективних терапевтичних режимів в даний час застосування доцетакселу в дозі 75 мг / м - кожні 3 тижні. При використанні доцетаксела, як правило, виникають побічні ефекти: мієлосупресія, набряки, втома, нейротоксичність, порушення функції печінки.

Перед лікуванням необхідно дворазове підтвердження прогресивного підвищення рівня ПСА на тлі гормональної терапії. Для коректної інтерпретації ефективності цитотоксического лікування рівень ПСА перед його початком має бути більше 5 нг / мл.

В даний час проводять дослідження комбінацій доцетаксела з кальцитріолом, а також альтернативні режими хіміотерапії з використанням пегілірованого доксорубіцину, естрамустину, цисплатину, карбоплатину та інших засобів з обнадійливими результатами.