Лікування артеріальної гіпертензії у дітей

Мета лікування артеріальної гіпертензії у дітей - досягнення стійкої нормалізації артеріального тиску для зниження ризику ранніх серцево-судинних захворювань і летальності. Завдання лікування включають в себе наступні:

• досягнення цільового рівня артеріального тиску, яке повинно бути менше 90-го перцентиля для даного віку, статі та зростання;
• поліпшення якості життя пацієнта;
• профілактику ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних змін;
• профілактику гіпертонічних кризів.

Розроблено загальні принципи ведення дітей і підлітків з артеріальною гіпертензією.

• При виявленні у дитини або підлітка артеріального тиску, відповідного поняттю «високе нормальний артеріальний тиск», медикаментозну терапію не проводять; рекомендують немедикаментозне лікування і спостереження.
• При виявленні у дитини або підлітка артеріального тиску, відповідного поняттю «артеріальної гіпертензії I ступеня», медикаментозну терапію призначають при неефективності немедикаментозного лікування протягом 6-12 міс.
• При виявленні у дитини або підлітка артеріальної гіпертензії II ступеня медикаментозне лікування призначають одночасно з немедикаментозної терапією.
• Якщо у підлітка 16 років і старше виявляють високу групу ризику, медикаментозну терапію призначають одночасно з немедикаментозної, незалежно від ступеня артеріальної гіпертензії.
• Перед початком медикаментозного лікування бажано проведення добового моніторування артеріального тиску: якщо при цьому виявлено, що індекс часу артеріальної гіпертензії в денний або нічний час перевищує 50%, це служить показанням до проведення медикаментозного лікування; якщо індекс часу артеріальної гіпертензії не перевищує 50%, доцільно продовжити немедикаментозну терапію.
• Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, віку, супутніх станів (ожиріння, цукровий діабет, стан вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, функціональний стан нирок та ін.).
• Лікування починають з мінімальної дози одного лікарського препарату для зменшення несприятливих побічних ефектів; якщо відзначають недостатній гіпотензивний ефект при добрій переносимості препарату, доцільно збільшити його дозу.
• При відсутності гіпотензивного ефекту або поганий переносимості лікарського засобу проводять заміну на препарат іншого класу.
• Бажано використання препаратів тривалої дії, що забезпечують контроль артеріального тиску протягом 24 год при одноразовому прийомі.
• При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах.
• Оцінку ефективності гіпотензивний засіб проводять через 8-12 тижнів після початку лікування.
• Оптимальну тривалість медикаментозної терапії визначають індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість медикаментозного лікування - 3 міс, краще лікування протягом 6-12 міс.
• При адекватно підібраною терапії після 3 міс безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату аж до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному артеріальному тиску; контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюють 1 раз в 3 міс.

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії у дитини

До теперішнього часу залишається обговорюваним питання про необхідність регулярного медикаментозного лікування при лабільному перебігу захворювання, найбільш характерного в дитячому та підлітковому віці. За висновком експертів ВООЗ, немедикаментозні методи лікування лабільною форми артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків можна рекомендувати в якості основних і навіть єдиних методів леченіяартеріальной гіпертензії у дітей та підлітків.

Немедикаментозне лікування слід починати з нормалізації режиму дня. Обов'язковими компонентами режиму дня повинні стати ранкова гімнастика, чергування розумової навантаження з фізичними вправами, прогулянки не менше 2-3 годин на день, нічний сон не менше 8-10 год. Слід обмежити перегляд телепередач і заняття на комп'ютері (до 30-40 хв в день). Рекомендують збільшити фізичну активність дитини, включити в неї заняття плаванням, катання на лижах, ковзанах, велосипеді, рухливі ігри.

Артеріальна гіпертензія I ступеня за відсутності органічних уражень або супутніх серцево-судинних захворювань не може бути перешкодою для участі в спортивних змаганнях. Необхідно кожні 2 міс вимірювати артеріальний тиск для оцінки впливу фізичних вправ на його рівень.

Обмеження в заняттях спортом і іншими видами діяльності повинні стосуватися лише невеликої кількості осіб з артеріальною гіпертензією II ступеня. При артеріальній гіпертензії II ступеня обмежують участь дітей і підлітків в спортивних змаганнях.

Лікування вегетативної дисфункції починають з фіто- і фізіотерапії.

Фітотерапія включає седативні трави (шавлія, глід, пустирник, валеріану, звіробій, багно, півонія), сухоцвіт болотну, настій листя евкомії і шлемника, сечогінні трави (брусничний лист, толокнянку, березові бруньки). Курси фітотерапії призначають протягом 1 міс кожен квартал.

Призначають фізіотерапевтичні процедури, що володіють седативну, гіпотензивну, спазмолітичну дію: гальванізація, діатермія синокаротидной зони, електрофорез по Вермелья (з 5% розчином броміду натрію, 4% сульфату магнію, 2% розчином аминофиллина, 1% розчином папаверину), електросон з частотою імпульсів 10 Гц. Можливе призначення однієї з перерахованих вище процедур або застосування двох послідовно. Використовують масаж, магнітотерапію комірцевої зони.

Водні процедури включають вуглекислі, сульфідні ванни (при симпатикотонії), солоно-хвойні ванни (при ваготонії), душ Шарко, віяловий, циркулярний душ (для нормалізації судинного тонусу).

При неефективності нормалізації режиму дня і немедикаментозних методів лікування артеріальної гіпертензії показано призначення базисної вегетотропние терапії, що включає судинні та ноотропні препарати.

Ноотропні, або ГАМК-ергічні, препарати впливають на систему у-аміномасляної кислоти мозку і ефективні як нейротропні препарати.

Гамма-аміномасляна кислота (аминалон, 1 т = 0,25 г) усуває порушення мозкового кровообігу, покращує динаміку нервових процесів у головному мозку, покращує мислення, пам'ять, надає м'яку психостимулюючу дію. Призначають по 1 таблетці 3 рази на добу.

Амінофенілмасляная кислота (фенібут, 1 т = 0,25 г) володіє траквілізірующей активністю, зменшує напруженість, тривогу, поліпшує сон. Призначають по 1 т 2-3 рази на добу.

Гопантеновая кислота (пантогам, 1 т - 0,25 г) покращує обмінні процеси, підвищує стійкість до гіпоксії, має гіпотензивну дію, зменшує моторну збудливість, активує розумову діяльність, фізичну працездатність. Призначають по 1 таблетці 3 рази на добу.

Препарати призначають курсами в якості монотерапії протягом не менше 1 міс, можливо чергування препаратів по 1 місяцю, більш ефективна комбінація з судинними засобами. Курси проводяться 2 рази на рік.

Препарати, що поліпшують церебральну гемодинаміку, усувають головний біль, запаморочення, зниження пам'яті. Призначають курсами як монотерапію протягом не менше 1 міс, можливо чергування препаратів по 1 місяцю.

Способи призначення препаратів, що поліпшують церебральну гемодинаміку

Препарат	Форма випуску	Доза	Кратність прийому на добу
Оксибрал	Сироп 60 або 120 мл Капсули ретард 30 мг	5-10 мл сиропу 1 капсула ретард	3 1
Гінкго дволопатевого листя екстракт (Білобіл)	Таблетки по 40 мг	1 таблетка	3
Vinpotsetin (kavinton)	Таблетки по 5 мг	1 таблетка	?
Циннарізін	Таблетки по 25 мг	1 таблетка	2

Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії у дитини

Показання для медикаментозної гіпотензивної терапії у підлітків залежать від ступеня артеріальної гіпертензії. Артеріальна гіпертензія II ступеня - абсолютне показання до призначення гіпотензивної терапії.

При артеріальній гіпертензії I ступеня гіпотензивну терапію призначають в наступних ситуаціях:

• є симптоми ураження органів мішеней;
• немедикаментозних терапія неефективна протягом більше 6 міс;
• виявлені симптоми високого ризику розвитку серцево-судинних захворювань (дісліпопротеідемія, інсулінорезистентність, ожиріння, спадкова схильність до артеріальної гіпертензії, гіпертонческіе кризи).

Велика, але недостатньо досліджена проблема - можливість застосування сучасних гіпотензивних препаратів, які використовуються для лікування дорослих пацієнтів з артеріальною гіпертензією, в дитячому віці. В даний час численні клінічні дослідження, проведені у дорослих з артеріальною гіпертензією, показали, що регулярний прийом гіпотензивних препаратів знижує показники смертності і ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності. В даний час відсутні результати тривалих спостережень за дітьми з підвищеним артеріальним тиском, які могли б продемонструвати, як високий артеріальний тиск в дитинстві впливає на показники смертності в дорослому житті. Для лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці використовують п'ять основних груп гіпотензивних препаратів, що застосовуються з найбільшою ефективністю у дорослих пацієнтів: діуретики, бета-адреноблокатори. Інгібітори АПФ, блокатори повільних кальцієвих каналів, антагоністи рецепторів ангіотензину II. Протягом останніх п'яти років виконано кілька клінічних досліджень, присвячених можливості застосування гіпотензивних препаратів в дитячому віці. Була показана безпеку і ефективність для зниження рівня артеріального тиску таких препаратів, як ірбесартан, еналаприл, фелодипін. Закінчено багатоцентрові випробування з безпеки та ефективності застосування у підлітків інгібіторів АПФ (фозиноприла), антагоністів рецепторів ангіотензину II (лозартану).

Бета-адреноблокатори поділяють на неселективні, що блокують бета1- і бета2-адренорецептори, наприклад пропранолол (обзидан, индерал), і селективні, що блокують тільки бета 1 -адренорецептори. Для деяких бета-блокаторів характерна власна (внутрішня) симпатикоміметичними активність, що виявляється поряд з бета-блокуючою дією слабким агоністичним дією на ті ж рецептори. Залежно від внутрішньої сімпатікотоніческой активності бета-адреноблокатори підрозділяються на дві підгрупи:

• без внутрішньої симпатикоміметичними активності, до них відносять метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен);
• з внутрішньої симпатикоміметичними активністю.

Бета-адреноблокатори мають негативним хроно-, дромо-, батмо- і інотропним властивостями, підвищують чутливість барорефлекса, знижують ОПСС, інгібують активність симпатичної нервової системи, зменшують секрецію реніну нирками, інгібують утворення ангіотензину II в судинній стінці, підсилюють секрецію передсердно натрійуретичного фактора, гальмують секрецію Т ₄, інсуліну.

Способи призначення основних бета-блокаторів

Препарати	Доза для дітей	Доза для підлітків	Початкова доза на добу	Максимальна доза на добу	Кратність прийому на добу
Атенолол	0,8-1,0 мг / кг	0,8 мг / кг	0,5-1,0 мг / кг	Від 2,0 мг / кг до 100 мг	2
Метопролол (беталок ')	-	50-100 мг	1,0-2,0 мг / кг	Від 6,0 мг / кг до 200 мг	2
Пропранолол (індиральний, застарілий)	0,5-1,0 мг / кг	0,5-1,0 мг / кг	1,0-2,0 мг / кг	Від 4,0 мг / кг до 200 мг	3
Бісопролол (Конкор)	-	0,1 мг / кг	2,5 мг	10 мг	1

Основні показання до призначення бета-блокаторів - стабільна форма артеріальної гіпертензії в поєднанні з гіперкінетичним типом гемодинаміки, тахікардією, надлишковими сімпатікотоніческого впливами.

Призначення препаратів вимагає контролю рівня глюкози, ліпідів в крові, контроль ЕКГ через кожні 4 тижні після початку лікування. Необхідна регулярна оцінка емоційного стану пацієнта і м'язового тонусу.

Основні побічні ефекти бета-блокаторів - брадикардія, АВ-блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, погіршення пам'яті, стомлюваність, бронхоспастические реакції, гіперглікемія, гіперліпідемія, м'язова слабкість, порушення потенції у юнаків.

Бета-адреноблокатори протипоказані при обструктивних захворюваннях легенів, порушеннях провідності, депресії, гіперліпідемії, цукровому діабеті. Крім того, їх застосування небажано при артеріальній гіпертензії у спортсменів і фізично активних пацієнтів, у сексуально активних юнаків.

Інгібітори АПФ блокують перетворення ангіотензину I в ангіотензин II в крові і тканинах, гальмують розпад брадикініну, стимулюють синтез вазодилатирующих простагландинів, ендотеліальних факторів, зменшують активність симпатичної нервової системи і рівень альдостерону в крові, впливають на прессорний натрийуретический гормон. Фармакодинамічні ефекти інгібіторів АПФ включають гіпотензивний ефект за рахунок дилатації артерій і вен (при цьому не впливають на ЧСС і серцевий викид), підвищення виведення натрію нирками (пов'язано з нирковою вазодилатацией), зменшення перед-і постнавантаження на серце, поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка, вплив на фактори росту, зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, гіпертрофії судинної стінки. Препарати покращують якість життя, синдром відміни для них не характерний.

Показання до призначення інгібіторів АПФ: гипокинетический тип гемодинаміки, підвищення активності реніну плазми, систоло-діастолічна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет.

Способи призначення основних інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту

Препарати	Доза для дітей	Доза для підлітків	Початкова доза	Максимальна доза на добу	Кратність прийому на добу
Каптопріл	0,05-0,1 мг / кг	37,5-75 мг	0,3-0,5 мг / кг на прийом	6 мг / кг	3
Еналаприл	0,1-0,2 мг / кг	5-40 мг	Від 0,08 мг / кг до 5 мг на добу	Від 0,6 мг / кг до 40 мг	1-2
Фозиноприл	0,05-0,1 мг / кг	5-20 мг	Від 0,1 мг / кг до 10 мг на добу	40 миль	1
Лізиноприл (диротон)	-		Від 0,07 мг / кг до 5 мг на добу	Від 0,6 мг / кг до 40 мг	1-2

Основні побічні ефекти препаратів полягають у виникненні «гіпотонії першої дози», гіперкаліємії, появі сухого кашлю, вкрай рідко можливий розвиток азотемії, набряку Квінке. Протипоказання до призначення препаратів - вагітність, гіперкаліємія, стеноз ниркових артерій.

Блокатори повільних кальцієвих каналів - велика група препаратів, досить неоднорідна за хімічною структурою та фармакологічними властивостями, надають конкурентну дію відносно потенціалзалежні кальцієвих каналів. За хімічною структурою їх поділяють на три групи: похідні фенілалкіламіну (верапаміл, Галлопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем, клешназем), похідні ді гідропірідіна (ніфедипін, амлодипін, фелодипін).

В даний час при лікуванні артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків використовують дигідро-пірідіновиє препарати. Вони відрізняються вазоселектівностью, не роблять негативного іноторопного і дромотропного дії. В основі антигіпертензивної дії блокаторів повільних кальцієвих каналів лежить їх здатність викликати вазодилатацію в результаті інактивації потенціал-залежних кальцієвих каналів судинної стінки і зниження ОПСС. Серед препаратів дегідропірідінових блокаторів повільних кальцієвих каналів високої вазоселектівностью володіють амлодипін, исрадипин \ фелодипин.

Показання до призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - низька активність реніну, необхідність поєднання гіпотензивної терапії з НПЗП, неефективність інгібіторів АПФ, наявність протипоказань до призначення бета-блокаторів. Блокатори повільних кальцієвих каналів - препарати вибору для пацієнтів з дісліпопротеідемію і порушеннями функцій нирок. Основні побічні ефекти - запаморочення, гіперемія обличчя, периферичні набряки, брадикардія, АВ-блокада (недігідропірідіновие), шлунково-кишкові розлади. Протипоказання до призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - порушення провідності.

Випускають дві форми ніфедипіну: з швидким вивільненням і уповільненим вивільненням. Ніфедипін (таблетки по 10 мг) з швидким вивільненням починає діяти дуже швидко, однак характеризується коротким періодом напіврозпаду в плазмі крові (2-7 ч), що ускладнює його використання для тривалої терапії. Доцільно застосовувати препарат для купірування кризів (разова доза 10 мг). Ніфедипін (осмоадалат - таблетки по 10 мг) з уповільненим вивільненням володіє значно більш тривалим періодом напіввиведення препарату в плазмі (від 12 до 24 год), у зв'язку з чим його використовують для терапії артеріальної гіпертензії.

Способи призначення основних блокаторів повільних кальцієвих каналів

Препарат	Початкова доза на добу	Максимальна доза на добу	Кратність призначення на добу
Амлодипін (норвак)	2,5-5 мг	5 мг	1 прийом для дітей> 6 років
Фелодипин (пленділ)	2,5 мг	10 мг	1
İsradipin	0,15-0,2 мг / кг	Від 0,8 мг / кг до 20 мг	2
Ніфедипін (османське халяль)	0,25-0,5 мг / кг	Від 3 мг / кг до 120 мг	1-2

Механізм дії антагоністів рецепторів ангіотензину II пов'язаний з блокадою ангіотензину незалежно від шляху його утворення, що забезпечує їх високу ефективність і хорошу переносимість. На відміну від прийому інгібіторів АПФ призначення цих препаратів не супроводжується таким побічним ефектом, як кашель. Препарати призначають у разі розвитку побічних ефектів при застосуванні інгібіторів АПФ. Непереносимості препаратів інших груп. Побічні дії: запаморочення, головний біль, слабкість, періодичні набряки. Протипоказання: гіперчутливість, гіперкаліємія, дегідратація, вагітність. Хворим з патологією печінки слід призначати менші дози. З обережністю застосовують при двосторонньому стенозі ниркових артерій або стенозі ниркової артерії єдиної нирки (підвищений ризик порушення функції нирок), при помірному і тяжкому порушенні функцій нирок, застійної серцевої недостатності.

Способи призначення основних антагоністів рецепторів ангіотензину II

Препарат	Початкова доза на добу	Максимальна доза на добу	Кратність прийому на добу
Ірбесартан (для дітей старше 6 років)	75-150 мг	150-300 мг (для пацієнтів старше 13 років)	1
Лозартан	Від 0,7 мг / кг до 50 мг	Від 1,4 мг / кг до 100 мг	1

Гіпотензивну дію діуретиків обумовлено зниженням ОПСС, судинної реакції на вазоактивні речовини. Як гіпотензивних засобів застосовують тіазидні і споріднені діуретики в низьких дозах, ефективні і найбільш економічно вигідні гіпотензивні препарати, які можуть бути використані як для монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами. Високі дози застосовують через можливість розвитку ускладнень і побічних ефектів. Основні побічні ефекти діуретиків - гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперліпідемія, гіперглікемія, порушення потенції у юнаків, ортостатична гіпотонія. Особливі показаннями до призначення діуретиків: метаболічний синдром (МС), ожиріння, цукровий діабет, підвищення чутливості до кухонної солі, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, систолічна артеріальна гіпертензія. Нижче вказані рекомендовані препарати.

• Гідрохлортіазид (гіпотіазид) - таблетки по 25 мг. Дітям призначають по 1-3 мг / кг на добу всередину в 2 прийоми; підліткам - по 12,5-25 мг всередину 1-2 рази на добу. Необхідно застосовувати з обережністю у зв'язку з можливістю виникнення побічних ефектів, необхідний контроль рівня калію, глюкози, ліпідів крові, контроль ЕКГ кожні 4 тижні лікування. Низькі дози препарату (6,25 мг 1 раз на добу) підвищують ефективність інших гіпотензивних препаратів без небажаних метаболічних ефектів.
• Індапамід (таблетки по 1,5 мг) з уповільненим вивільненням (арифон ретард). Дітям старшого віку і підліткам призначають по 1,5 мг всередину 1 раз на добу. Збільшення дози не проводять. Необхідний контроль рівня калію в крові, контроль ЕКГ кожні 8 тижнів лікування.
• Петльові діуретики (фуросемід) застосовують тільки при лікуванні гіпертонічних кризів і при супутньої ниркової недостатності. Новонародженим призначають по 1-4 мг / кг всередину 1-2 рази на добу або 1-2 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово 1-2 рази на добу; дітям - по 1-3 мг / кг на добу (максимально до 40 мг на добу) всередину за 1-2 прийоми або 1-2 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово 1-2 рази на добу; підліткам - по 20-40 мг всередину 1 раз на добу.

Прогноз артеріальної гіпертензії

Стійкість показників артеріального тиску дозволяє прогнозувати, наскільки значення підвищеного артеріального тиску, виявленого у дітей і підлітків, можуть бути екстрапольовані на рівень артеріального тиску у дорослих. Інформацію про стійкість рівня артеріального тиску дають тривалі (проспективні) дослідження.

При спостереженні за рівнем артеріального тиску у більше 6600 дітей протягом 6 років з інтервалом в 2 роки встановлена низька стійкість показників артеріального тиску. Коефіцієнт стійкості (кореляція між значенням артеріального тиску під час першого і наступних вимірювань) для систолічного артеріального тиску склав 0,25, для діастолічного артеріального тиску -0,18. У зв'язку з цим одноразове підвищення артеріального тиску не можна розглядати як артеріальну гіпертензію і фактор ризику ішемічної хвороби серця, необхідно спостереження в динаміці. При порівнянні рівня артеріального тиску, виміряного в 9 років і 30 років, відзначена стійкість САД тільки у чоловіків, а стійкість ДАТ була відсутня як у чоловіків, так і у жінок. У той же час при 10-річному спостереженні за дітьми з артеріальною гіпертензією коефіцієнт стійкості був значно вище: для САД він склав 0,32, для ДАТ - 0,53.

Артеріальний тиск залишається підвищеним у 33-42% підлітків, у 17-25% артеріальна гіпертензія набуває прогресуючий перебіг, тобто у кожного третього дитини з артеріальною гіпертензією в подальшому можливе формування гіпертонічної хвороби.

При спостереженні за природним плином ювенільної артеріальної гіпертензії протягом 33 років спонтанна нормалізація артеріального тиску відзначена лише в 25% випадків. Таким чином, існує дисоціація між низькою стійкістю нормальних значень артеріального тиску і більш високу стійкість підвищених значень артеріального тиску. У зв'язку з цим обов'язково тривале диспансерне спостереження за дітьми з повторюваними підйомами артеріального тиску з метою профілактики розвитку артеріальної гіпертензії та її трансформації в гіпертонічну хворобу.