Лікування синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Медикаментозна терапія займає основне місце в лікуванні всіх форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї гіпоталамо-гіпофізарного генезу. При аденомах вона доповнюється або конкурує з нейрохірургічним втручанням або з променевою терапією. До 70-х років СПГА вважали невиліковним. Однак це уявлення змінилося після впровадження в медичну практику напівсинтетичного алкалоїду ріжків парлодела (бромокриптина), що володіє властивостями гипоталамического і гипофизарного агоніста дофаміну (ДА-миметики), а також здатного у деяких хворих гальмувати зростання пролактіном шляхом впливу на генетичний апарат пролактотрофов.

Послідовність застосування різних методів лікування і їх вибір в кожному конкретному випадку до теперішнього часу дискусійним.

При «ідіопатичною» формі синдрому персистуючої галактореї-аменореї показано лікування парлоделом для відновлення фертильності, нормалізації менструального циклу, усунення пов'язаних з гіперпролактинемією сексуальних, ендокринно-обмінних і емоційно-особистісних порушень. Якщо вірна концепція єдиного генезузахворювання з переходом «идиопатических» форм в Мікроаденому, застосування парлодела може мати профілактичне значення.

Парлодел застосовують по схемі, починаючи з 1,25 мг (0,5 таблетки) препарату 1-3 рази на день під час їжі з подальшим збільшенням до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 рази на день. У рефрактерних хворих допустимі і значно більші дози. Одноразова доза парлодела пригнічує секрецію пролактину в середньому на 12 год. Препарат знижує рівень пролактину до нормальної величини, зменшує лак-торею, відновлює двофазний менструальний цикл. Овуляція настає на 4-8-му тижні лікування. У тих випадках, коли безпліддя викликане тільки гіперпролактинемією, відновлення фертильності можливо в 75-90% випадків. На тлі лікування у більшості хворих зменшується маса тіла, рідше турбує головний біль; деякі відзначають зменшення сексуальних розладів, поліпшення емоційного фону, зниження акне, сіалореі, нормалізацію росту волосся. Переносимість препарату порівняно хороша, можливі побічні явища: нудота, запори, відчуття закладеності носа, запаморочення. Вони зменшуються або припиняються у міру лікування, іноді потрібно тимчасово зменшити дозу препарату. У хворих з аденомами парлодел викликає перш за все порушення секреції пролактину і зменшення розмірів пухлинних клітин, рідше - дистрофічні і дегенеративні зміни в пухлинних клітинах, аж до їх некрозу, і в кінцевому рахунку - інволюцію клітин і зменшення розмірів, а іноді - повне зникнення пухлини. Ефект від лікування залежить від ступеня диференціювання пухлини - чим вона більше диференційована, тим сильніше. Рефрактерність до препарату (т. Е. Відсутність зниження рівня пролактину навіть при збільшенні дози препарату до 25 мг / сут, 10 таблеток в день) рідкісна. У тому випадку, якщо лікування парлоделом, нормалізує рівень пролактину, не супроводжується овуляцією, використовують комбіноване лікування цим препаратом в поєднанні з гонадотропінами або кломіфеном.

Відхилення в розвитку у дітей, народжених від отримували парлодел матерів, зустрічаються не частіше, ніж в середньому в популяції. Абортивною дією препарат не має. Деякі дослідники відзначають переважання хлопчиків і щодо прискорене психічний розвиток в групі «parlodel-baby». Єдиної думки про тривалість безперервного використання парлодела у небажаючих вагітніти жінок немає. Найбільш серйозним ускладненням, пов'язаним з тривалим прийомом препарату, вважається розвиток альвеолярного фіброзу, що реально зустрічається надзвичайно рідко. Наявні також експериментальні дані про активацію проліферативних процесів в ендометрії щурів при тривалому прийомі препарату хоча і не можуть бути некритично перенесені в клінічну практику (тривалість і доза застосування парлодела в експерименті непорівнянні з клінічними умовами), все ж диктують необхідність дотримання обережності і періодичних (на 3 -4 міс, після 12-16 місяців лікування) перерв у прийомі парлодела з контролем за рівнем пролактину. При відсутності ендокринно-обмінних розладів і сексуальних порушень у небажаючих вагітніти хворих з синдромом персистуючої галактореї-аменореї, ймовірно, можна обмежитися наглядом без лікування парлоделом, оскільки існує можливість спонтанних ремісій.

Мікропролактіноми можна лікувати як медикаментозним методом, так і шляхом щадного оперативного втручання - трансфеноїдальна мікрохірургічної резекції або кріодеструкції. Деякі дослідники віддають перевагу нейрохірургічного втручання, інші, враховуючи крайню рідкість прогресуючого зростання мікроаденом в період вагітності і антипроліферативну вплив парлодела, а також не виключаючи при оперативному лікуванні можливість гіпофізарної недостатності, вважають, що бажають завагітніти жінок з мікропролактіномамі слід лікувати парлоделом до виникнення вагітності і в період вагітності при появі ознак прогресуючого зростання пухлини.

При макроаденомах з тенденцією до швидкого зростання перевагу віддають нейрохірургічного втручання. При цьому предоператівное лікування парлоделом у випадках інвазивного росту неоперабельний пухлини може зменшити інвазію і зробити пухлина операбельною. Як правило, навіть після оперативного втручання хворий з макроаденомах потрібна тривала терапія парлоделом. Висока антімітотіческой активність препарату при цих пухлинах забезпечує уповільнення зростання, зменшення клітинного обсягу і фіброз пролактіном.

При симптоматичних формах синдрому персистуючої галактореї-аменореї парлодел застосовують рідше лише при недостатній ефективності патогенетичної терапії і в комбінації з останньої (тиреоїднігормони при первинному гіпотиреозі, кломифен при синдромі Штейна-Левенталя). Показання до лікування препаратом симптоматичного синдрому персистуючої галактореї-аменореї на тлі соматичних захворювань не розроблені, проте його застосування допускається при недостатності печінки і нирок, зокрема для корекції менометрорагій.

З препаратів вітчизняного виробництва для лікування хворих з синдромом персистуючої галактореї-аменореї успішно застосовується Абергін (2-бром-альфа-бета-ергокріптіна мезілат) в середній добовій дозі 4-16 мг.

До нових препаратів для лікування гіперпролактинемічних станів відносяться довготривалі агоністи дофаміну - квінаголід і каберголін.

Квінаголід (норпролак) - не ерготсодержащій дофаминомиметик, що відноситься до класу октабензохінолінов. Селективність препарату щодо Д2-рецепторів обумовлена наявністю дофаміноміментіческого фармакофор пірролетіламіна. З іншими типами рецепторів ЦНС і судин (Д1-дофаміновими, серотоніновими і aльфаl-адренергічними) квінаголід практично не взаємодіє, завдяки чому частота і вираженість побічних ефектів при його використанні помітно нижче, ніж при лікуванні бромокриптином. Біологічна активність квінаголіда приблизно в 35 разів перевищує таку бромокриптина, він ефективний приблизно у 50% хворих, резистентних до раніше проведеної терапії. Середня терапевтична доза препарату в залежності від індивідуальної чутливості складає від 50 до 150 мкг в день і призначається одноразово, переважно у вечірній час доби.

Каберголін (достинекс) - дериват ерголіну, що характеризується високою аффинностью і селективність відносно Д2-рецепторів дофаміну. Після одноразового прийому пролактин-переважна дію зберігається протягом 21 дня, що дозволяє призначати препарат 1-2 рази на тиждень в дозі 0,25-2 мг, в середньому - 1 мг, в окремих випадках до 4,5 мг. За переносимості і ефективності каберголин значно перевершує бромокриптин, а в ряді випадків і квінаголід. Каберголін і квінаголід, як і бромокриптин, викликають регрес (аж до повного зникнення) пролактинсекретуючих аденом гіпофіза. Попередні результати, отримані при оцінці стану дітей, народжених завдяки застосуванню селективних дофаміноміметікам, показали, що ці препарати не мають тератогенну ефектом. Проте, для лікування безпліддя, обумовленого гіперпролактинемією, в зв'язку з дефіцитом відомостей про вплив довготривалих агоністів дофаміну на плід, в даний час перевагу віддають бромокриптину.

Прогноз

Диспансерне спостереження. При сучасних методах лікування прогноз для життя і збереження фертильності сприятливий. Хворі синдромом персистуючої галактореї-аменореї повинні постійно перебувати під наглядом ендокринолога; при пролактинома показано також спостереження нейрохірурга. Залежно від стану гіпофіза проводяться динамічна MP - томографія (переважно), або комп'ютерна томографія (через 1-3 роки), визначення рівня пролактину (1-2 рази на рік), 1 раз на півроку огляд окуліста і гінеколога.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Профілактика синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Оскільки етіологія і патогенез різних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї недостатньо вивчені, до останнього часу профілактика цього захворювання не розроблялася. Коли стало відомо про провідну роль гіперпролактинемії в генезі захворювання, в якості профілактичного заходу стали рекомендувати відмову від прийому препаратів, що збільшують продукцію гипофизарного пролактину у хворих з порушеннями менструального циклу. Достатня замісна або коригуюча терапія ендокринних і неендокрінних захворювань, на тлі яких може розвинутися гиперпролактинемия, також є профілактикою синдрому персистуючої галактореї-аменореї.