Лікування мегауретера

Мегауретер лікування завжди передбачає проведення оперативного втручання (за винятком міхурово-залежних варіантів хвороби). У тих випадках, коли мегауретер - наслідок уретероцелє, окклюзірующего каменю дистального відділу сечоводу або будь-якого іншого перешкоди для відтоку сечі, оперативне лікування мегауретера має бути направлено на його усунення, а в разі необхідності поєднане з корекцією сечоводу і антірефлюксной пластикою гирла.

Групи оперативного лікування мегауретера в залежності від доступу до зони пузипно-сечовідного сфінктера:

• інтравезикальні;
• екстравезікальние;
• комбіновані.

Найбільшу популярність серед інтравезікальние способів реимплантации сечоводу знайшла операція Коена (1975). Операція Баррі - найбільш вдалий варіант екстравезікального уретероцістоанастомоза. Серед способів уретеро-цістоанастомоза з комбінованого доступу найбільш активно виконують операцію ПОЛІТАН-Лідбеттер.

Моделювання сечоводу

Ширшого висвітлення в цій статті заслуговує така особливість уретероцістоанастомоза, як моделювання. Цілком очевидно, що при вираженому розширенні ВМП при мегауретером недостатньо лише обмежитися відновленням евакуації сечі. У цих умовах необхідно зменшити діаметр розширеного сечоводу, тобто виконати його «обужіваніе». Серед способів «обужіванія» сечоводу знайшли застосування способи Каліцінскі, Матіссена, Ходсона і Хендрі, Лопаткіна-Пугачова. Лопаткіна-Лопаткіна.

Після відсікання сечоводу від сечового міхура відбувається його спорожнення, що призводить до часткового його скорочення.

Гострим і тупим шляхом виконують поступове расправление складок і просування сечоводу у напрямку до нирці. У більшості випадків мегауретер спокою ембріональними сполучнотканинними оболонками ( «спайки»), які виконують роль закріплює механізму вигинів сечоводу. Розсічення цих «спайок» дозволяє виправити сечовід, який, як правило, виявляється різко подовженим. Таке «роздягання" не порушує його кровопостачання і іннервацію, що підтверджують дані катамнестичних обстежень оперованих хворих з нормальною скорочувальної активністю сечоводу (наявність цистоидеи на екскреторних урограммах).

Наступний етап моделювання - поперечна резекція сечоводу з метою забезпечити необхідну його довжину для правильного накладення уретероцісто-анастомозу. Резецированной тканину стінки сечоводу направляють на гістологічне дослідження, яке має істотне значення при визначенні термінів післяопераційного шинирования анастомозу і прогнозу відновлення скорочувальної здатності.

На наступному етапі оперативного лікування мегауретера виконують подовжню косу резекцію дистальної частини сечоводу. Залежно від віку хворого протяжність поздовжньої резекції може змінюватися, проте, як правило, вона відповідає нижній третині. Н.А. Лопаткін виробляє дупликатуру сечоводу, а не його резекцію з метою найменшої травматизації сечоводу і найбільшого збереження його нейром'язових елементів. При виконанні дуллікатури рекомендується використовувати вузлові шви, а уретероцістоанастомоз накладати за принципом «чорнильниці-непроливайки».

Ушивання сечоводу по боковій стінці здійснюють з використанням розсмоктується шовного матеріалу безперервним способом. Просвіт сечоводу після моделювання повинен забезпечувати безперешкодний пасаж сечі в умовах зниженої евакуаторної функції, а його діаметр повинен відповідати розмірам антирефлюксного тунелю стінки сечового міхура. Подальший хід оперативного лікування мегауретера не відрізняється від такого при стандартною методикою виконання уретероцістоанастомоза. Безпосередньо перед накладенням анастомозу виконують шинирование сечоводу интубируют дренажною трубкою необхідного діаметра (10-12 СН). Залежно від ступеня вираженості склеротичних змін стінки, яку визначають під час гістологічного дослідження, шинирование сечоводу здійснюють на термін від 7 до 14 діб.

Як правило, під час гістологічного дослідження виявляють різке зменшення нервових і еластичних волокон. Виражений склероз м'язового шару з майже повною атрофією м'язових пучків, фіброз під слизового шару. Сегментарний Уретеро.

Ефективність уретероцістоанастомоза при мегауретером в залежності від способу операції становить 93-99%.

При вкрай вираженому зниженні секреторної здатності нирки (недостатність секреції при динамічної нефросцинтиграфии більше 95%) виконують нефроуретеректомію.

При безпосередній загрозі життю хворого через ниркової недостатності або гнійно-септичних ускладнень при мегауретером виконують "рятівну" уретерокутанеостомія (підвісну, Т-образну, термінальну), яка дозволяє вивести хворого з важкого стану. В подальшому після усунення основної причини розвитку мегауретера виконують закриття уретерокутанеостом.

Альтернативний спосіб деривації сечі з ВМП - черезшкірна пункційна нефростомія, яку вважають менш травматичною порівняно з уретерокутанеостомія. В подальшому не потрібно виконувати повторне оперативне лікування мегауретера щодо закриття уретерокутанеостомія.

Лікування мегауретера: малоінвазивні способи

Останнім часом все більш активно впроваджують різні малоінвазивні способи лікування мегауретера:

• ендоскопічне розсічення; 
• бужирование; 
• балонну дилатацію; 
• стентування ПМС при обструктивному мегауретером;
• ендоскопічне введення об'ёмообразующіх речовин в гирлі сечоводу при рефлюксірующем мегауретером.

Однак відсутність даних про віддалені наслідки малоінвазивних способів лікування мегауретера визначає обмежене застосування цих методів. Основне застосування малоінвазивні способи знаходять у ослаблених хворих; при наявності виражених супутніх захворюванні і при інших протівопозаніях до загальноприйнятих відкритим методам оперативного лікування мегауретера.

Таким чином, оперативне лікування мегауретера при нейро-м'язової дисплазії сечоводу направлено на відновлення пасажу сечі мз балії по сечоводу в сечовий міхур, на скорочення довжини і діаметру без порушення цілості його нейром'язового апарату і усунення ПМР. Запропоновано більш 200 методів корекції при його дисплазії. Вибір методу і способу оперативного втручання визначається характером і ступенем клінічного прояву хвороби, наявністю ускладнень, загальним станом хворого.

Консервативне лікування мегауретера неперспективно. Його можна застосовувати в передопераційному періоді, так як при самому ретельному підборі антибактеріальних засобів вдається домогтися ремісії пієлонефриту на кілька тижнів і дуже рідко - на кілька місяців.

Однак при констатації нормальної функції нирки (радіоізотопні методи дослідження) доцільно тимчасово відмовитися від оперативного лікування мегауретера, так як проведення диференціальної діагностики між нейром'язової дисплазією сечоводу, функціональної обструкцією, диспропорцією його зростання у дітей раннього віку вкрай складно.

При констатації ж втрати функції нирки показано оперативне лікування мегауретера.

Паліативні операції (нефро-, пієло-, уретеро- і епіцістостоми) малоефективні. Показані радикальні методи лікування нейром'язової дисплазії сечоводів. Кращі результати отримують у хворих, оперованих в 1 і II стадіях хвороби. Переважну частину хворих направляють в клініку для урологічного обстеження і лікування в III або в II стадії хвороби. У III стадії показання до операції носять відносний характер, так як в цей час процес в нирці і сечоводі практично вже незворотній. Отже, ефективність лікування при мегалоуретер можна підвищити, перш за все, шляхом поліпшення діагностики цієї вади розвитку, тобто більш широкого впровадження урорентгенологіческіх методів обстеження в практику соматичних дитячих стаціонарів і поліклінік.

Оперативне лікування мегауретера показано в будь-якому віці після встановлення діагнозу і проведення передопераційної підготовки із загальних вимог. Вичікувальна тактика при даному захворюванні невиправдана. Пластичні операції дають тим кращий результат, ніж раніше вони зроблені.

Нефроуретеректомію застосовують тільки при незворотних деструктивних змінах в нирці, різкому зниженні її функції і наявності здорової контралатеральної нирки.

А Я. Питель, А.Г. Пугачов (1977) вважають, що основні завдання реконструктивно-пластичних операцій при нейром'язової дисплазії сечоводу - висічення ділянки, що створює перешкоду, моделювання діаметра до нормального калібру, неоімплантаціей в сечовий міхур і антірефлюксная операція.

Досвід показує, що при простій реимплантации сечоводу не вдається створити задовільно функціонує отвір, так як при резекції дистального відділу пошкоджується весь складний протіворефлюксний механізм. Оперативне лікування мегауретера має бути спрямоване на нормалізацію уродинаміки і усунення ПМР. Пряма або непряма уретероцістонеостомія без проведення антірефлюксной корекції у більшості хворих ускладнюється ПМР, який сприяє профессировании необоротних деструктивних процесів в нирковій паренхімі. Антірефлюксние операції можуть бути успішними за умови створення довгого подслизистого каналу. Діаметр реімплантіруемого сечоводу повинен бути близьким до нормального. Отже, при реконструкції сечоводу недостатньо провести резекцію надлишкового по довжині ділянки.

Операції при мегауретером

Операція по Bischoff

Мобілізують відповідну половину сечового міхура і тазову частину сечоводу. Сечовід розтинають, зберігаючи тазову частину відділу. Розширену частину дистального відділу резецируют. З решти формують трубку і зшивають з збереженим відрізком внутрістеночних відділу сечоводу. При двосторонньої аномалії оперативне лікування мегауретера виробляють з обох сторін.

Дж. Вільямс після резекції мегалоуретер імплантує сечовід в стінку сечового міхура в косому напрямку, створюючи з стінки "манжетку".

Операція по В. Грегору

Проводять нижній параректальної розріз. Очеревинний мішок тупим шляхом отслаивают і відводять в протилежну сторону. Сечовід оголюють і виділяють внебрюшинно від отвору в сечовому міхурі. Потім виділяють задню стінку сечового міхура і розсікають її до слизової оболонки від місця впадання сечоводу у напрямку до верхівки на відстані 3 см. В рану укладають сечовід, а стінку сечового міхура зшивають над ним вузлуватими швами. Рану зашивають наглухо.

В. ПОЛІТАН, В. Лідбеттер реімплантірованний сечовід спочатку протягом 1-2 см проводять під слизовою оболонкою міхура і тільки потім виводять на поверхню його і фіксують.

Деякі автори січуть звуження отвору сечоводу і кінець його вшивають в утвореному отворі стінки сечового міхура.

Операція Н.А. Лопаткуну-А.Дж. Свідлеру

Після формування сечі точніка за методикою М. Бішов його занурюють під серозну оболонку спадного відділу товстої кишки, тобто виконують уретероентеропексію. За даними авторів, сечовід добре «вживається» в навколишні тканини, а між кишкою і мочеточником формується судинна мережа, що забезпечує додаткове кровопостачання. Недоліком цього лікування мегауретера є можливість її виконання лише з лівого боку. Справа занурення може бути тільки антіперістальтіческіе, що порушує пасаж сечі. Крім того, ця операція не дозволяє усунути розширення нижнього цистоидеи сечоводу. Істотний недолік цього методу - необхідність повної мобілізації нижнього цистоидеи, що призводить до повної аваскулярізаціі і денервації.

З огляду на ці недоліки, Н.А. Лопаткін, Л.Н. Лопаткіна (1978) розробили нову методику оперативного лікування мегауретера, яка полягає в утворенні интрамурального клапана при збереженні васкуляризації і іннервації сечоводу, його м'язового шару, а також у звуженні просвіту розширеній частині до щелевидная допомогою дуплікатури.

Операція по НА. Лопаткін-Л.М. Лопаткіна

Проводять дугоподібний розріз в паховій області. Верхній кут розрізу може доходити до реберної дуги. Мобілізують розширену частину сечоводу. Особливістю цього етапу є надзвичайно дбайливе ставлення до судинах сечоводу. Найбільш уражену ділянку, що втратив скоротливу здатність (зазвичай нижній цистоидеи), резецируют не по кордоні межцістоідного звуження, а відступивши на 1 см, тобто по нижньому цистоидеи. Утворюють дупликатуру сечоводу протягом решти розширених цистоидеи (з повним збереженням його судин) на шині безперервним швом хромованим кетгутом, починаючи від межцістоідного звуження. Шви повинні бути зближують. Особливість уретероцістоанастомоза - утворення з клаптя нижнього цистоидеи (перед його отвором) антирефлюксного валика.

Отвір нагадує улітаоподобное утворення. Таким чином, дуплікатура сечоводу звужує етопросвет, а що утворився сліпий канал виконує функцію анатомічного клапана: в момент сечовипускання або при підвищенні внутріпузирного тиску потік сечі спрямовується до сечоводу і заповнює обидва його каналу. Сліпий канал, переповнений сечею, своїми стінками стикається з наскрізним і перекриває струм сечі з міхура до балії.

Оперативне лікування мегауретера, запропоноване Н.А. Лопаткіна і Л.Н. Лопаткіна (1978), якісно відрізняється від втручань, заснованих на резекції сечоводу по ширині. Автори досягають звуження просвіту сечоводу не шляхом викроювання з нього смужки тієї чи іншої ширини, а створенням дуплікатури. Ця методика має ряд переваг. Резекція по ширині на значному протязі порушує кровопостачання аномального сечоводу. При рубцювання довгою поверхні рани сечовід перетворюється в ригидную трубку з різко порушеною скорочувальної здатністю. Формування дуплікатури чи не порушує його кровопостачання, і завдяки «подвоєння» стінки дещо посилюється перистальтическая активність сечоводу. При неоімплантаціей «подвоєна» стінка, утворюючи валик навколо штучного отвору, попереджає рефлюкс.

А.В. Люлько (1981) виконує цю операцію таким чином. Ключки-подібним розрізом внебрюшинно оголюють сечовід і мобілізують його на протязі розширеної частини. Потім, відступаючи 2 см від стінки сечового міхура, резецируют нижній цистоидеи і дистальний його кінець через отвір інвагініруют в сечовий міхур. Протягом решти розширених цистоидеи центрального відрізка сечоводу зі збереженням його брижі і судин утворюють дупликатуру шляхом накладення на шині безперервного кетгутового шва. Після цього центральний кінець за допомогою спеціально створеного затиску проводять в сечовий міхур через інвагінірованний дистальний його кінець. Обидва кінці зшивають вузлуватими кетгутовимі швами. Якщо дистальний кінець інвагінірованного сечоводу дуже вузький і провести кінець не представляється можливим, його розсікають по довжині і додатково окремими кетгутовимі швами фіксують до дупликатуре.

А.В. Люлько, Т.А. Черненко (1981) провели експериментальні дослідження. Які показали, що утворений «сосочок" не атрофується, а ущільнюється і покривається епітелієм сечового міхура. Навіть при створенні високого внутріпу-зирного тиску утворений анастомоз в більшості випадків попереджає виникнення ПМР.

Вкрай складно скласти план лікування хворих з двосторонньою нейром'язової дисплазією сечоводу в III стадії захворювання з симптомами хронічної ниркової недостатності. У таких хворих можна проводити оперативне лікування в два етапи. Спочатку накладають нефростоми. А в подальшому виконують радикальне оперативне втручання на дистальних відділах. В останні роки від такої тактики відмовилися. Спочатку проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію, антибактеріальне лікування, режим примусових частих сечовипускань.

Після деякого поліпшення стану, зниження активності симптомів пієлонефриту виробляють радикальну операцію з подальшим більш тривалим дренуванням оперованого сечоводу і сечового міхура. У таких хворих ефективна одномоментна операція з двох сторін, так як в післяопераційному періоді дуже високий ризик загострення пієлонефриту або розвитку гнійних його форм в нирці, дренируемой неоперованим мочеточником. У тих випадках, коли стан хворого не дозволяє одномоментно виконувати коригуючу операцію по обидва боки, на другій стороні накладають нефростому.

Оперативне втручання при нейром'язової дисплазії сечоводів необхідно розглядати як один етап в комплексній терапії. До і після операції хворим необхідно призначати протизапальні засоби строго під контролем антибіотикограмі. Дітям молодшого віку (до 3 років) і більш старшим з клінічними проявами хронічної ниркової недостатності в найближчому післяопераційному періоді крім інтенсивного антибактеріального лікування показана інфузійна терапія протягом 5-7 діб. Необхідні контроль і корекція електролітного складу плазми крові, нормалізація кислотно-лужного стану. Показані гемотрансфузії дробовими дозами в залежності від віку дитини з інтервалом 2-3 доби, вітамінотерапія. З метою більш швидкої санації ВМП необхідно проводити промивання дренажних трубок, введених в сечоводи і сечовий міхур, розчином диметилсульфоксиду або іншими антисептиками.

Після виписки зі стаціонару хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом уролога, а пацієнти дитячого віку - під наглядом педіатра. Кожні 10-14 діб безперервно протягом 10-12 місяців необхідно проводити антибактеріальне лікування зі зміною препаратів, бажано грунтуючись на даних бактеріологічного аналізу сечі і антибіотикограми. Доцільно поєднувати пероральне введення антибактеріальних засобів з місцевим їх застосуванням шляхом іонофорезу (іонофорез антисептиків, калію йодиду, неостигміну метилсульфат, стрихніну, індуктотермня, електростимуляція). Призначення в післяопераційному періоді гіалуронідази, піримідинових підстав, алое та інших біогенних стимуляторів сприяє поліпшенню кровопостачання оперованого сечоводу, зменшення склерозування і посилення репаративних процесів в стінці сечовивідних шляхів і в навколишніх тканинах.

Подальше ведення

Диспансерне спостереження за хворими, які перенесли оперативне лікування мегауретера, повинні здійснювати уролог і нефролог, а за пацієнтами дитячого віку - педіатр. Гарна прохідність ПМС і відсутність загострень пієлонефриту протягом 5 років дозволяють зняти дитини з обліку.

Прогноз

Післяопераційний прогноз при мегауретером багато в чому залежить від збереження функції нирки.