Лікування цукрового діабету у дітей

Основне завдання полягає в досягненні і підтримці стійкої компенсації захворювання, і це можливо тільки при використанні комплексу заходів:

• дієта;
• інсулінотерапія;
• навчання хворого і самоконтроль;
• дозовані фізичні навантаження;
• профілактика і лікування пізніх ускладнень.

Дієта при цукровому діабеті у дітей

Дієта повинна бути фізіологічної і збалансованої за білками, жирами та вуглеводами, щоб забезпечити нормальні темпи зростання і розвитку. Особливості дієти - виключення легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, мед, пшенична мука, білі крупи). Необхідні умови;

• використання продуктів, що містять достатню кількість харчових волокон (житнє борошно, пшоно, вівсяна крупа, гречка, овочі, фрукти), так як харчові волокна сприяють зниженню всмоктування глюкози і ліпопротеїдів загальної та низької щільності в кишечнику;
• фіксоване за часом і кількістю розподіл вуглеводів протягом доби в залежності від одержуваного інсуліну;
• еквівалентна заміна продуктів по вуглеводах відповідно до індивідуальних потреб (одну хлібну одиницю становлять 10 г вуглеводів. Містяться в продукті);
• зменшення частки жирів тваринного походження за рахунок збільшення поліненасичених жирів рослинного походження.

Оптимальний вміст поживних речовин в денному раціоні: 55% вуглеводів, 30% жирів, 15% білків. Режим розподілу добової калорійності включає три основних прийому їжі і три додаткових (так звані «перекушування»). Основний принцип в прагненні підтримати нормальний рівень глюкози - узгодження кількості та часу прийому углеводсодержащих продуктів (хлібних одиниць) з дозою, що вводиться інсуліну короткої дії. Добова потреба в хлібних одиницях визначається підлогою, віком, ступенем фізичної активності і харчовими звичками сім'ї і коливається від 9-10 у дітей до 3-х років до 19-21 хлібних одиниць у хлопчиків 18 років. Кількість інсуліну на кожну хлібну одиницю визначають, виходячи з індивідуальної чутливості до інсуліну, відмінностей в перетравленні різних компонентів їжі. Єдина можливість визначити цю потребу - щоденне вивчення постпрандіальної глікемії залежно від з'їденого кількості вуглеводів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Інсулінотерапія у дітей

Для пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу не існує альтернативи інсулінотерапії. Найбільш широко використовуються в даний час інсуліни - людські рекомбінантні. Широке поширення в педіатричній практиці отримали аналоги інсуліну.

У дитячому віці потреба в інсуліні нерідко вище, ніж у дорослих, що зумовлено більшою гостротою аутоімунних процесів, активним ростом дитини і високим рівнем контрінсулярних гормонів в період статевого дозрівання. Доза інсуліну змінюється залежно від віку та тривалості захворювання. У 30-50% випадків в перші місяці спостерігають часткову ремісію захворювання. Однак навіть при хорошій компенсації вуглеводного обміну в перший рік захворювання (так званий «медовий період" цукровий діабет) доцільне призначення невеликих доз інсуліну з метою збереження залишкової інсулінової секреції на більш тривалий термін. Ремісія може тривати від 3 міс до 1-2 років.

Типи інсулінів і тривалість їх дії

Препарат інсуліну

Початок дії

Пік дії, ч

Тривалість дії, год

Короткої дії

Актрапид НМ	0,5-1 ч	1-3	6-8
Хумулін Р	0,5-1 ч	1-3	6-8
Інсуман рапід	0,5	1-4	7-9

Середньої тривалості дії

Протафан НМ	1-2 ч	4-12	18-24
Кумулін П.П.	1-2 ч	4-12	17-22
Інсуманський базал	1 ч	3-4	11-20

Аналоги інсуліну короткої дії

Інсулін лізпро (Хумалог)	0-15 хв	1	3,5-4
Інсулін Аспарт (NovoRapid)	0-15 хв	1-3	3-5

Аналоги інсуліну тривалої дії

Інсулін гларгин (Лантус)	1 ч	Немає	24-29
Інсулін детемір (Левемір)	1 ч	Немає	До 24

Через 5 років від початку діабету у більшості хворих бета-клітини повністю припиняють функціонувати. Схеми інсулінотерапії передбачають використання протягом доби препаратів продовженої дії (базальний інсулін) у поєднанні з препаратами короткої дії (інсулін, що імітує посталіментарной секрецію). Співвідношення пролонгованої і короткого інсуліну підбирають індивідуально відповідно до показників рівня глюкози в плазмі крові протягом доби.

Основні режими інсулінотерапії

• 2 ін'єкції інсуліну в день: перед сніданком 2/3 добової дози і перед вечерею 2/3 добової дози - поєднання інсуліну короткої дії та інсуліну середньої тривалості дії. Причому, 1/3 дози кожної ін'єкції інсуліну повинен складати інсулін короткої дії, а 2/3 - інсулін середньої тривалості дії.
• 3 ін'єкції інсуліну протягом дня - комбінація інсуліну короткої дії та інсуліну середньої тривалості дії перед сніданком (40-50% добової дози), ін'єкція інсуліну короткої дії перед вечерею (10-15% добової дози) і ін'єкція інсуліну середньої тривалості дії перед сном ( 40% добової дози).
• Базис-болюсная інсулінотерапія - 1-2 ін'єкції інсуліну середньої тривалості дії або аналоги інсуліну тривалої дії перед сніданком і перед сном (30-40% добової дози) і ін'єкції інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі відповідно до показників цукру крові і планованої їжею.
• Введення інсуліну за допомогою системи безперервного підшкірного введення ( «інсулінової помпи»). У «помпі» використовуються інсулінові аналоги ультракороткої дії. Відповідно до заданої програми вводиться базальний інсулін з певною швидкістю через підключений підшкірно катетер. «Харчовий» інсулін вводиться безпосередньо перед прийомом їжі шляхом зміни швидкості його введення. Доза підбирається індивідуально. Катетер змінюється в середньому 1 раз в три дні.

Ускладнення інсулінотерапії - гіпоглікемія - зниження рівня глюкози в крові нижче 3 ммоль / л, що розвивається при введенні надлишкової дози інсуліну, або при зниженому надходженні глюкози в організм, а також при підвищеній витраті глюкози під час фізичних навантажень. Гіпоглікемія виникає раптово або протягом декількох хвилин. Перші симптоми гіпоглікемії обумовлені активацією симпатоадреналової системи у відповідь на зниження рівня глюкози в крові - тремор кінцівок, тахікардія, поява холодного поту, слабкість, відчуття голоду, болю в животі. Потім через зменшення вмісту глюкози в спинномозковій рідині з'являються невмотивований плач, агресивність, збудження, що змінюються сонливістю, афазія, локальні або загальні тоніко-клонічні судоми, втрата свідомості.

Якщо дитина у свідомості, необхідно напоїти його солодким чаєм або дати будь-який продукт, що містить вуглеводи. При тяжкої гіпоглікемії з втратою свідомості показана внутрішньом'язова ін'єкція глюкагону (ГлюкаГен ГіпоКіт, 1 мг). Якщо маса пацієнта менше 25 кг, доза, що вводиться ГлюкаГен становить 0,5 мг. При масі пацієнта більше 25 кг доза ГлюкаГен становить 1 мг. У разі збереження гіпоглікемії внутрішньовенно вводять розчин глюкози.

[6], [7]

Самоконтроль

Проведення самоконтролю означає не тільки визначення вмісту цукру в крові за допомогою індивідуального глюкометра, але і корекцію дози інсуліну в залежності від рівня глікемії, зміни в харчуванні, фізичних навантаженнях. Навчання принципам самоконтролю хворих та їхніх батьків проводять в школах «Діабет» за спеціально розробленими навчальними програмами.

Контроль компенсації захворювання здійснюють за допомогою визначення глікозильованого гемоглобіну - фракції гемоглобіну, рівень якої відображає сумарний вміст глюкози в крові протягом останніх 6 тижнів. Критерій хорошої компенсації цукрового діабету 1 - цифри глікозильованого гемоглобіну 7-8%. Цільове значення для дітей і підлітків - 7,6%.

Визначення кетонових тіл в сечі дуже важливо і обов'язково при супутніх захворюваннях або наявності постійної гіперглікемії.

Діабетичне лікування кетоацидозу

• Хворому з I і II стадіями діабетичного кетоацидозу до початку інфузійної терапії (а при III стадії після поліпшення стану) роблять очисну клізму.
• Регідратаційну терапію незалежно від стадії діабетичного кетоацидозу починають з внутрішньовенного введення 0,9% натрію хлориду, при глікемії нижче 14 ммоль / л вводять 5% розчин глюкози з інсуліном (на 5 г сухої речовини глюкози - 1 ОД інсуліну).
• Корекція рівня калію в крові необхідна з другої години лікування інсуліном. Початкова доза 7,5% КСl - 0.3 млДкгхч). В подальшому необхідно підтримувати рівень калію в крові в межах 4-5 ммоль / л. Введення препаратів калію припиняють при утриманні його в сироватці крові вище 6 ммоль / л.
• Обсяг інфузійних розчинів розраховують з урахуванням фізіологічної потреби, тяжкості дегідратації і патологічних втрат. Через ризик перевантаження об'ємом і виникнення набряку головного мозку рідина слід вводити обережно: 1-а година - 20 мл / кг, 2-а година - 10 мл / кг, 3-й год і далі - 5 мл / кг. Максимальна кількість рідини, що вводиться протягом перших 24 годин, не повинно перевищувати 4 л / м ² поверхні тіла.
• Малі дози короткодіючого інсуліну слід вводити внутрішньовенно у вигляді постійної інфузії. Інсулін не можна змішувати з вводяться рідинами, а потрібно вводити окремо зі швидкістю 0,1 од / (кгхч). Мета: зниження рівня глюкози але лише на 4-5 ммоль / л на годину, оскільки більш швидке зниження тягне за собою розвиток набряку головного мозку.
• Корекцію метаболічного ацидозу 4% розчином натрію гідрокарбонату проводять не раніше 4 год від початку терапії при збереженні рН крові нижче 7.1.
• Необхідність симптоматичної терапії визначається індивідуально.