Як лікується хронічний гастрит і гастродуоденіт?

Показання до госпіталізації

Лікувати хронічний гастрит у стадії загострення можна амбулаторно або в стаціонарі денного перебування. Показання до госпіталізації - виражений больовий синдром, клінічна картина шлункової кровотечі при ерозивно гастродуоденіті, психотравмирующая ситуація або соціально-несприятливі умови будинку.

Мета лікування хронічного гастриту і гастродуоденіту у дітей

Основна мета лікування - нормалізація функціонального і морфологічного стану клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки для досягнення тривалої і стійкої ремісії захворювання.

Перший етап: лікувальні заходи спрямовані на зменшення дії факторів агресії (придушення кислотно-пептичної фактора, ерадикація H. Pylori, купірування гіпермоторікі і дисфункції центральної і вегетативної нервових систем).

Другий етап: лікування орієнтоване на відновлення резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Третій етап: відновне лікування (бажано немедикаментозне) для нормалізації функціонального і морфологічного стану клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Загальні принципи лікування хронічного гастриту і гастродуоденіту

Обов'язкова складова частина лікування дітей, які страждають на хронічний гастрит і хронічний гастродуоденіт, - дотримання лікувально-охоронного режиму і дієти, вибір яких залежить від супутньої патології, стадії захворювання, характеру призначених лікарських засобів. Так, при загостренні захворювання дієта повинна бути щадить (стіл № 1 за Певзнером), а якщо дитина отримує колоїдний вісмуту Трікалі діцітрат (де-нол), то показана безмолочна дієта (стіл № 4), як і в разі патології кишечника.

Медикаментозне лікування хронічного гастриту і гастродуоденіту у дітей

Вибір лікарських засобів залежить від вираженості клінічних симптомів захворювання, залучення в патологічний процес інших органів і систем, особливо шлунково-кишкового тракту, наявності інфекції Н. Pylori, аналізу результатів попереднього лікування, функціонального стану шлунка і вегетативного статусу.

З лікарських препаратів, що використовуються в даний час для лікування хронічного гастриту і хронічного гастродуоденіту, найбільш відомі антациди, що зменшують кислотність шлункового вмісту шляхом хімічної взаємодії з соляною кислотою в порожнині шлунка. Ефективність антацидів оцінюють по кислотонейтрализующей здатності, у сучасних засобів хитається в межах 20-105 мекв / 15 мл суспензії. Добова кислотонейтралізуюча здатність антацидів залежить від виду препарату, лікарської форми і кратності прийому.

Опубліковані дані про те, що антацидні засоби не тільки зменшують кислотність шлункового вмісту, а й сприяють підвищенню захисних властивостей слизової оболонки шляхом стимуляції синтезу простагландинів і епідермального фактора росту. Перевагу віддають невсасивающімся антацидам, чинним за механізмом буферної ємності. Ці препарати повільніше нейтралізують і адсорбують соляну кислоту, зате не надають системних побічних ефектів.

Антациди безпечні, віднесені до безрецептурних лікарських засобів, але мають побічні ефекти і лікарськими взаємодіями.

Найбільшим лікувальним ефектом серед антацидів володіють алюміній-містять лікарські засоби (алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, симетикон і алюмінію фосфат), які надають швидкий симптоматичний ефект, мають зручну форму випуску (гелі, жувальні таблетки) і хороші органолептичні властивості, однак сприяють розвитку запорів, в ряді випадків порушують всмоктування ферментів, провокують гіпофосфатемію. Великим попитом користуються антациди, що містять алюмінію та магнію гідроксид, найбільш відомий алюмінію фосфат (маалокс). Даний антацид завдяки оптимальному співвідношенню алюмінію і магнію сприятливо впливає на моторну функцію кишечника.

Алюмінію гідроксид, магнію гідроксид призначають по одній дозировочной ложці 3 рази на добу протягом 2-3 тижнів, симетикон - по одній дозировочной ложці 3 рази на добу протягом 2-3 тижнів, алюмінію фосфат - всередину по 1 пакету 3 рази на добу ( для дітей до 5 років - 0,5 пакета 3 рази на добу) протягом 2-3 тижнів.

Антацидні препарати призначають через 1 год після їжі, приурочивши до припинення буферного дії їжі в період максимальної шлункової секреції, через 3 години після їжі для заповнення антацидного еквівалента, зниженого через евакуації шлункового вмісту, на ніч і відразу ж після сну до сніданку.

У різних клінічних ситуаціях необхідний індивідуальний підбір адекватного антацидного препарату з урахуванням особливостей ритму продукції соляної кислоти за даними рН-метрії.

Антисекреторні препарати займають важливе місце в лікуванні гастродуоденальної патології. До них відносять периферичні М-холінолітики, блокатори Н ₂ -рецепторів, інгібітори протонного насоса.

У педіатричній практиці частіше використовують селективні М-холінолітики, антисекреторний ефект яких невеликий, нетривалий і часто супроводжується побічними реакціями (сухістю в роті, тахікардією, запорами і ін.). Найбільш сильне антисекреторні дію надають блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну, кращі препарати II і III поколінь (ранітидин, фамотидин).

Дітям ранітидин призначають всередину по 300 мг на добу в 2 прийоми протягом 1,5-2 міс. Фамотидин дітям старше 12 років виписують для прийому всередину по 20 мг 2 рази на добу.

Лікування блокаторами Н ₂ -рецепторів гістаміну повинно бути тривалим (> 3-4 тижні) з поступовим зниженням дози препарату (протягом такого ж терміну) для виключення синдрому відміни, що характеризується різким підвищенням кіслотовиделенія і раннім рецидивом захворювання. Нові дослідження показали, що блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну підтримують рівень рН вище 4,0 не більше ніж 65% часу спостереження, до них швидко розвивається звикання, що обмежує їх ефективність.

Інгібітори протонної помпи, такі як омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол і езомепразол. Надають високоселективне гальмівну дію на кислотоутворюючої функції шлунка. Інгібітори протонної помпи діють не на рецепторний апарат парієтальної клітини, а на внутрішньоклітинний фермент Н + \ К + -АТФази, блокуючи роботу протонної помпи і продукцію соляної кислоти.

Всі інгібітори протонної помпи є неактивні пролекарства вибіркової дії. Після прийому всередину вони всмоктуються в тонкій кишці, потрапляють в кровотік і транспортуються до місця дії - парієтальної клітці слизової оболонки шлунка. Шляхом дифузії інгібітори протонної помпи накопичуються в просвіті секреторних канальців. Тут вони переходять в активну форму - сульфенамід, що зв'язується з SH-групами Н +, К + -АТФази, утворюючи ковалентний зв'язок. Молекули ферменту необоротно ингибируются, внаслідок чого секреція іонів водню можлива лише внаслідок синтезу нових молекул Н +, К + -АТФази.

Для лікування хронічного гастриту а й хронічногогастродуоденита дітям інгібітори протонної помпи призначають по 1 мг / кг маси тіла. У віці до 5 років використовують розчинні форми (МАПС-таблетки) омепразолу або езомепразолу. У більш старших дітей використовують всі лікарські форми.

В Україні найбільш широко поширені препарати омепразолу, які призначаються по 20 мг 2 рази на добу або по 40 мг у вечірні години. У клінічній практиці дітям старше 12 років виписують нові інгібітори протонної помпи, такі як рабепразол (парієт) і езомепразол.

Рабепразол швидше інших інгібіторів протонної помпи концентрується в активну (сульфаніамідную) форму, надаючи інгібуючу дію вже через 5 хвилин після прийому. Езомепразол (нексиум) - S-ізомер омепразолу.

Основне показання до призначення блокаторів Н ₂ -рецепторів гістаміну та інгібіторів протонної помпи - висока кислотообразующая функція шлунка.

Препарати місцевого захисної дії - цітопротектори, в тому числі сукральфат і препарати колоїдного вісмуту.

Сукральфат (сульфатізірованний дисахарид, скомбінована з гідроксидом алюмінію) взаємодіє з дефектом слизової оболонки, утворюючи плівку, протягом 6 ч захищає від дії кислотно-пептичного фактора. Препарат пов'язує ізолецітін, пепсин і жовчні кислоти, підвищує вміст простагландинів у стінці шлунка і збільшує вироблення шлункового слизу. Призначають сукральфат в дозі 0,5-1 г 4 рази на добу за 30 хв до їди і на ніч.

Препарати колоїдного вісмуту (де-нол) за механізмом дії близькі до сукральфату. Крім перерахованого вище, препарати колоїдного вісмуту пригнічують життєдіяльність Н. Pylori, завдяки чому ці засоби широко використовують в антихелікобактерного лікування.

Прокинетики - регулятори моторно-евакуаторної функції. При гастродуоденальної патології часто виникають спазм, гастро-та дуоденостаз, дуоденогастрального і гастроезофагеальний рефлюкс, синдром роздратованого кишечника; дані симптоми вимагають відповідної медикаментозної корекції.

Найбільш ефективні антірефлюксние лікарські засоби, що використовуються в даний час в педіатрії, - блокатори дофамінових рецепторів, до яких відносять метоклопрамид (церукал) і домперидон (мотіліум). Фармакологічна дія цих препаратів полягає в посиленні антропілоріческой моторики, що призводить до прискорення евакуації вмісту шлунка та підвищенню тонусу НСС. При призначенні метоклопраміду в дозі 0,1 мг на 1 кг маси тіла дитини 3-4 рази на добу часто виникають екстрапірамідні реакції, що обмежує застосування препарату.

Домперидон має виражену антірефлюксним ефектом, практично не викликає екстрапірамідних розладів. Мотилиум призначають в дозі від 0,25 мг / кг у вигляді суспензії або таблеток за 15-20 хв до їди і перед сном (3-4 рази на день). Препарат не можна поєднувати з антацидами, так як для його всмоктування необхідна кисле середовище.

Препарати для лікування інфекції Н. Pylori у дітей

• Вісмуту Трікалі діцітрат (де-нол) - 4 мг / кг.
• Амоксицилін (флемоксин солютаб) - 25-30 мг / кг (<1 г / добу).
• Кларитроміцин (коаліціада, фромілід) - 7,5 мг / кг (<500 мг / добу).
• Рокситроміцин (рулид ») - 5-8 мг / кг (S300 мг / добу).
• Азитроміцин (сумамед) - 10 мг / кг (S1 г / сут).
• Ніфурател (макмірор) - 15 мг / кг.
• Фуразолідон - 20 мг / кг.
• Метронідазол - 40 мг / кг.
• Омепразол (лосек, лосек-МАПС) - 0,5 мг / кг.
• Ранітидин (ранітидин) - 300 мг / добу.

[1], [2], [3]

Сучасні схеми лікування інфекції H. Pylori у дітей

Однонедельная потрійна схема лікування з вісмуту Трікалі діцітрат

Схема №1:

• вісмуту Трікалі діцітрат;
• амоксицилін (флемоксинсолубат) / рокситроміцин / кларитроміцин / азитроміцин;
• Нейлор / інженер / метричний резервуар.

Схема № 2:

• вісмуту Трікалі діцітрат;
• рокситроміцин / кларитроміцин / азитроміцин;
• амоксицилін (флемоксин солубат).

Однонедельная потрійна схема лікування з блокаторами Н + / K + -АТФази

Схема № 1:

• омепразол (heol);
• рокситроміцин / кларитроміцин / азитроміцин;
• Нейлор / інженер / метричний резервуар.

Схема № 2:

• омепразол (heol);
• рокситроміцин / кларитроміцин / азитроміцин;
• амоксицилін (флемоксин солубат).

Однонедельная квадротерапія

• вісмуту Трікалі діцітрат.
• амоксицилін (флемоксин солут) / рокситроміцин / кларитроміцин / азитроміцин.
• Nailor / Caretaker.
• омепразол

Квадротерапія рекомендують для лікування захворювання, викликаного штамами, резистентними до антибіотиків, а також при невдалому попередньому лікуванні і в тому випадку, коли визначення чутливості штаму утруднено.

Причини неефективності зрадікаціонного лікування

Немодіфіціруемих фактори:

• первинна резистентність H. Pylori;
• непереносимість використовуваних препаратів.

Модифікуються фактори:

• неадекватне лікування:
  • виняток антибіотиків;
  • недотримання тривалості прийому антибіотиків;
  • низькі дози антибіотиків;
  • неправильний вибір антибіотиків.
• використання малоефективних схем лікування;
• нераціональне призначення антибіотиків для лікування інших захворювань;
• внутрісімейна циркуляція H. Pylori.

Найбільш часті причини неефективності зрадікаціонного лікування - виражена резистентність штамів H. Pylori до використовуваних препаратів і недотримання хворими запропонованої схеми лікування через непереносимості препаратів і низькою комплайентность лікування.

Ефективність зрадікаціонного лікування хронічного гастриту і хронічного гастродуоденіту, асоційованих з інфекцією H. Pylori, багато в чому залежить від грамотного вибору схеми ерадикації, що враховує як фармакокинетическое дію препаратів, так і соціально-економічні аспекти проведеного лікування.

З огляду на екологічну нішу, яку займає H. Pylori, що проводиться антибактеріальне лікування повинно відповідати наступним вимогам:

• ефективність використовуваних препаратів щодо H. Pylori;
• застосування кислотостійких антибіотиків;
• здатність препаратів до проникнення під шар шлункового слизу;
• локальна дія препаратів (в області слизової оболонки);
• швидке виведення препаратів з організму, відсутність накопичення.

Амоксицилін 125, 250, 500 мг (флемоксин солютаб) - антибіотик, високоефективний в лікуванні хелікобактерної інфекції у дітей завдяки унікальній лікарській формі (таблетка, придатна для прийняття цілком, розжовування, розчинення в рідині з утворенням суспензії). Крім зручності та безпеки застосування, даний антибіотик утворює найбільшу площу зіткнення зі слизовою оболонкою шлунка, забезпечуючи ерадикацію.

H. Pylori не розвиває резистентності до препаратів вісмуту, практично не утворює резистентності до амоксициліну, але постійно зростає число штамів, резистентних до метронідазолу і кларитроміцину. В даний час метронідазол виключають з існуючих схем лікування хелікобактеріоза, замінюючи Ніфуратель (Макмірор) і фуразолидоном.

Хронічні запальні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, асоційовані з H. Pylori, в 85% випадків призводять до зміни якісного та кількісного складу мікрофлори товстої кишки, які поглиблюють та призначати препарат. У зв'язку з цим в комплекс лікування дітей із захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, асоційованими з інфекцією H. Pylori, доцільно з першого дня лікування включати пробіотики: біфідумбактерин форте по 10 доз 2 рази на день, біфіформ по 1 капсулі 2 рази на день або лінекс по 1 капсулі 2 рази на день за 20-30 хв до їди протягом 7-10 днів.

Тривалість лікування хронічного гастриту і хронічного гастродуоденіту залежить від ряду причин (гостроти перебігу захворювання, вираженості тих чи інших клінічних симптомів з боку шлунка і дванадцятипалої кишки, інших органів шлунково-кишкового тракту, асоціації з інфекцією H. Pylori) і в середньому становить 3-4 тижні.

Після 7-денного курсу по потрійний схемою з використанням де-Нола можлива подвійна тактика: продовження курсу де-Нола до 3-4 тижнів або заміна препарату на антацидні засоби у вікових дозуваннях на той самий строк.

Використання в антигелікобактерної терапії інгібіторів протонної помпи або блокаторів Н ₂ -рецепторів гістаміну вимагає продовження курсу лікування цими препаратами до 3-4 тижнів. Скасування інгібіторів протонної помпи може бути одномоментною, на відміну від блокаторів Н ₂ -рецепторів гістаміну синдрому рикошету не виникає. Блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну вимагають поступового скасування, що подовжує курс лікування.

[4], [5], [6]

Диспансерне спостереження

Хворі перебувають на диспансерному обліку у гастроентеролога не менше 3 років. У період ремісії необхідно:

• дотримання дієти, що щадить;
• фітотерапія - відвари звіробою, деревію, чистотілу, ромашки - протягом 2-3 тижнів (восени і навесні);
• фізіотерапія - електрофорез кальцію, брому, диадинамические струми гідротерапія, грязелікування;
• мінеральні води (Єсентуки № 4, Славяновская, Смирновська, Боржомі) повторними курсами по 2-3 тижні через 3-4 місяці;
• вітаміни (А, групи В, С) повторними курсами.

Санаторно-курортне лікування показано в періоді ремісії не раніше 3 місяців після загострення.

Один раз на рік проводять ЕГДС і контроль ерадикації HP. З диспансерного обліку хворих знімають після повної клінічної ремісії, що триває протягом 3 років.