Рецидивуючий цистит у жінок: лікування

Лікування рецидивуючого циститу у жінок повинно бути комплексним (етіологічним і патогенетичним) і спрямованим в першу чергу на усунення причин частого рецидивування інфекції нижніх сечовивідних шляхів.

Цистит - інфекційне захворювання, а, отже, без збудника немає і інфекції.

В даний час розроблені патогенетично обґрунтовані алгоритми консервативного лікування рецидивуючого циститу у жінок. До патогенетичним методам терапії відносять оперативне лікування рецидивуючого циститу у жінок, спрямоване на корекцію анатомічних змін і усунення причин порушення уродинаміки.

При грубих гиперпластических зміни тканин шийки сечового міхура необхідно проводити оперативне лікування рецидивуючого циститу у жінок, спрямоване на усунення обструкції та відновлення нормальної анатомії: меатотомія, ТУР шийки сечового міхура. Поєднання внутрішньої уретротомія і ТУР шийки сечового міхура перед початком медикаментозного лікування сприяє поліпшенню його результатів. При наявності псевдополіпоз шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовипускального каналу на тлі хронічного циститу методом вибору вважають трансуретральную електровапорізація шийки сечового міхура і проксимальної частини сечовивідного каналу, яка усуває причину захворювання і що є найважливішою складовою комплексної терапії, що дозволила збільшити ефективність лікування в 1,98 раз.

При виявленні дістопіі сечівника рекомендована оперативна корекція розташування сечовивідного каналу в обсязі транспозиції сечівника і розсічення уретрогіменальних спайок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Антибактеріальне лікування рецидивуючого циститу у жінок

Етіологічне лікування рецидивуючого циститу у жінок - антибактеріальна терапія.

Вибір антимікробноїпрепарату повинен бути заснований на даних мікробіологічного дослідження. Якщо при гострому неускладненому циститі перевагу слід віддавати коротким курсам антибактеріальної терапії (3-5-денним), то при хронічному рецидивуючому захворюванні для повної ерадикації збудника тривалість антибіотикотерапії повинна становити не менше 7-10 днів.

Згідно з рекомендаціями Європейської та Американської асоціації урологів по лікуванню інфекцій сечовивідних шляхів до препаратів стандартної емпіричної антибактеріальної терапії дорослих невагітних жінок з гострим циститом відносять котрімоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) або триметоприм (при відсутності резистентності більше 10-20% в регіоні). При наявності стійкості до зазначених засобів препаратами вибору вважають фторхінолони для прийому всередину, що призначаються протягом трьох днів, нитрофурантоин (протягом семи днів), фосфоміцин і трометамол (в дозі 3 г одноразово). Дітям призначають інгібіторозащіщённие пеніциліни і цефалоспорини першого-третього покоління (всередину), вагітним - цефалоспорини першого-третього покоління, фосфоміцин трометамол (одноразово), нитрофурантоин (у II триместрі вагітності). Всі зазначені препарати в амбулаторних умовах призначають всередину. При рецидивуючих інфекціях сечовивідних шляхів антибактеріальну терапію призначають з урахуванням виділеного при бактеріологічному дослідженні збудника і його чутливості до антибіотиків.

У міжнародному дослідженні ARESC до препаратів, чутливість збудників до яких складає більше 90%, відносять фосфоміцин, трометамол, нитрофурантоин і ципрофлоксацин. Таким чином, за даними останніх досліджень, для емпіричної терапії застосовують фосфоміцин і трометамол в дозі 3 г, нитрофурантоин (протягом п'яти днів), фторхінолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин протягом трьох днів). Системні фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) вважають препаратами вибору при лікуванні рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів. Вони мають дуже високу активність відносно Е. Coli та інших грамнегативних збудників урологічних інфекцій, створюють високу концентрацію в тканинах і сироватці крові.

У дослідженнях UTIAP-1 і UTIAP-11 (2004), виявлена висока резистентність Е. Coli до ампіциліну і ко-тримоксазолу, що не дозволяє рекомендувати ці препарати для лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Застосування ко-тримоксазол вважають допустимим тільки в тих регіонах, де частота стійкості Е. Coli не перевищує 20%. Якщо відомості про локальну резистентності до антибіотиків відсутні, то застосовувати препарат не слід.

Нефторірованние хінолони - піпемідинова кислота і оксолінова кислота втратили своє лідируюче значення в зв'язку з високою резистентністю збудників. Їм відводять роль препаратів, застосування яких можливо на етапі реконвалесценції при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів.

При виявленні ІПСШ призначають курс антибактеріальної терапії з включенням макролідів, тетрацикліну і фторхінолонів, спрямований на ерадикацію збудника. Надалі проводять контрольне бактеріологічне дослідження.

Незважаючи на застосування сучасних антибактеріальних і хіміотерапевтичних препаратів, що дозволяють швидко і ефективно купірувати рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів, а також зменшувати їх частоту за допомогою призначення на тривалий період низьких профілактичних доз лікарських засобів, протимікробна терапія асоційована з рядом проблем. Альтернативний підхід до лікування інфекцій сечовивідних шляхів - стимуляція власних імунних механізмів пацієнта, спрямованих проти патогенної мікрофлори, за допомогою прийому всередину иммунотерапевтических препаратів. Один з них - ліофілізований білковий екстракт, отриманий шляхом фракціонування лужного гідролізату деяких штамів Е. Coli. Лізат бактерій Е. Coli (уро-Вакс) випускають в капсулах, кожна з яких містить 6 мг стандартизованих фракцій. Стимуляція неспецифічних імунних захисних механізмів за допомогою цього засобу - прийнятна альтернатива, настільки ж ефективна, як і низькодозового тривала хіміопрофілактика, яку вважають загальноприйнятим методом попередження інфекцій сечовивідних шляхів. Препарат застосовують по одній капсулі на добу натщесерце протягом 3 міс, потім - по одній капсулі на добу натщесерце протягом 10 днів кожного місяця (тривалість курсу - 6 міс). Прийом препарату рекомендований після проведення специфічної терапії.

Розглядаючи лікування рецидивуючого циститу у жінок необхідно звернути увагу на застосування полівалентних бактеріофагів, що особливо актуально для пацієнтів з полівалентною алергією до антибактеріальних препаратів або наявністю полірезистентних збудників. Незважаючи на відсутність плацебо-контрольованих досліджень застосування Піобактеріофаг, клінічна ефективність зазначених лікарських засобів не викликає сумнівів.

Рослинні діуретики використовують в якості методу профілактики рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів і на етапі амбулаторного доліковування. Канефрон Н 1 - комбінований рослинний лікарський препарат, до складу якого входять золототисячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Він надає комплексну дію: діуретичну, спазмолітичну. Протизапальну, антиоксидантну, антимікробну і нефропротективное. Препарат підвищує ефективність антибактеріальної терапії і збільшує безрецидивний період хронічних інфекцій сечовивідних шляхів. Застосовують по 50 крапель або по два драже три рази на день протягом 2-3 міс.

Поряд із загальними методами лікування можна проводити інсталяції суспензією гідрокортизону, гепарину натрію та інших мукополісахаридів. Подібних за структурою з глікозаміногліканами стінки сечового міхура, сприяють відновленню її цілісності і стабілізуючих огрядні клітини.

[11], [12], [13], [14], [15]

Принципи лікування рецидивуючого циститу у жінок

Пацієнткам з часто рецидивуючими неускладнених інфекціями сечовивідних шляхів (більше двох загострень протягом 6 місяців і більше трьох загострень протягом одного року) призначають профілактичне лікування. Існує 4 основних підходу до проведення профілактичної антибактеріальної терапії:

• Тривалий профілактичний прийом низьких доз одного з фторхінолонів (норфлоксацин по 200 мг, ципрофлоксацин по 125 мг, пефлоксацин по 800 мг / тиждень), або нітрофурантоїну (по 50-100 мг), або ко-тримоксазол (по 240 мг), або фосфоміцину і трометамолу (по 3 г) кожні десять днів протягом 3 міс. Під час вагітності призначають цефалексин (по 125 мг / добу) або цефаклор (по 250 мг / добу).
• Пацієнтам з рецидивами неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, пов'язаними зі статевим актом, рекомендований прийом препарату після коїтусу. При такому режимі профілактики зменшується доза препарату, частота розвитку небажаних реакцій, селекція резистентних штамів.
• Пацієнтам з рідкими рецидивами неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, які не мають можливості звернутися до лікаря, можна рекомендувати самостійний прийом антибактеріального препарату. Для підтвердження елімінації збудника бажано провести бактеріологічне дослідження сечі через 1-2 тижні після закінчення прийому лікарського засобу.
• Жінкам в постменопаузальному періоді при відсутності протипоказань (наявність гормонально-залежних пухлин) рекомендовано періуретральних або інтравагінальне застосування гормональних кремів, що містять естрогени. Лікування цієї групи пацієнток має включати застосування місцевих гормональних препаратів (після виключення гормонально-залежних пухлин внутрішніх статевих органів), наприклад естріолу (per vaginum), для нормалізації естрогенового фону. Свічки або крем призначають щодня протягом тижнів, потім - по одній свічці на ніч через день протягом тижня, з наступним переходом на підтримуючий курс (два рази на тиждень протягом тривалого часу - від року і більше). Для своєчасної діагностики гормонально-активних захворювань внутрішніх статевих органів проводять динамічне спостереження.
• Суворе дотримання показань до інвазивних урологічним маніпуляціям і обов'язкове застосування антибіотикопрофілактики перед їх проведенням.

Медикаментозна посткоитальная профілактика циститу ефективна при виключенні таких факторів ризику, як ІПСШ, запальні захворювання статевих органів, аномалії розташування зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

Хронічний цистит рідко буває самостійним захворюванням. Саме тому необхідний комплексний підхід до діагностики (з встановленням причини розвитку захворювання), лікування (повинно бути етіологічним і патогенетичним) і профілактиці.

Лейкоплакія - білясті плями на видимих слизових оболонках (порожнини рота, сечових органів, шийки матки та ін.). При морфологічному дослідженні ділянок лейкоплакії виявляють метаплазию перехідного епітелію в багатошаровий плоский (іноді з зроговінням). З моменту першого опису лейкоплакии сечового міхура були запропоновані різноманітні теорії її виникнення: дефекти ембріонального розвитку, вплив специфічної інфекції (туберкульозу, сифілісу), недостатності вітаміну А. У даний час ці припущення спростовані. Довгий час була прийнята запальна теорія виникнення лейкоплакії сечового міхура, на користь якої висловлювався П.А. Герцен (1910). Однак в роботах зарубіжних морфологів показано, що метаплазия епітелію супроводжується набряком підлягає тканини і вазодилатацией, але не вираженим запаленням. За аналогією з ураженням інших локалізації лейкоплакию сечового міхура багато авторів розглядали як передраковий стан між тим немає жодного достовірного спостереження переходу лейкоплакії сечового міхура в рак. У світлі сучасних досліджень лейкоплакия - патологічний процес, що характеризується порушенням основних функцій багатошарового плоского епітелію (відсутність глікогеноутворення і виникнення зроговіння, відсутніх в нормі).

Вище були наведені дані, що підтверджують роль урогенітальних інфекцій (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. Gonorrhoeae. M. Genitalium T. Vaginalis. Herpes simplex I, II) в етіології уретритів і циститів у жінок. У той же час показано, що збудники урогенітальних інфекцій викликають незвичайне запальне пошкодження тканин сечового тракту, відмінне від такого при впливі неспецифічної мікрофлори (Е. Coli та ін.). У наукових роботах показано, що у відповідь на проникнення інфекції в уротеліі постійно виникають різні форми дистрофічного пошкодження: вакуольна балонуюча і ретикулярна дистрофія клітин шипуватий шару, дрібні вогнища акантолиза з утворенням спонгіформних везикул. Вогнища плоскоклітинної метаплазії часто поєднуються з перехідним епітелієм без ознак проліферації, але частіше з гіперплазованих уротеліі. У проліферуючим і непроліферірующей перехідному епітелії спостерігають роз'єднання і десквамацію зонтичних клітин поверхневого шару. Показано, що у пацієнток зі стійкою дизурією і ургентних з або без бактеріурії при цистоскопії з біопсією виявляють плоскоклітинний метаплазию з підслизовим фіброзом різного ступеня вираженості. Цікаво, що при виражених морфологічних змінах бактериурия була відсутня. Інфекція - етіологічний фактор пошкодження уротелия і формування метаплазії, в той час як подальша альтерація відбувається незалежно від неї і призводить до стійкої дизурії. У пацієнток з плоскоклітинної метаплазією відзначена підвищена проникність епітелію, неможлива адаптивна перебудова уротелия при фізіологічному наповненні сечового міхура, що призводить до дифузії компонентів сечі в інтерстицій і розвитку прискореного хворобливого сечовипускання, виникнення болів над лоном, в сечівнику і ін. Основним етапом патогенезу лейкоплакии сечового міхура вважають руйнування нормального глікозаміногліканових шару стінки сечового міхура під впливом урогенітальних інфекцій. Навіть при відсутність збудників після курсу специфічної антибактеріальної терапії клінічні симптоми зберігаються.

Таким чином, з огляду на все зростаючий питома вага первинних неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів і хронічних процесів з частими рецидивами в структурі запальних урологічних захворювань, що протікають на тлі безсимптомного перебігу урогенітальної інфекції, етіологічна роль останньої в патогенезі неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів вимагає подальшого вивчення і вироблення тактики лікування цієї категорії хворих.

За деякими даними, за період з 2005 по 2007 рр. Було обстежено 70 пацієнток у віці від 16 до 40 років з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів і стійкою дизурією. Всім було проведено загальний аналіз і бактеріологічне дослідження сечі. Для діагностики ІПСШ виконано дослідження за допомогою ПЛР серологічної діагностики в двох біотопах - з цервікального і сечовипускального каналів. Всім пацієнткам проведено вагінальний огляд і тест O'Donnel. 54 жінкам з тривалістю захворювання більше двох років виконана цистоскопія. Зростання мікрофлори при бактеріологічному дослідженні сечі виявили у 44 (63%) пацієнток, при цьому Е. Coli виділили в 30 (43%) зразках. Наявність збудників ІПСШ методом ПЛР виявили у 51 (73%) пацієнтки: Ureaplasma urealyticum (біовар Parvo) - у 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II типу - у 16 (23%); у решти пацієнток виявили змішану інфекцію. При піхвовому огляді у 24 жінок з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів виявили влагалищную ектопію зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Серед пацієнток, яким проведена цистоскопія «4) У 26 діагностували лейкоплакию шийки сечового міхура і сечоміхурового трикутника з морфологічної картиною плоскоклітинної метаплазії епітелію і руйнування глікозаміногліканових шару. У двох жінок виявили плоскоклітинний папілом, у трьох обстежених - псевдополіпоз шийки сечового міхура.

Незважаючи на те, що ендоскопічна картина лейкоплакії сечового міхура досить характерна (картина «талого снігу»), необхідно гістологічне підтвердження діагнозу. Диференціальну діагностику слід проводити з плоскоклітинної папилломой і в рідкісних випадках з раком сечового міхура.

Після морфологічного підтвердження діагнозу можливе проведення лікування. Патогенетично обгрунтованим лікуванням лейкоплакии вважають ерадикацію збудників ІПСШ.

На жаль, тільки при використанні антибактеріальної терапії відновлення пошкодженого уротелия і регрес клінічної картини не відбувається. Ймовірно, необхідне продовження лікування, спрямованого на відновлення зруйнованого глікозаміногліканових шару. В даний час проходять клінічні дослідження по внутрішньоміхуровому застосуванні екзогенних аналогів гликозаминогликанов (гепарину натрію, гіалуронової кислоти, хондроїтин сульфату, пентозану полісульфату натрію і ін.) Цієї категорії хворих. Попередні дані показують високу ефективність цього методу лікування. ТУР виконують тільки при неефективності проведеного лікування або при наявності псевдополипов.

Лікування рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів

• Патогенетичне лікування рецидивуючого циститу у жінок.
  • Корекція анатомічних порушень. Пацієнткам, у яких хронічний цистит розвинувся на фоні «вагіналізаціі» зовнішнього отвору сечовипускального каналу, рекомендована транспозиція сечівника, розсічення уретрогіменальних спайок поза загостренням хронічного процесу.
  • Лікування ІПСШ. Препарати вибору: макроліди (джозаміцин. Азітромі-цин, мидекамицин), тетрациклін (доксициклін), фторхінолони (мок-сіфлоксацін, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Посткоїтальна профілактика.
  • Лікування запальних і дисбиотических гінекологічних захворювань.
  • Корекція гігієнічних і сексуальних факторів.
  • Корекція імунних порушень. Застосовують неспецифічні імуномодулятори (метилурацил по 0,5 г 3 рази на добу протягом 20-40 днів).
  • Місцеве лікування рецидивуючого циститу у жінок. Внутрішньопухирні вливання мукополісахаридів (по 25 000 ОД гепарину натрію одноразово на добу протягом 10 днів), структурно подібних до глікозаміногліканами стінки сечового міхура, сприяють відновленню її цілісності і стабілізуючих огрядні клітини.
  • Діуретики та препарати комплексної дії рослинного походження (Канефрон) використовують в якості методу профілактики рецидивів інфекції сечовивідних шляхів і на етапі амбулаторного доліковування.
• Етіологічне лікування рецидивуючого циститу у жінок - антибактеріальна терапія.
  • Тривалість до 7-10 днів.
  • Вибирати препарат необхідно з урахуванням чутливості виділеного збудника до антибактеріальних препаратів.
  • Призначають антибіотики з бактерицидною дією:
    • при неускладнених інфекціях нижніх сечових шляхів (у разі ис ключения ІПСШ) застосовують фосфоміцин, трометамол, фторхінолони (норфлоксацин), нитрофурантоин;
    • при наявності ІПСШ препаратами вибору вважають макроліди (джозаміцин, азитроміцин, мидекамицин), тетрациклін (доксициклін), фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Противірусне лікування рецидивуючого циститу у жінок при виявленні генітального герпесу: ацикловір, валацикловір, фамцикловір.
  • Іммунобіотерапія уро-ваксою.

Одним з найбільш перспективних препаратів є Лавомакс (тілорон) - синтетичний низькомолекулярний індуктор інтерферону, ефективний при пероральному застосуванні. Препарат має імуномодулюючий та противірусний ефект. Дані про імуномодулюючих ефектах Лавомаксу свідчать про доцільність його використання при різних захворюваннях інфекційної і неінфекційної природи, що супроводжуються імунодефіцитними станами, зокрема при хронічних рецидивуючих циститах. Імуномодулююча активність препарату проявляється також збільшенням активності клітинної ланки імунітету.

У складі комплексної терапії препарат Лавомакс сприяє більш швидкому зникненню клінічних ознак циститу.

Включення препарату Лавомакс в терапію хронічного циститу сприяє зниженню частоти рецидивів.

Препарат не піддається біотрансформації, не накопичується в організмі.

Лавомакс при циститах призначають за такою схемою: перший день по 0,125 г 2 рази, потім по 0.125 г через 48 год. Курс лікування - 1.25 г (10 таблеток). Далі препарат призначають з профілактичною метою по 0,125 г 1 раз на тиждень протягом 6 тижнів. Курс профілактичного лікування - 0,75 г.

Для лікування герпетичної інфекції Лавомакс призначають за такою схемою: перші дві доби по 0,125 г. Потім через 48 год по 0.125 г. Курсова доза 2.5 м

При лікуванні хламідійної інфекції застосовують по схемі: по 0.125 г на добу протягом перших двох днів, потім через 48 год. На курс 1,25 г.